重症颅脑外伤病例讨论

关于重症颅脑外伤病例讨论急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重症之一，其病情复杂，病死率及致残率高，治疗难度大，特别是对颅内高压危象的患者，必须分秒必争，挽救患者生命，否则会丧失抢救时机。第2页,共57页，2024年2月25日，星期天颅内压颅腔内容物对颅腔壁产生的压力正常人颅内压平卧位时约为10mmHg颅内高压﹥15mmHg﹥20mmHg降颅压治疗﹥30mmHg预后不良，升至50-90mmHg则救治极难第3页,共57页，2024年2月25日，星期天颅内压的生理调节脑脊液（10%）脑血流量（5-10%）:

脑灌注压（MAP-ICP）/血管阻力影响因素：血压、PaO2、PaCO2、代谢需求量等脑组织（80-85%）：脑容积与颅容积之间仅有8-10%的空隙第4页,共57页，2024年2月25日，星期天病史患者男，47岁，因“脑出血、颅内血肿、脑疝”拟行颅内血肿清除，去骨瓣减压术。患者于发病当日9AM被发现晕倒于室内，呼之不应，送至我院急诊，既往病史不详。就诊时血压170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、脑疝”，予甘露醇降颅压处理。11:30AM请麻醉科会诊，欲急诊手术。第5页,共57页，2024年2月25日，星期天术前查体神志不清，呼之不应，刺激不能睁眼，肢体伸展性活动，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，双瞳孔直接间接对光反射（-），双巴氏征（+）。BP140/100mmHg，HR89次/分，心脏听诊律不齐，触诊脉搏短绌，心电示波提示持续房颤。自主呼吸约25次/分钟，听诊双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，吸氧下SPO2100%。第6页,共57页，2024年2月25日，星期天术前实验室及影像学检查血常规：Hb10.1g/dL，余大致正常。生化：血肌酐427μmol/L，血尿素氮19mmol/L，血糖26mmol/L，血钾2.7mmol/L。血气分析：PH7.19，乳酸2.3mmol/L，K+2.7mmol/L,,Na+130mmol/L。颅脑CT：右额颞部、枕、顶叶、基底节、放射冠等部位血肿。第7页,共57页，2024年2月25日，星期天术前会诊意见及处理建议术前急行完善凝血功能，床旁胸片检查，并行麻醉前准备。请内科急会诊。内科急会诊后予静脉补钾，普通胰岛素3u/h持续静脉泵入，5%碳酸氢钠静脉点滴纠正酸中毒。第8页,共57页，2024年2月25日，星期天A：术前评估及准备A1：术前如何评估患者？一般评估：神志、呼吸、循环、脑功能状态，有无合并其他部位的复合伤。患者发病的原因及神经功能评估？高血糖的原因及对预后的影响？心脏功能评估？肾功能不全的原因？分期？该患者低血钾及低血钠的原因？急诊手术的风险？第9页,共57页，2024年2月25日，星期天A：术前评估及准备A2：如果病情允许，术前还需何种检查？A3：术前应作何准备？A4：本例患者手术时机的选择？第10页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉及手术过程12：40AM入室，BP140-150/90-100mmHg，心电示波提示房颤，HR109次/分，其他体征同术前。入室后面罩吸氧、开放第二条静脉，于足背动脉行有创动脉测压，动脉波形可见部分脉搏波形脱漏，脉率80-90次/分。第11页,共57页，2024年2月25日，星期天诱导前动脉血气PH7.14PO2224mmHg，PCO247mmHgNa+132mmol/L，K+3.0mmol/LGlu21.8mmol/LBE-12.5mmol/L，HCO3-16mmol/L,Lac2.5mmol/LHct27%，Hb9.7g/dL第12页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉及手术过程快速诱导（按饱胃处理）：长托宁0.5mg，芬太尼100μg，爱可松50mg，丙泊酚30mg+20mg（密切观察血压下缓慢推注）PEEP模式轻度过度通气，维持ETCO230-35mmHg。术中丙泊酚2-4mg/kg/h，七氟烷0.4-1.5VOL%维持。普通胰岛素4u/h持续泵入，15%氯化钾10ml入500ml生理盐水持续静点，术中自体血回收。第13页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉及手术过程开颅前BP120-140/70-80mmHg，HR80-90次/分，脉率60-70次/分。切开硬膜后，血压控制在100-120/60-70mmHg。手术1小时血气：ph7.23，PCO235mmHgNa+133mmol/L,K+3.8mmol/L,Glu19.8mmol/L，BE-11.8mmol/L，Lac2.5mmol/LHct20%，Hb7.2g/dL。持续泵入RI、输注悬浮红细胞。第14页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉及手术过程手术时间共约3个小时，术中出血约700-800ml（包括术中清除的血块）。术中共输注晶体1000ml，万汶1000ml，悬浮红细胞4u，自体血回输220ml，尿量400ml。术毕BP100-110/60-65mmHg，HR70-90次/分，房颤，脉率50-70次/分，SPO2100%。准备带管返ICU。第15页,共57页，2024年2月25日，星期天B：术中麻醉管理B1：应何如进行血流动力学监测？B2：麻醉药物应如何选择？B3：如何进行气道管理？B4：术中如何维持良好的脑血流灌注和氧供？第16页,共57页，2024年2月25日，星期天术中麻醉管理B5：术中血糖控制的目标？速度？方法？B6：该患者如何纠正酸碱失衡？B7：重症颅脑损伤的患者术中液体治疗的原则是什么？B8：是否应给予皮质类固醇？第17页,共57页，2024年2月25日，星期天术毕ICU告之30分钟后方可接受病人，故于手术室内等待，麻醉机控制呼吸，追加爱可松10mg。期间血压有所下降，BP90-100/50-60mmHg，心电示波可见心跳不能下传次数增多，停博时间较术中延长。第18页,共57页，2024年2月25日，星期天术毕突发事件拟提升血压以提高脑灌注压，准备给药时患者脉率突然下降至0-20次/分，血压迅速下降到测不出，即行胸外心脏按压，予肾上腺素0.5mg静推，无效，再予肾上腺素1mg静推，5%碳酸氢钠125ml静点。约2分钟后心电监测从直线转为室颤，行200J胸外除颤1次，患者恢复自主心率20-30次/分，再予肾上腺素1mg静推，继续心脏按压。HR逐渐上升至80-100次/分，律不齐，血压逐渐上升至220/120mmhg左右。5分钟后血压逐渐下降至130-150/60-70mmhg。生命体征稳定后带管送返ICU。第19页,共57页，2024年2月25日，星期天复苏后血气ph7.18PO2450mmHg，PCO244mmHgNa+139mmol/L，K+3.1mmol/LGlu15.7mmol/LBE-11.3mmol/L，HCO3-16.4mmol/L，Lac4.9mmol/LHct24%，Hb8.6g/dL第20页,共57页，2024年2月25日，星期天术后转归术后患者一直深昏迷，控制呼吸。心电监测及多导心电图提示阵发房颤、室内传导阻滞、室早、T波倒置、左室肥大；II度房室传导阻滞。术后48小时患者死亡。第21页,共57页，2024年2月25日，星期天C：术后管理C1：该患者术中出现何种心律失常？心跳骤停可能是什么原因？应如何处理？第22页,共57页，2024年2月25日，星期天第23页,共57页，2024年2月25日，星期天患者发病的原因高血压脑血管畸形脑动脉瘤、脑肿瘤血液病应用溶栓抗凝药后淀粉样血管变其他第24页,共57页，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分级（GCS）GCS是头部创伤以后国际应用最广泛的一种评估方法，用于评估伤后神经功能状况和脑功能失调严重程度。最高分15分，轻型颅脑损伤（GCS13-15），中型颅脑损伤（GCS9-12），重型颅脑损伤(GCS3-8），其中重型又分为6-8分重型，3-5分为特重型。重型和特重型颅脑损伤死亡率高，麻醉风险大，术中可发生急死。第25页,共57页，2024年2月25日，星期天GCS（Glasgow昏迷评分法）

第26页,共57页，2024年2月25日，星期天神经功能评估的其他方法瞳孔的检查：双侧瞳孔固定扩大可能提示预后不良；单侧瞳孔扩大是血肿扩大的表现。头颅CT、MRI（金标准）第27页,共57页，2024年2月25日，星期天该患者神经功能评估格拉斯哥（GCS）评分4分双瞳孔不等大直接间接对光反射（-）CT提示：颅内出血、脑疝双巴氏征（+）患者为特重度颅脑损伤第28页,共57页，2024年2月25日，星期天高血糖的原因应激性高血糖？原有糖尿病？糖尿病酮症酸中毒？糖尿病高渗昏迷？第29页,共57页，2024年2月25日，星期天高血糖对颅脑损伤患者的影响与颅脑损伤的程度呈正相关，早期出现的高血糖是反映头部损伤的严重程度和提示预后的一项有意义的指标。升高的血糖为无氧代谢提供了底物，使乳酸生成增加，细胞内酸中毒，加重缺血后脑损伤。高血糖可产生渗透性利尿、高渗性脱水，加重钾的转移和排出，增加糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的可能性，加重脑水肿。第30页,共57页，2024年2月25日，星期天心脏功能的评估体力劳动者，发病前能正常工作既往病史不详，可能有高血压、糖尿病心电监测：房颤缺乏其他客观依据估计患者发病前心功能分级Ⅰ-II级第31页,共57页，2024年2月25日，星期天肾功能不全的原因糖尿病（40%）√高血压（27%）√慢性肾小球肾炎（13%）囊性肾病（3.5%）间质性肾炎（4%）其他（12%）第32页,共57页，2024年2月25日，星期天肾功能损害分期病史不详（高血压、糖尿病？）血肌酐427μmol/L，血尿素氮19mmol/L，酸中毒肾功能不全失代偿期（氮质血症期）第33页,共57页，2024年2月25日，星期天该患者低血钾的原因发病前有无口服利尿剂（抗高血压治疗）？高颅压导致呕吐利尿剂和脱水剂的使用导致多尿引起钾丢失高糖引起无氧代谢增加，细胞内酸中毒，细胞外钾内流颅脑损伤后大量儿茶酚胺释放,产生Ɓ2肾上腺素能物质,刺激Na+-K+ATP酶,使血钾转入细胞内引起低血钾，该作用是引起低血钾的主要原因第34页,共57页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤患者其他电解质的变化抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）、脑性盐耗综合征（CSWS）是发生低钠血症的可能因素。创伤性头部损伤以后镁离子稳态将发生变化，低镁血症会引起心律失常、癫痫发作及神经激惹症。第35页,共57页，2024年2月25日，星期天抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH)

颅脑损伤

ADH分泌增多

水重吸收

尿量

水潴留

血液稀释性低钠血钠

130mmol/L可以出现意识模糊、抽搐、或昏迷，重者可以瘫痪、惊厥或死亡诊断：低血钠（

130mmol/L)高尿钠(

80mmol/L)低血渗(

270mOsm/kg.H2O)高容量高尿渗第36页,共57页，2024年2月25日，星期天脑性盐耗综合症(CSMS)ANP异常增高尿钠排出出现血浆ANP值与钠平衡呈负相关临床表现与SIADH相似，区别在于后者低血钠伴血容量增加,多出现在珠网膜下腔出血的病人临床特征：低钠血症、容积收缩和高尿钠浓度（>50mmol/L）三联症第37页,共57页，2024年2月25日，星期天急诊手术的风险急性特重型颅脑损伤内环境紊乱心律失常肾功能不全ASAⅣE第38页,共57页，2024年2月25日，星期天如果病情允许术前还需何种检查尿常规，尿酮体眼底检查糖化血红蛋白超声心动图颅内压测定第39页,共57页，2024年2月25日，星期天术前应作何准备尽快完善必要的检查术前降颅压处理（甘露醇、钻孔减压）纠正电解质及酸碱失衡向科领导及院总值班报危重病例第40页,共57页，2024年2月25日，星期天术中血流动力学监测血流动力学监测的目的是要使手术不同阶段的心血管变化在适宜的范围内开颅手术前应当做直接动脉血压监测，监测连续动脉血压变化，指导血管活性药的使用，并随时抽取动脉血做血气分析放置中心静脉导管或肺动脉导管有利于指导补液第41页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉药物的选择巴比妥类：曾经被认为脑保护最佳用药，由于苏醒延迟已不再作为首选依托咪酯：对血流动力学影响小，持续应用要注意对皮质功能的影响异丙酚：注意由于外周阻力降低导致血压降低，脑灌注压降低的作用苯二氮卓类：具有催眠、镇静、抗焦虑、遗忘和抗惊厥作用，目前被认为是理想的辅助用药第42页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉药物的选择除氯胺酮外，大多数的静脉麻醉药物都有显著的降低颅内压和脑氧耗，只要维持血流动力学稳定，都可以合理选用所有的吸入麻醉药均有脑血管扩张作用，使用应谨慎（﹤1.5MAC），当ICP失控或手术野紧张时宜停用或减小吸入麻醉药肌松药避免选择有组胺释放的药物，琥珀酰胆碱在高血钾的患者禁用选用对肾功能影响小的药物。第43页,共57页，2024年2月25日，星期天术中气道管理影响颅脑损伤患者插管的因素饱胃颈椎情况不明出血、气道受损、颅底骨折容量状况不明不合作低氧血症颅内压升高第44页,共57页，2024年2月25日，星期天术中气道管理宜气管插管，保持呼吸道通畅受伤史与进食史不详，肾功能不全和糖尿病患者可能存在胃瘫，应按饱胃病人处理，防止反流和误吸无困难气道的患者可采用快速诱导，环状软骨加压，合并颈椎骨折及颅底骨折的患者必要时行气管切开术中避免缺氧及二氧化碳蓄积，防止麻醉过浅、肌松不足引起呛咳，导致颅压升高第45页,共57页，2024年2月25日，星期天术中气道管理轻度过度通气PaCO2:30-35mmHg，适当的过度通气可以降低颅内压，但长时间高过度通气会使脑血管收缩，受损脑组织的血流量降低导致脑缺血。目前BTF指南不建议进行预防性高度过度通气，尤其PaCO2＜25mmHg,只在出现急性神经功能恶化或颅内高压危象而对其他治疗措施无效时可以短期内行过度通气来降低颅内压。第46页,共57页，2024年2月25日，星期天如何维持良好的脑血流灌注和氧供维持足够的循环血量，开颅前既要脱水降低颅内压，又要补充因大量利尿或失血导致的低血容量开颅前麻醉的目的是维持足够的CPP，维持适当的高血压，防止ICP增高，或降低已增高的ICP，避免脑疝的形成或加重开颅后，使颅内容物松弛以利于外科手术的进行第47页,共57页，2024年2月25日，星期天颅内成分及其容量调节（压力-容量关系）脑组织（水肿、肿瘤、血肿）手术切除、利尿剂脑脊液引流血液动脉血减少脑血流量静脉血增加脑静脉引流第48页,共57页，2024年2月25日，星期天影响脑血流的因素Pa02、PaCO2脑代谢率清醒、疼痛、痉挛、温度、麻醉药血压/自主调节状血管活性药麻醉药、升压药、变性肌力药、血管舒张药血液粘度第49页,共57页，2024年2月25日，星期天如何维持良好的脑血流灌注和氧供CPP=MAP-ICP，60-70mmHgBTF：CPP成人50-70mmHg,小儿＞40mmHg保持气道通畅及充足的供氧降低脑氧耗（药物、低温）放松输血指征，适当提高Hct第50页,共57页，2024年2月25日，星期天术中血糖控制的目标、速度、方法目前多数相关文献来自于ICU数据。目标：7.8-10mmol/L(美国内分泌学会2009年对危重住院患者高血糖治疗指南）。推荐方法：小剂量胰岛素法，0.05-0.1U/Kg/h，血糖＞33.3mmol/L可静注10U后再持续泵入，血糖降至13.9mmol/L时输入5%GS+胰岛素（2-