肺栓塞护理查房

关于肺栓塞护理查房

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞征，羊水栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。概述第2页,共40页，2024年2月25日，星期天第3页,共40页，2024年2月25日，星期天

病理生理机制

病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能第4页,共40页，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降第5页,共40页，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重肺血管通透性增加第6页,共40页，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症第7页,共40页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的现状发病率高易漏诊及误诊不经治疗死亡率高：达20%-30%。明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%

。第8页,共40页，2024年2月25日，星期天

肺栓塞发生的危险因素心脏病恶性肿瘤肥胖糖尿病高龄下肢静脉曲张下肢制动手术及外伤妊娠、分娩、避孕药第9页,共40页，2024年2月25日，星期天

分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞

2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞

3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞第10页,共40页，2024年2月25日，星期天

临床表现呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咳嗽心悸气喘咯血心绞痛样疼痛下肢肿胀下肢疼痛第11页,共40页，2024年2月25日，星期天1、呼吸系统体征：呼吸急促（＞20/分）；紫绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循环系统体征：心动过速（＞100/分）；血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀,(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。

4、其它：发热,大汗临床表现--体征第12页,共40页，2024年2月25日，星期天1、血气分析

肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症实验室检查第13页,共40页，2024年2月25日，星期天实验室检查2、血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为<500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在

D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE

但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE第14页,共40页，2024年2月25日，星期天窦性心动过速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联T波倒置Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波，I导联S波加深顺钟向转位电轴右偏肺型P波不完全性或完全右束支传导阻滞物理检查－心电图第15页,共40页，2024年2月25日，星期天

诊断：CT和增强型CT

普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE

增型强CT（如螺旋CT和电子束CT）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况第16页,共40页，2024年2月25日，星期天

诊断：肺动脉造影

肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，被认为是目前诊断PE的金标准直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选择肺动脉造影第17页,共40页，2024年2月25日，星期天诊断CT肺血管造影(CTPA)：国外CTPA是诊断PE的金标准，是怀疑非大面积肺栓塞推荐的首选检查方法，要求怀疑大面积肺栓塞的患者应在1小时内进行，非大面积的患者也应24小时内完成。国内临床广泛应用在PTE的诊断上。第18页,共40页，2024年2月25日，星期天纠正低氧血症恢复和维持循环血量及组织供氧

解除栓塞和防止再发治疗原则第19页,共40页，2024年2月25日，星期天治疗(1)

一般治疗

急性肺栓塞应收入重症监护、吸氧、镇痛，并绝对卧床、保持大便通畅。低血压、休克者予抗休克治疗，出现右心衰可予小剂量强心剂，但应用降低心脏前负荷的药物应慎重，以防心室充盈压过低，加重低血压和休克。改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。第20页,共40页，2024年2月25日，星期天(2)溶栓治疗适用于大块栓塞，低血压、休克及伴右室功能不全的次大块肺栓塞者。溶栓时间窗一般为14天内。绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌症：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。第21页,共40页，2024年2月25日，星期天常用溶栓药物尿激酶用法2万u/kg溶于0.9％NS1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。

组织型纤溶酶原激活剂

rt—PA成人用50-100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小时内滴完。第22页,共40页，2024年2月25日，星期天(3)抗凝治疗溶栓结束后，2-4小时测（活化部分凝血活酶时间）APTT或PT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予规范的肝素治疗。常用抗凝药低分子肝素钠，口服华法至少三到六个月

第23页,共40页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的治疗（4）抗凝治疗的主要禁忌症：活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全、近期手术史、妊娠头3个月及产后6周、心内膜炎、动脉瘤。第24页,共40页，2024年2月25日，星期天护理一、保持氧气供需平衡

1、卧床休息，减少机体氧耗。2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2。第25页,共40页，2024年2月25日，星期天护理二、监测呼吸及重要脏器的功能状态对高度怀疑或确诊PTE的病人，需住监护病房，对病人进行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括：①呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。第26页,共40页，2024年2月25日，星期天②意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。③循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。护理第27页,共40页，2024年2月25日，星期天④心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当监测到心电图的动态改变时，有利于肺栓塞的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常，需严密监测病人的心电改变。护理第28页,共40页，2024年2月25日，星期天护理三、体位护理急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧床休息,以防止发生血栓脱落,引起危险。卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整性,并增加舒适度。若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20～30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。第29页,共40页，2024年2月25日，星期天护理四、消除再栓塞的危险因素①急性期：病人除绝对卧床外，还需避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下卧床时间为2～3周；保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。第30页,共40页，2024年2月25日，星期天护理②恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。第31页,共40页，2024年2月25日，星期天护理③观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下1Ocm处，双侧下肢周径差1cm有临床意义。第32页,共40页，2024年2月25日，星期天护理五、右心功能不全的护理：如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄人，并按肺源性心脏病进行护理。六、低排血量和低血压的护理：当病人心排血量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入量，当病人同时伴有右心功能不全时尤应注意液体出入量的调整。第33页,共40页，2024年2月25日，星期天七、用药观察及护理：按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。多巴酚丁胺：正性肌力和血管扩张作用，增加心排血量，降低心脏前、后负荷。用药期间，监测心率、心律、血压。严格控制滴速，确保药液准确输注。吗啡：镇痛作用，直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用时加强呼吸抑制的观察。护理第34页,共40页，2024年2月25日，星期天护理华法林（低分子肝素）：抗凝作用。预防注射部位皮下出血。第35页,共40页，2024年2月25日，星期天八、出血的观察（1）防止血液淤滞

①对存在发生血栓危险因素的人，指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等。②鼓励卧床病人进行床上肢体活动，不能自主活动的病人需进行被动关节活动，病