规范化胃癌根治术

关于规范化胃癌根治术胃癌根治术的现状日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总体5年生存率60%以上欧美:多数国家仍行D1术，手术不规范,5年生存率低。美国一组资料显示:标准根治术(D2)仅占5%，5年生存率26%(ACS)中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右第2页,共45页，2024年2月25日，星期天胃癌根治术的现状近年来随着新的支持D2根治术的临床证据不断出现，即使是对D2根治持否认态度的欧美地区，也有越来越多的学者接受D2根治术。

著名的前瞻性随机对照研究DUTCHtrial15年的结果表明：与D1根治相比，胃癌D2根治术与较低的局部复发率和胃癌相关的死亡率有关。第3页,共45页，2024年2月25日，星期天提高胃癌患者生存率的关键提高早期诊断率推广规范化的根治性手术探索新型的个体化的综合治疗方案第4页,共45页，2024年2月25日，星期天规范化胃癌根治术的要素合理的手术方案—基础1.病人自身条件2.肿瘤部位及TNM分期3.肿瘤的生物学特性训练有素的手术组—必备条件规范化的解剖和严格的无瘤操作—关键力争达到A级根治—考核指标第5页,共45页，2024年2月25日，星期天

A级根治的四项标准两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上，且无癌残留。无转移LN残留(D>N)，淋巴结系数小于0.2。送检LN不得少于25个（D2）。邻近脏器结构中无癌残留。无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。

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如何确定合理的手术方案术前依据体检、胃镜、

GI、CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期，制定初步的手术方案。术中依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案:I期癌行D2术II期癌行D2~D2+术

IIIa期癌行D2~D3IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术第7页,共45页，2024年2月25日，星期天第8页,共45页，2024年2月25日，星期天第9页,共45页，2024年2月25日，星期天

根治性远端胃次全切除术适应证应适当控制：L区、LM区癌上缘距贲门5~7cm以上；早期局限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者D2清扫范围：1、3、4、5、6、7、8a（肝总动脉干前、上面）、9、11p（脾动脉干后面）、12a（肝十二指肠韧带前）组LN

D2+~清扫范围：D2+8p、10、11、12b/p、13、14v（肠系膜上静脉）组LN第10页,共45页，2024年2月25日，星期天手术操作要点第11页,共45页，2024年2月25日，星期天Kocher切口第12页,共45页，2024年2月25日，星期天剥除横结肠系膜前叶和胰包膜第13页,共45页，2024年2月25日，星期天显露“共同干”—切断胃网膜右静脉第14页,共45页，2024年2月25日，星期天清扫肠系膜上血管根部第15页,共45页，2024年2月25日，星期天根部切断胃网膜右动脉第16页,共45页，2024年2月25日，星期天切断脾胃韧带—显露脾门第17页,共45页，2024年2月25日，星期天肝十二指肠韧带“骨骼化”（1）

根部切断胃右动脉第18页,共45页，2024年2月25日，星期天肝十二指肠韧带“骨骼化”（2）第19页,共45页，2024年2月25日，星期天

根部切断胃右静脉第20页,共45页，2024年2月25日，星期天腹腔动脉分支“骨骼化”

清扫第7,8,9,11p组LN第21页,共45页，2024年2月25日，星期天根部切断胃左动脉第22页,共45页，2024年2月25日，星期天清扫胃小弯淋巴结第23页,共45页，2024年2月25日，星期天切除病胃—检查标本第24页,共45页，2024年2月25日，星期天热蒸馏水浸泡

胃十二指肠吻合重建消化道第25页,共45页，2024年2月25日，星期天根治性全胃切除术适应证应适当放宽：U区、M区、UM区及LM区进展期癌，全胃癌，弥漫浸润性癌，多中心癌，残胃癌，A区癌伴贲门区LN转移者。LN清扫范围D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a组D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20组第26页,共45页，2024年2月25日，星期天第27页,共45页，2024年2月25日，星期天第28页,共45页，2024年2月25日，星期天第29页,共45页，2024年2月25日，星期天第30页,共45页，2024年2月25日，星期天第31页,共45页，2024年2月25日，星期天第32页,共45页，2024年2月25日，星期天

手术的关键和注意事项必须有良好的麻醉和满意的显露严格遵守无瘤原则强调整块切除的原则重视解剖学基础，强调血管“骨骼化”根部切断主要血管，以彻底清除LN第33页,共45页，2024年2月25日，星期天

术中无瘤原则保护切口尽量减少术中探查避免直接触摸挤压肿瘤纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面及时调换手套和手术器械第34页,共45页，2024年2月25日，星期天

如何避免切缘癌残留选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切端距T边缘>3cm,进展期癌I、II型>4cm,III、IV>6cm。L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应>3cm。表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。切除病胃后应即检查标本测量切缘距离，必要时应作快速切片检查，并扩大切除范围。第35页,共45页，2024年2月25日，星期天

联合脾胰体尾切除的适应证癌肿直接浸润胰体尾或脾门部10组LN转移U区T3肿瘤肿瘤呈浸润性生长并接近脾门者第36页,共45页，2024年2月25日，星期天胃癌的手术方式1.根治性/姑息性近端胃大部切除术2.根治性/姑息性远端胃大部切除术3.根治性全胃切除术4.胃空肠吻合术5.胃/空肠造瘘术6.大部分胃/全胃切除联合脏器切除7.剖腹探查术第37页,共45页，2024年2月25日，星期天远端胃大部切除术吻合方式BillrothI式吻合第38页,共45页，2024年2月25日，星期天BillrothII吻合+Braun吻合第39页,共45页，2024年2月25日，星期天全胃切除术吻合方式第40页,共45页，2024年2月25日，星期天胃大部切除术吻合方式选择胃大部分切除术后，常用的消化道重建方式包括残胃十二指肠BillrothI式吻合、BillrothII吻合和残胃空肠Roux-en-Y吻合三种。

BillrothI式吻合操作相对简单。手术时间短，术后并发症发生率少，符合正常人体解剖结构，能有效刺激十二指肠黏膜促进胆囊收缩素、促胰酶素的分泌有助于食物的消化。第41页,共45页，2024年2月25日，星期天

BillrothII吻合将十二指肠旷置，改变正常解剖生理，术后并发返流性胃炎、残胃癌及术后胃瘫综合征较多，多有文献报道，我们通过加做Braun吻合，使部分胆汁可经此吻合口直接进入空肠输出襻，减少流入残胃的碱性液，而且对胆汁、十二指肠液、胰液有分流作用，降低碱性返流性胃炎的发生，减轻对残胃的刺激，从而有效的减少吻合口水肿、残胃癌及胃瘫的发生率。而作一个Braun吻合仅仅需要10min时间，因此值得广泛采用。第42页,共45页，2024年2月25日，星期天2007-2012年间我院腹外一科施行的892例d2胃癌根治术对比BillrothI（n=304）BillrothII(n=588)P值年龄（岁）55.5(32-73)56.8(38-80)P>0.05性别P>0.05男208414女96174既往手术史2143P>0.05

表1.1入院时临床病理资料(n=892)第43页,共45页，2024年2月25日，星期天BillrothI式吻合与BillrothII手术