腹外疝的治疗进展课件

腹外疝的治疗进展

一.解剖学进展1、腹股沟区的解剖学进展

(1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。

(2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。

(3)精索或圆韧带和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。

(4)腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。

(5)耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。

(6)联合肌腱仅存在5%的正常人群中。2、耻骨肌孔〔MPO〕:耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环〔精索或圆韧带穿过〕和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。耻骨肌孔的位置及构成如右图：3、髂耻束及其疝修补中的价值：髂耻束为一结缔组织纤维束，垂直直径0.5-1cm，内侧附着于耻骨上支，外侧终止于髂耻弓并覆盖髂腰肌，其间有股管、股血管和股神经穿过髂耻管，构成了股鞘的上界并对其起加强作用，而且对下方股管口内的组织起支撑作用，髂耻束是腹横肌的一局部。髂耻束位于腹股沟韧带的深面，与腹股沟韧带关系密切但可分开，它可是一个坚强的带，也可含很少的纤维，但其强度足以承受疝修补时的缝线拉力。二.无张力疝修补材料的进展植入人体的理想生物材料的八点要求：①在组织液中不引起物理变化，②无化学活性，③不存在炎症和异物反响，④无致癌性，⑤不产生过敏或致高敏，⑥能耐受机械扭曲，⑦能被随意剪裁，⑧可消毒。曾作为疝修补材料被应用的有：金属材料细银丝、钽纱网、不锈钢丝、钴铬合金等非金属材料福蒂森网(经拉伸和皂化的醋酯长丝)、聚乙烯纱布、尼龙、硅胶、矽状网、铁氟龙、碳纤维、聚四氟乙烯等生物材料鼠、牛、鹿、鲸等动物的肌腱病人自身的筋膜、皮肤等

常用的有3种、后两种较能经受住考验并被广泛应用：聚酯补片(又称涤纶补片，PolyesterMesh,Dacron,Mersilene)，聚丙烯补片〔polypropyleneMesh,Marlex,PP〕膨化聚四氟乙烯补片〔ExpandedPolytetrafluoroethy-lenepatch,e-PTFE〕。可吸收补片有二种1.聚羟基乙酸Polyglycolicacid2.聚乳酸羟基乙酸Poliglatin910

用于战伤，感染伤口，肝，脾，肾破裂修补等．目前国内上市的补片10家公司二十余种美国巴德公司(单丝聚丙烯)美国强生公司(双丝聚丙烯)德国贝朗公司(单丝聚丙烯)美国外科公司(多丝聚丙烯)美国艾瑞公司(单丝聚丙烯)美国戈尔公司(e-PTFE)国产补片(善释)(单丝聚丙烯)通用公司〔法国编帜和非编织聚丙烯〕意大利赫美公司(单丝聚丙烯)法国软组织补片巴德网塞SmallCircle8cmx8cm(Code0010103)LargeCircle12cmx12cm(Code0010104)SmallOval8cmx12cm(Code0010101)LargeOval14cmx18cm(Code0010102)MediumOval11cmx14cm(Code0010105)巴德Kugel巴德Modified-Kugel巴德C-KugelBardConposix巴德防精索粘连补片强生PHS3DP贝朗自主成型补片美外疝塞戈尔E-TPFE软组织补片戈尔可替代腹膜的防粘连补片Atrium3-D的补片国产善释补片巴德单丝聚丙烯强生双丝聚丙烯贝朗单丝聚丙烯美外多丝聚丙烯戈尔膨化聚四氟乙烯爱瑞公司的单丝聚丙烯通用编织及非编织聚丙烯三.腹股沟疝的分型Gilbert分级〔1988〕1型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊；4型：腹股沟直疝，缺损大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；5型：腹股沟直疝，缺损小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整．RutkowandRobbins6型：马鞍疝〔同时合并直疝和斜疝〕7型：股疝Negus分类法１型：斜疝，小的２型：斜疝，内环口大，疝囊不进入阴囊，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；３型：A.直疝

B.斜疝

C.股疝４型：复发疝

A.直疝

B.斜疝

C.股疝

D.A.B和C复合疝Stoppa加上全身恶化因素国内疝学组分型〔2003〕Ⅰ型：疝环缺损小于1.5cm〔约一指尖〕，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5-3.0cm〔约两指尖〕，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；Ⅲ型：疝环缺损超过3.0cm〔大于两指〕，疝环周围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；Ⅳ型：复发疝。四.无张力疝修补的类型和评价腹腔镜疝修补常用的有三种：

1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP)

2.腹腔内铺网修补法(IPOM)

3.完全腹膜外修补法(EXTRA)内置弹力记忆环的腹膜前修补法〔Kugel〕该方法是将补片桥接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间，加强腹股沟后壁，精索经补片打孔穿出自补片前方经过，补片应缝合固定，内下侧缝至耻骨结节处，应超过并覆盖耻骨结节，内上缘缝至联合腱、腹直肌鞘外缘或腹外斜肌腱反面，外侧与腹股沟韧带和髂耻束缝合。网塞充填修补法(meshplug)

1994年Shulman和Lichtenstein基于局部腹股沟疝疝环较小，后壁完好的特点，采用聚丙烯网片卷成塞子修补缺损，塞子边缘与四周用不吸收缝线固定2-5针。他们主张网塞充填法适用于以下类型的疝修补：①直径小于3.5cm的复发性腹股沟直疝和斜疝；②初发或复发的股疝。

疝环充填式无缝合修补法(Gilbert,meshplug&patch)

疝环充填式该种补片早期报告可用于各型腹股沟疝、股疝和脐疝根据疝环的大小剪去内层花瓣或使用多个疝塞目前大多数学者主张根据腹壁疝的不同类型选择不同的补片和无张力疝修补方式该类补片目前国内有6种：美国巴德公司的疝塞美国外科公司的疝塞德国贝朗公司的自主成型补片〔小号〕意大利赫美公司的疝塞美国艾瑞公司的3维补片国产疝塞〔善释〕PHS产品有两种：强生的PHS

贝朗自主成型大补片该种补片的适应症各型腹股沟直疝疝环较大的腹股沟斜疝〔3厘米＋)马鞍疝股疝脐疝切口疝的无