肝硬化共识会议课件

TIPS治疗肝硬化门静脉高压症共识意见

甘肃省人民医院血管外科

李安强

共识与指南唐承薇。中华消化杂志，2021,34〔1〕3-6参与讨论专家：陈东风，陈卫昌，段丽平，董家鸿，郭晓钟，胡兵，霍继荣，姜泊，孔德润，李岩，李波，林琳，罗和生，罗薛峰，聂玉强，沈薇，孙军辉，孙明军，唐承薇，田德安，王蔚虹，王兴鹏，王拥军，魏波，韦红，吴浩，肖天利，许乐，徐龙，薛挥，杨晋辉，杨云生，袁伟建，张春清，邹多武，诸葛宇征，朱继业，朱萱共识与指南一、TIPS适应证㈠急性食管胃静脉曲张破裂出血(EVGB)：6周内病死率约20%。1.早期TIPS：即在大量出血后72h内，将TIPS作为抢救的一线方案。Child-pughC级(≤13分)可从早期TIPS中获益更多优势：成功率≥95%，较药物及内镜更能有效控制致命大出血及减少再出血，减少重症监护及住院时间，显著提高生存率。2.补救性TIPS：是药物联合内镜治疗失败的二线方案。BoschJ,AbraldesJG,GroszmanR.Currentmanagementofportalhypertension.JHepatol.2003,38(spple)s54-68Garcia-Pagan,J.C.,etal.,EarlyuseofTIPSinpatientswithcirrhosisandvaricealbleeding.nengljmed,2021.362(25):p.2370-9.共识与指南㈡食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB)二级预防急性食管胃静脉曲张出血停止后，患者发生再出血和死亡的风险很大。对于未经治疗的患者，1-2年内平均再出血率为60％，死亡率可达33％。

内镜/药物治疗为二级预防首选方案，TIPS为二线方案。需要注意：上述前瞻性RCT中相当一局部TIPS治疗使用的是裸支架，且支架直径扩张至12mm，而不是目前国内外广泛采用的8-10mm聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架。Luca,A.,etal.,TIPSforpreventionofrecurrentbleedinginpatientswithcirrhosis:meta-analysisofrandomizedclinicaltrials.Radiology,1999.212(2):p.411-21.Burroughs,A.K.andM.Vangeli,Transjugularintrahepaticportosystemicshuntversusendoscopictherapy:randomizedtrialsforsecondaryprophylaxisofvaricealbleeding:anupdatedmeta-analysis.ScandJGastroenterol,2002.37(3):p.249-52.共识与指南㈢顽固性腹水(Refractoryascites)平均生存期6个月肝硬化合并顽固性腹水，TIPS应作为一线治疗方案。TIPS不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要是改善尿纳排泄和肾脏功能。TIPS改善肝硬化合并顽固性腹水生存率优于腹腔穿刺放液(LVP)。Rossle,M.andA.L.Gerbes,TIPSforthetreatmentofrefractoryascites,hepatorenalsyndromeandhepatichydrothorax:acriticalupdate.Gut,2021.59(7):p.988-1000.Salerno,F.,etal.,RandomizedcontrolledstudyofTIPSversusparacentesisplusalbuminincirrhosiswithsevereascites.Hepatology,2004.40(3):p.629-35.Salerno,F.,etal.,Transjugularintrahepaticportosystemicshuntforrefractoryascites:ameta-analysisofindividualpatientdata.Gastroenterology,2007.133(3):p.825-34.共识与指南㈣顽固性肝性胸水(Refractoryhepatichydrothorax)

胸腔穿刺放胸水及利尿限盐等内科治疗是肝性胸水的主要治疗方法，然而当患者进展为顽固性肝性胸水时上述手段往往无效并可能造成严重并发症。TIPS可缓解顽固性肝性胸水并减少需要行胸腔穿刺的次数。顽固性肝性胸水的有效治疗手段有限，

TIPS仍被视为是难治性肝性胸水的重要治疗手段。

Gordon,F.D.,etal.,Thesuccessfultreatmentofsymptomatic,refractoryhepatichydrothoraxwithtransjugularintrahepaticportosystemicshunt.Hepatology,1997.25(6):p.1366-1369.

Siegerstetter,V.,etal.,Treatmentofrefractoryhepatichydrothoraxwithtransjugularintrahepaticportosystemicshunt:long-termresultsin40patients.Europeanjournalofgastroenterology&hepatology,2001.13(5):p.529-534.Spencer,E.B.,D.T.Cohen,andM.D.Darcy,Safetyandefficacyoftransjugularintrahepaticportosystemicshuntcreationforthetreatmentofhepatichydrothorax.Journalofvascularandinterventionalradiology,2002.13(4):p.385-390.共识与指南共识与指南二、TIPS禁忌证㈠TIPS绝对禁忌症未被证实的肝硬化门脉高压症㈡TIPS相对禁忌症1〕广泛的原发性肝脏肿瘤；2〕胆道梗阻；3〕多囊性肝病；4〕门静脉海绵样变；5〕严重凝血障碍〔INR>5〕；6〕Child-Pugh评分＞13分；7〕中度肺动脉高压；8〕严重的右心功能衰竭。共识与指南三、TIPS标准化操作流程…………..㈠CO2楔入法肝静脉造影确认肝静脉位置后，交换球囊导管，充盈球囊以肝静脉血流后经导管注入40-60mlCO2，即可清晰显示门静脉。操作时防止球囊导管插入肝静脉过深，以致肝包膜破裂或肝包膜下血肿形成。经验丰富的医师也可以普通导管楔入肝实质行CO2造影。共识与指南共识与指南共识与指南共识与指南五、TIPS并发症的防治和管理TIPS的并发症包括操作相关、分流相关的并发症㈠操作相关的并发症肝包膜穿刺伤最为常见，误穿肝动脉、肝内胆管及胆囊等偶有发生，大多并发症多可通过对症处理逐渐缓解，死于TIPS操作相关并发症的几率非常小〔0.6%-4.3%〕。BoyerTD,IIaskalZJ.AmericanAssociationforthestudyofliverdiseases.Therole