营养支持的现状与未来课件

外科营养支持的

现状与未来中山大学附属第一医院胃肠胰外科1.外科病人营养不良与营养支持概况

2.肠外营养支持现状

3.肠内营养支持现状

4.营养支持的未来各种原因引起的应激反响高分解代谢状态，消耗大量能量和自身蛋白质机体对蛋白质的需要增加消化道结构、功能受损，无法摄入足够能量和各种营养素营养不良发生原因营养支持营养不良判断参考标准体重低于标准15%以上血浆白蛋白≤35g/L;≤21g/L严重营养不良血清转铁蛋白≤2.0g/L负氮平衡≥5gBMI(kg/m2)≤17外科患者营养不良主要是蛋白质-热卡营养不良〔PCM〕国外外科住院病人

±50%国内普外住院病人

40~47%外科患者营养不良发生率30-50%住院患者存在营养不良**J.Oncology1995营养不良(%)科别作者杂志年份44GeneralSurgBlackburnJAMA197627GeneralSurgMcWhirterBMJ199444-61SurgSungurtekinAmCollNutr200434GISurgFettesClinNutr200240-80％癌症患者存在营养不良*

20-30%breast,sarcoma50%colon,prostate,leukemia85%stomach,pancreas,esophagus,H&N*J.Oncology1995癌症患者营养不良发生率营养不良的后果营养不良是独立危险因素Pichardetal.AmJClinNutr2004Correiraetal.ClinNutr2003

并发症发生率

死亡率

住院时间

医疗费用

负能量平衡累积

10000kcal死亡率明显增高外科危重患者不少最终死因是营养衰竭而不是原发病本身肿瘤患者

恶液质80%30~50%最终死于营养衰竭营养支持方法肠内营养〔EN〕〔Enteralnutrition〕肠外营养〔PN〕〔Parenteralnutrition〕PN+EN营养支持途径选择胃肠道功能?否是肠外营养〔PN〕膳食摄入>90%需要量否是管饲喂养(EN)膳食摄入EN、PN各有其优缺点两者应为互补EN

orPN优先选择EN优先选择周围静脉营养EN缺乏时，用PN加强营养需要量高、期望短期内改善营养状况→PN营养支持时间较长，设法应用ENENorPN临床应用情况

肠内营养肠外营养西欧2.5：1美国10：1日本1:1.5中国1：10-20一般营养不良

效果满意

危重、应激病人

常规营养治疗效果不甚满意营养治疗效果营养补充营养支持代谢支持、代谢调理营养药理学免疫营养生态免疫营养营养支持进展营养治疗疾病特异性营养支持〔disease-specific〕组织器官特异性营养支持〔tissueorgan-specific〕病人特异性营养支持〔patient-specific〕某些特定营养物质肠外营养葡萄糖↓葡萄糖+水解蛋白↓葡萄糖+结晶L-氨基酸↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳〔LCT/MCT〕+特殊营养素肠外营养的历史脂肪乳的问世，促进了由葡萄糖单能源向双能源系统供能的转变双能源减少了TPN的并发症，成为目前肠外营养的主要供能模式能量密度较高提供必需脂肪酸〔LCT〕脂溶性维生素的载体等渗:10%、20%、30%特殊的节氮效应：代谢更有效CO2产生少，减轻肺负荷减少高渗糖的应用、减少高血糖、高渗透压等并发症防止输液量过多应用脂肪乳剂的优点应激时脂肪代谢特点脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪应激时，脂肪乳剂是较理想的能源物质MCTLCT分解作用分解廓清快分解廓清慢代谢作用再酯化极少极少依赖肉毒碱容易再酯化依赖肉毒碱转运入线粒体氧化释能节氮效应高酮原性有助于改善氮平衡节氮效应不如MCT/LCT肝功能肝脏耐受性较好长期使用可致脂肪肝和肝功能异常免疫功能维持正常的免疫功能过量（亚油酸）可能影响免疫功能肺功能不影响肺血流动力学及气体交换可能影响肺功能中/长链脂肪乳剂〔MCT/LCT〕MCT：LCT=1：1〔物理混合〕国产：侨光中长链脂肪乳〔卡路〕进口：Lipofundin〔力保脂宁〕力能MCTMCT/LCT的临床意义糖耐量↓，血浆和组织肉毒碱浓度↓对脂肪的耐受性↓新型脂肪乳剂一、结构型中、长链脂肪乳〔Structolipid〕水解、氧化率高、去除快。RCT提示，Structolipid的累计氮平衡优于物理混合的中、长链脂肪乳。Bellanone,etal.JPEN,1999,23:123-127新型脂肪乳剂二、富含-3的脂肪乳剂含深海鱼油，富含-3PUFA，尤其是含有二十碳五烯酸〔EPA〕和二十二碳六烯酸〔DHA〕阻断炎症反响的作用，减少TNF、IL-1等细胞因子的产生调节机体免疫功能促进蛋白合成抗肿瘤作用Furukawa,etal.AnnSurg,1999,229:255-261新型脂肪乳剂三、减少脂质过氧化的脂肪乳

常用脂肪乳中PUFA的含量过高(约60%)容易引起脂质过氧化橄榄油80%,大豆油20%的脂肪乳中PUFA占20%

添加VitE肠外营养中某些共识静脉高营养的说法已过时总能量供给要合理营养物质的搭配要恰当合理的能量供给是双能源系统“Allinone〞有明显的优点能量供给TimBowling,NutrSupportforAdultsandChildrenP18,2004,Bapen低热卡√能量供给希望体重增加：

+>200kcal.希望体重下降：

->200KcalBMI>30(kg/m2):-25%KcalTimBowling,NutrSupportforAdultsandChildrenP18-20,2004,Bapen非蛋白热卡〔NPC〕营养物质供给TimBowling,NutrSupportforAdultsandChildrenP18,2004,Bapen提供能量

（Kcal/g）必需量（g）蛋白质40.8-1.0碳水化合物3.754-5脂肪91.0-1.5蛋白质供给代谢状态氮

g/kg/d蛋白质

g/kg/d正常（无应激）0.13-0.160.8-1.0术后(无并发症)0.16-0.191.0-1.2术后+感染并发症0.19-0.221.2-1.4严重感染/多器官损害/烧伤0.22-0.321.4-2.0TimBowling,NutrSupportforAdultsandChildrenP21,2004,Bapen热卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%疾病特殊配方疾病类型高低肾功能不全EAAproteinK肝功能不全BCAAAAA肺功能不全FatCHO(RQ)胃肠功能不全Gln免疫功能低下Arg,Gln,Ω-3FA,Nucleicacids糖尿病FatCHOARDSΩ-3FA,antioxidantsIBDIBD-semielemental,GH肿瘤protein,EPA,LeucineRobert,26thESPENSept11-14,2004,LisbonPN优点Martindale(USA),26thESPEN11-14Sept.2004容易执行,Ordered=delivered适应于消化道功能不全能够维持体重和脂肪能够补充维生素和矿物质起效快PN缺点Martindale(USA),26thESPEN11-14Sept.2004内脏萎缩(GALT,Mucosa):肠道缺乏刺激、缺乏Gln代谢并发症(hyperglycemia,stressresponse)免疫抑制？不平衡(AA,lipids)血栓性静脉炎感染性并发症

费用高饥饿和长期肠外营养肠黏膜萎缩肠道细菌过长黏膜局部免疫功能肠道细菌易位〔Bacterialtranslocation〕OnebyOneTwoinOneThreeinOneAllinOne营养物质供给应尽量防止单瓶输注〔尤其是脂肪乳〕输注白蛋白不作为营养支持目的，只有正规的PN或EN才能促进伤口愈合脂肪乳剂维生素三升静脉营养袋氨基酸葡萄糖高渗糖、胰岛素磷酸盐等电解质微量元素电解质适用于大多数病情稳定的病人操作方便污染时机 代谢性并发症 营养素到达最正确利用 护理工作量 TNA的优点FrenchconsensusconferenceBozzettiF,etal.JPEN，2000，24:7-14

接受TPN的患者中，仅其中20%起到救命作用说明不恰当应用TPN情况相当严重

Heyland，JAMA，1998，280：2021Meta-analysis葡萄糖供给占总能量50%～70%占NPC50%～85%以4～6mg/kg/min或4～5g/kg/day供给高代谢器官衰竭者，≯4mg/kg/min加胰岛素利于控制血糖和改善氮平衡神经内分泌系统糖利用率、糖耐量

糖异生

胰岛素抵抗高血糖应激时糖代谢氮源〔氨基酸〕特殊氨基酸更好改善氮平衡促进肌肉蛋白合成防止TPN相关的肠粘膜萎缩改善免疫功能不平衡型氨基酸创伤、感染等应激：BCAA23%45%肿瘤：缺乏甲硫氨酸富含精氨酸肾病：必需氨基酸为主肝病：

BCAA、Arg、Gln小儿：必需氨基酸

40%肠道血管由于食物的刺激，分泌胆汁由于食物的刺激，分泌胰岛素、蛋白酶等。PN由于不通过肠、会引起高血糖、肝内淤胆等副作用肝脏胰腺PN并发症插管并发症入路感染菌血症败血症肠粘膜萎缩细菌移位免疫屏障功能障碍血肿气胸血气胸气栓血管损伤肝细胞性肝功能损坏胆汁阻塞性肝损害血管控制困难胆石症并发症肠内营养肠道功能的再认识消化、吸收、蠕动免疫调节分泌激素屏障功能：机械、化学、生物、免疫EN优点A．生理学方面：经肝代谢B．免疫学方面：预防肠道细菌易位C.生物化学方面：补充Gln、纤维素D.代谢方面：减轻分解代谢E.平安性：严重、感染性并发症少F.费用较PN低：1/5〔国外〕--1/2〔国内〕EN日渐得到重视Ifthegutworks，useit！只要胃肠道有功能使用它！只要某段肠道有功能，就设法利用它!“待肠道功能局部恢复或有局部肠道可以被利用之后，应想方设法开始EN，缺乏局部由PN补充，最后过渡到TEN或自由进食〞能量/蛋白质摄取缺乏病人能否口服口服经胃管饲是否需要通过胃以下消化道经肠管饲空肠造瘘管鼻十二指肠管鼻空肠管胃肠道是否还有功能再评估TPN*PEG管或胃造瘘管鼻胃管EN途径选择是是是否否否长长短短CDABE空肠穿刺造瘘脂肪蛋白质矿物质碳水化合物维生素微量元素营养基质膳食纤维EN制剂考察项目类型：要素、非要素、组件、特殊膳蛋白质类型脂肪类型、比例碳水化合物类型、比例、有无乳糖谷氨酰胺（Gln）必需：非必需氨基酸支链氨基酸比例微量元素纤维素蛋白质转运机制在吸收之前必需再消化要素配方：游离氨基酸氨基酸载体短肽配方：2肽和3肽4肽以上短肽载体氨基酸肠腔粘膜门静脉循序渐进，浓度、速度、温度、投给量最好采用输液泵持续输注患者床头可抬高30o或更高选择适当营养制剂营养液要新鲜配制暂未输注的营养液可置4℃冰箱保存EN注意问题〔1〕EN注意问题〔2〕应严格无菌操作配制营养液采用适宜的制剂输注前后冲管添加药物要先溶解或研碎腹泻、腹痛、腹胀时加用药物及时纠正低蛋白血症EN不能满足营养需求时，PN

补充选用细软的喂养管胃内喂养应定时检查有无胃潴留空肠置管应过吻合口15cm以上经鼻饲管喂养应注意口腔护理出现严重并发症时应停止输注EN注意问题〔3〕喂养泵可以精确控制输注速度和输注量防止快速灌注引起胃肠道并发症更容易提供足量营养液管道不容易堵塞管饲营养参考方案日期速度(ml/h)能量(kcal/d)总量(ml/d)POD120300~500300~500POD230~40500~1000500~1000POD3501000~12001000~1200POD4501200~18001200~1800可行性空肠置管距Treitz韧带10~15cm过吻合口至少15~20cm不良事件27%(14/52)腹痛5例腹胀5例导管堵塞2例病人自