医院病历质控AI系统技术需求

医院病历质控AI系统技术需求序号要求1总体要求1.1系统总体建设要求1.1.1（1）满足《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》中病案首页数据质量填写规范的要求。（2）满足病案管理质量控制指标（2021年版）要求。（3）满足病历质量监测指标检查表（2021版）要求。（4）满足运行病历医疗核心制度检查评分标准（2021版）要求。（5）满足住院病历质量检查评分表（2021版）要求。（6）满足病案首页检查评分标准（2021版）。（7）满足电子病历5级评审要求。（8）满足互联互通五乙评审要求。（9）满足信息网络安全等保三级要求。1.2系统建设目标1.2.1（一）完善医院信息化建设，满足国家级测评要求（二）减轻医生工作负担，整体提升医疗服务能力（三）建立权威医学知识库，提升医生专业知识水平1.2.2建设范围1.2.3余姚市人民医院病历质控AI系统1.2.4项目监理服务1.3设计要求1.3.1系统采用主流开发语言及架构进行设计与开发：符合国产化或开源版的要求。1.3.2系统采用符合技术标准的服务器及数据库产品：符合国产化或开源版的要求。1.3.4系统可进行权限设置，根据设置不同级别用户可浏览到不同级别的信息内容。1.3.4平台提供标准Webservice或视图接口实现与其他业务系统数据转换与对接。1.3.5平台统一的数据处理规则，规范基础业务数据对象。1.3.6规范性：系统满足各级院内相关信息的要求。系统设计过程中，数据结构和数据编码的设置符合严格的技术规范。制定了数据编码规范，保证数据编码的唯一性和可扩展性，为信息化的长期发展奠定良好的数据基础与数据规范。1.3.7系统设计坚持“人性化操作”的设计理念，充分兼顾临床，护理，医技、实验室人员的不同需求，采用灵活的互动式的功能设计和界面设计，既体现了现有的业务流程又方便使用人员的操作，实现了功能性和易用性的统一，帮助提升诊疗整体水平。1.3.8技术先进性：系统涉及了现代管理科学、系统论、信息论、计算机技术、网络通信技术、医院管理学等多学科的领域。通过采用其它技术，实现院内信息共享。1.3.9易扩充性及构架灵活性：系统应采取开放式设计、构架方法，模块化的设计有利于用户在需求增加或变更时能方便地对系统功能进行增减、合并、分割等，快速实现升级，原有的投入得到保护，从而在整体上得到良好的投入产出效益，充分保护医院的前期投资。而且开放的系统结构可以和已有的信息资源集成。2系统建设清单2.1病案首页病历质控2.1.1病案首页完整性质检：系统支持对病案首页82项数据/条件必填项的完整性审核；病案首页数据合理性质控：包含全部首页数据中规定值域范围、取值代码的质量控制。2.1.2病案首页合规性质检：系统支持对病案首页患者基本信息、住院天数、入院次数、费用信息、抢救信息、主刀医生等项目的合规性检测。2.1.3病案首页一致性质检：系统支持病案首页数据与病历中入院记录、出院记录、手术记录的一致性质量控制。2.1.4主诊断和其他诊断选择质控：对病案首页主诊断与其它诊断的选择进行质量控制。诊断和手术选择合理性质控：对病案首页的诊断与手术选择的合理性进行质量控制。2.1.5病案首页编码质控1、诊断编码质控：对病案首页的主诊选择错误、诊断漏编、合并编码、编码冲突、以及编码位置错误等编码问题进行质控。2、手术编码质控：系统应涵盖另编码遗漏、另编码疑似遗漏、手术省略编码多编、手术编码冲突以及合并编码等不同手术编码问题进行质控3、编码规则管理：支持按规则原文、规则章节、专业类型、提醒类型、规则状态、提醒级别进行规则的查询。支持对规则的生效状态进行开启/关闭。支持不同规则级别的配置。4、编码统计分析：支持按照出院月份（起止）、病历归档状态、专业类型、章节自动统计每条质控规则的质控总数、不通过数、不通过率、修正问题数、修正率。2.1.6病案首页诊断合规性质检：系统支持病案首页诊断的合规性质量控制。包含：病理诊断与肿瘤诊断的合规性质检；诊断与患者性别特征的合规性质检；诊断与手术合理性选择的合规性质检；诊断编码的合规性质检；诊断与检验检查报告的合规性质检。2.1.7病案首页质控及时性质检：系统支持病案首页质控日期及时性质检。2.1.8病案首页质控流程管理：支持医生与病案室质控联动：1、系统支持病案室端根据病历AI审核结果，对病案首页得分、总病案首页问题数量、病案首页问题分布等维度进行结果展示，并支持病案室端二次人工审核。2、当病案室在发现首页质量问题时，可线上驳回并填写驳回原因等信息反馈给医生，被打回的病历在医生端有通过/驳回标识，并显示人工修改意见。医生修改后再反馈给病案室再次进行审核，审核通过后，进行归档处理。2.2运行中病历质控系统2.2.1医生端实时提醒：2.2.1.1系统支持在医生端实时、智能提示质控问题，医生可根据提示内容和建议修改方案进行病历的修改；2.2.1.2系统支持将病历问题按照不同类别和等级进行标识；2.2.1.3系统支持驳回提醒功能，医生可以查看病历被驳回的提醒和相关批注内容。医生可以对驳回病历进行修正后再提交或结合病历情况进行线上申诉，申诉结果反馈给质检科；2.2.1.4系统支持卡控功能，当病历总得分不符合卡控分数时，实时提醒医生，不允许提交病历，并可查看扣分项及扣分原因。2.2.2自评分功能：系统支持根据病历评分表规则，对病案首页和总体病历文书进行自动打分。并在返回质控结果界面查看具体得分和质检的详细情况。2.2.3待处理病历提醒：系统支医生所负责患者待处理病历的实时提醒。2.2.4入院记录完整质检：系统支持入院记录姓名、性别、年龄、单位、家庭地址、联系方式、联系人、入院时间、联系人电话号码、职业、户口地址、出生日期、过敏史、既往史、婚育史年龄、婚育史子女数量、女性月经史、家族史父母情况、家族史兄弟姐妹情况、体格检查、辅助检查内容的完整性质检。2.2.5入院记录一致性质检：系统可检查当前文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性，2.2.6入院记录合规性质检：系统支持入院记录患者基本信息、入院记录时间、修正（补充）诊断不规范或病程记录中相应依据记录的合规性质检。系统支持入院记录主诉合规性质检。系统支持入院记录查体合规性质检。2.2.7入院记录相似性质检：系统支持入院记录相似性质检，入院记录的病历特点与入院记录的现病史相似，即命中该质控规则。2.2.8首次病程及时性质检：系统支持首次病程记录及时性质检。2.2.9首次病程完整性质检：系统支持首程诊疗计划内容完整性质检。2.2.10首次病程合规性质检：系统支持首次病程记录、及记录时间的合规性质检。2.2.11首次病程记录相似性质检：系统支持首次病程记录相似性质检，首次病程记录的“病例特点”（病史、诊断依据、诊疗计划、诊疗目标、鉴别诊断）与同科室近30天的其他病历中入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录相似，即命中该质控规则。2.2.12日常病程及时性质检：系统支持入院、手术、转科、危重、查房、会诊等日常病程记录填写的及时性质检。2.2.13日常病程完整性质检：系统支持谈话记录、阶段小结、交班记录、抗菌药物使用记录、危急值处理病程记录、会诊信息、查房记录、检查(CT、MRI、病历)报告病程等记录的完整性质检2.2.14日常病程合规性质检：系统支持日常病程记录合规性质检。包括日常病程记录的关键性指标合规性质检、抗菌药物使用的合规性质检。2.2.15日常病程记录相似性质检：系统支持本次病程记录的“主诉”与“查体”与该病人之前的相似，或与10天内该科室其他住院病人的相似情况进行质检；系统支持查房记录的主诉，查体以及诊断是否与其它病历相似情况进行质检。2.2.16手术记录及时性质检：系统支持手术记录填写、术后主刀医生病程记录填写的及时性质检2.2.17手术记录完整性质检：系统支持手术信息记录的完整性质检，包含：术前查房、术前讨论记录、麻醉、手术过程、手术生命体征等病程记录。2.2.18手术记录一致性质检：系统支持术前主刀医师查房，手术记录的主刀医师，术后首程的主刀医师，术后主刀查房一致性质检。2.2.19手术记录合规性质检：系统支持手术记录填写人、支持手术记录日期、术后首次病程记录填写人合规性质检。2.2.20知情同意书及时质检：系统支持术前谈话记录、告知书授权书及时性质检2.2.21知情同意书完整性质检：系统支持输血、手术、远程会诊、入住ICU\选择或放弃抢救措施、病危(重)告知书、胃（肠）镜检查等治疗知情同意书内容的完整性质检。2.2.22知情同意书一致性质检：系统支持知情同意书中患者基本信息、主刀医生与手术记录中内容的一致性质检2.2.23知情同意书合规性质检：系统支持术前术后手术名称改变的合规性质检2.2.24会诊记录及时性质检：系统支持普通会诊及时性质检2.2.25会诊记录完整性质检：系统支持会诊信息的完整性质检2.2.26日间病历及时性质检：系统支持日间病历入出院记录、日间病历入院/术前评估记录单、出院评估记录单的时及时性质检2.2.27日间病历完整性质检：系统支持日间病历患者基本信息、入出院记录、入院/术前评估及讨论记录单、主诉、出院医嘱内容、诊疗经过、手术及术后首程记录、知情同意书的完整性性质检2.2.28日间病历合规性质检：系统支持日间病历入院病种、病历签名、入（出）院时间的合规性质检2.2.29单项卡控功能：系统支持针在维护界面中对单项质检点卡控设置，设置成功后，医生在提交病历时如该单项质检不符合质检标准，则不允许提交当前病历，修正病历且符合质检规则后，方可通过。2.2.30内涵质控：系统支持对各类医疗文书内容进行后结构化处理，并通过术语映射、模型训练、大数据分析，对全病历进行内涵质控，包括但不限于：病历文书记录的完整性、上下文的描述一致性、诊疗措施的记录合理性、不同文书雷同性等，并应主动提醒医生内涵质控缺陷。2.3终末病历质控2.3.1病历查阅功能：查看运行病历和提交病历（未到病案室），并可根据时间、科室、患者等维度进行搜索2.3.2重点患者病历关注：支持在病人查阅界面进行重点病人的筛查，支持自定义的重点病人的检索条件。2.3.3病历质检结果查阅功能：可预览运行、提交病历内容和系统质检出的病历问题、首页得分和病历总体得分。对有问题的病历节点进行自动标注，方便工作人员定位问题病历位置。2.3.4根据病历书写规范自动评分：系统根据本院的评分表规则，对病案首页和总体病历文书进行打分。并在返回质控结果界面查看具体得分和质检的详细情况2.3.5质控自动评分结果人工干预：系统支持对自动质控结果进行人工干预修改，并且在修改质控条目后实时更新该病历的缺陷总览以及病历得分和病历等级等2.3.6病历审核功能：系统支持病历审核功能，病案室质控人员可在页面内，进行“通过”，“驳回”操作，并可填写“驳回批注”。驳回信息可以通过钉钉发送到相关医生。2.3.7病历的申诉审核功能：系统支持病历的申诉审核功能，病案室质控人员在次页面中，对医师申诉病历进行审核，进行通过，不通过操作2.3.8病历驳回批注下载功能：系统支持病历驳回批注下载功能，可以按月维度进行批注下载，来进行工作的汇报及问题的分析。2.3.9三级质控管理：系统支持三级质控管理：科室质控组、质控科、病案室，针对不同权限配置，事后质检功能实现对本科室及全院进行质检。2.3.10单项否决提醒：系统支持对病历以及文书的单项否决进行判断，若病历或文书存在单项否决缺陷，系统应主动提醒质控缺陷。2.3.11形式质控：系统支持对全病历文书记录的及时性、完整性、一致性、合理性进行智能判断，并主动提醒形式质控缺陷。2.3.12内涵质控：系统支持对各类医疗文书内容进行后结构化处理，并通过术语映射、模型训练、大数据分析，对全病历进行内涵质控，包括但不限于：病历文书记录的完整性、上下文的描述一致性、诊疗措施的记录合理性、不同文书雷同性等，并主动提醒形式质控缺陷，在医生修正缺陷内容后，质控提示实时消失。2.4住院病历内涵质控2.4.1文书记录缺陷:系统可检查各病历文书的记录内容是否存在缺陷。2.4.2上下文一致性:单一文书一致性：系统可检查当前文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性。

跨文书一致性：系统可检查全病历文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性性。2.4.3诊疗过程合理性:系统可结合患者全病历文书以及医嘱、检验检查结果等，判断医生的诊疗行为的记录是否符合患者病情特点。2.4.4客观逻辑一致性:系统可检查全病历中记录的内容是否符合客观逻辑一致性，

患者基本信息（姓名、性别、出生年月、特殊人员）与入院记录中症状描述的一致性；

患者基本信息（姓名、性别、出生年月、特殊人员）与入院记录中体格检查/专科检查描述的一致性；

患者基本信息（姓名、性别、出生年月、特殊人员）与入院记录中初步诊断/修正诊断/补充诊断记录的一致性等；2.4.5相似性提醒:系统可检查全病历文书记录，对文书进行相似性判断，当相似度超过一定比例后主动提示质控缺陷；2.5质控配置2.5.1规则查询:质控规则应满足《病历书写基本规范》、《医疗质量安全核心制度》、病历质控相关要求，支持按不同条件检索和查看规则条目；2.5.2规则配置:系统应支持根据医院实际质控情况，自定义调整规则的启用/关闭、提醒类型、提醒级别等，以满足医院个性化管理需求；2.5.3自定义规则:系统支持院方自行定义质控点，并可以进行配置质控点的管理。2.5.4评分表配置:满足病案管理质量控制指标（2021年版）要求。满足病历质量监测指标检查表（2021版）要求。满足运行病历医疗核心制度检查评分标准（2021版）要求。满足住院病历质量检查评分表（2021版）要求。满足病案首页检查评分标准（2021版）。并支持医院新增病历质控评分标准。2.5.5ICD10诊断查询:ICD10诊断库查询，提供诊断库检查功能。2.6病历质量分析平台2.6.1病历统计图表功能：系统支持根据日、周、月、季度、年度等不用时间维度，统计医院病历评级情况，及病历问题数量情况，以图表形式展现数据。2.6.2病历按时间维度分析功能：系统支持当查询的是月、季度、年度维度数据时候，能按照趋势图的方式展示重要数。查询结果默认展示科室数据，点击科室后显示该科室下的医生组数据，点击医生组展示医生组下医生的数据。2.6.3绩效考核功能：系统支持绩效考核功能，可提供质检人员病历申请情况的统计信息便于对质控人员进行绩效考核。2.6.4病历统计报表下载功能：系统支持病历统计报表下载功能，可按月下载病历统计报表，以供医院一键下载历史月份的病历统计分析情况。2.6.5抗菌药物使用专项检查表：根据相应的质检结果生成单独的抗菌药物使用专项检查表评分结果；在专项检查表页面，支持显示病程记录及质检点。支持质控人员人工修改自动评分结果及填写扣分理由；支持病历驳回功能及历史驳回记录查看功能。2.6.6出院患者统计：系统可按月/年份/自定义时间段统计出院患者总人数、死亡人数、已审核病历数等，可点击统计结果下钻查看患者明细及病历详情，并支持按权限进行全院/科室/医疗组/个人等不同层面的统计结果展示。2.6.7病历等级统计：系统可按月/年份/自定义时间段统计任意时间段内的甲/乙/丙级病历的比例，通过饼状图进行展示，并支持按权限进行全院/科室/医疗组/个人等不同层面的数据展示。2.6.8临床医生质控详情：系统可统计全院各临床医生的病历质控情况并排名，可查看某医生在任意时间段内的出院患者数量、死亡患者数量、病历书写平均分、病历拼接文书数控、被驳回的病历数量等，支持按姓名条件检索查看院内医生。2.6.9运行病历缺陷统计：系统可统计目前在院患者的病历书写缺陷条目，并提示对应的病历数量，可通过点击病历数量展示触发该规则的病历的基本信息及病历原文。2.6.10病案管理质量控制指标：系统可自动统计病案管理质量控制指标，包括人力资源配置指标、重大检查结果符合率、病历书写时效性指标、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标等共二十七项统计指标，并支持按自定义时间段及科室查看不同层面的统计结果。2.6.11病历质控问题明细:系统可查看全院各科室在任意时间段的质控缺陷明细，并可查看该质控缺陷对应数量的病历详情2.6.12文书时效性监测:系统可对全部在院患者的文书时效性进行实时监测，支持监测入院记录在患者入院后多少小时完成、谈话记录在患者入院后多少小时完成、手术记录在患者术后多少小时完成等，并支持按权限进行全院/科室/医疗组等不同层面的统计结果展示。2.7门诊病历形式质控2.7.1事前质控提示:病历书写形式质控，至少应包括对门诊病历中所有病历中信息填写的完整性、一致性和合规性进行智能判断，当病历内容存在缺失时，系统将主动提示质控缺陷并标识原因。2.7.2病历质控点:系统应覆盖主要病历质控点，至少应包括：门诊病历、门诊复诊病历、门诊补充续打病历等所有内容的书写一致性、完整性、合规性的主动审核。2.7.3病历及诊疗资料浏览

病历文书：

提供病历文书浏览和内容基本项目缺陷检查功能。

医嘱内容：

提供医嘱内容浏览和项目检索功能。应至少包括：药品、检查、检验等，其中药品应展示给药途径和给药剂量。

检查/检验：

提供检查/检验结果浏览功能，重点标记检验异常项目。

患者信息：

提供患者门诊基本信息浏览功能。

诊断信息：

提供患者的诊断信息查询。2.7.4病历筛查：

按科室、就诊卡号、患者姓名、就诊日期、门诊医生等基本条件查询患者。2.7.5病历质量统计

按问题类型统计，提供按问题类型统计功能。可根据科室名称和就诊日期查询检查问题类型。

检查问题清单统计，可根据科室名称和就诊日期查询检查问题清单。

按科室统计，可根据科室名称统计检查问题清单。

按检查者统计，可根据检查者统计他检查的问题条目数。

按反馈信息统计，可根据科室、问题类型、经治医师和就诊时间统计反馈信息。

按工作量统计，可根据检查者统计他检查的病历数、检查例数和问题条目数。2.7.6事前提醒：根据用户设置的时效质控规则、内容质控规则、逻辑质控规则，实时在线做干预提醒。2.7.7事中监控：支持医嘱、检查/检验、病历三者一致性质控检查；典型病历自动抽取进行环节质控。2.8门诊病历内涵质控2.8.1病历内涵全覆盖:系统通过自然语言处理智能分析医嘱文书、检验检查结果等多维度病历信息，实现病历内涵的全覆盖。2.8.2上下文一致性:单一文书内容一致性提醒：系统可检查当前文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性。2.8.3诊疗过程合理性:系统可结合患者全病历文书以及医嘱、检验检查结果等，判断医生的诊断、检查检查开立和药物的使用及病程记录是否符合患者病情特点。2.8.4文书书写缺陷:系统可检查各病历文书的记录内容是否存在缺陷。2.8.5客观逻辑一致性:系统可检查全病历中记录的内容是否符合客观逻辑一致性。2.8.6系统支持门诊管理端根据病历AI审核结果，包括：病历详情、病历质控问题数量分布、质控结果（病历类型、质检项目、问题类型、系统结果、人工调整、操作）病历质量问题数量等维度进行结果展示，并支持二次人工审核。2.8.7缺陷定位，系统可展示出选中病历文书的所有缺陷详情，支持点击缺陷条目后，跳转至病历文书的原文位置，并且以不同背景颜色提示。2.8.8质控结果人工修改。

系统支持对AI质控结果进行修改。2.8.9系统支持在人工审核病历时，能够选择当前病历是否通过二次审核，并且有通过/驳回的操作，并支持人工备注原因。驳回病历在医生端有特殊标识提示，并显示驳回原因。2.8.10系统应支持按科室、就诊日期、就诊卡号、门诊医生、患者姓名等维度进行搜索病历得分情况。2.8.11系统支持图表展示病历质控问题的详细数量。2.8.12支持在质控过程中随时浏览患者本次就诊的360维度信息，应包括：患者基本信息、门诊病历、医嘱、检验检查结果等相关信息。系统覆盖40余个内涵质控点。主诉超过20个字符（字符数可自由设定）：

系统应自动判断门诊病历中主诉内容是否超过20个字符数量。主诉包含本次门诊诊断：

主诉内容（症状、查体、诊断、检查/检验结果等）包含本次门诊诊断。病历内容矛盾：

（1）诊断与体格检查结果不匹配；

（2）诊断与外伤史矛盾；

（3）诊断与传染病史矛盾。2.8.13跟随源头信息修改而及时更新：系统支持原始诊疗信息查看，可实时主动抓取修改后的源头信息，及时提醒医生，有效降低因智能化层级较低的信息化建设产生的新质控问题。2.9后台管理模块2.9.1质检点规则市场功能：提供统一的质检点发布、下载和本地化管理平台。质检规则管理员可通过该平台发布、变更质检点。质检点运维人员可以从平台选择质检点添加到医院的专属的规则库，并导入到本地规则引擎中供医院本地使用。2.9.2质检点查看功能：提供质检点知识库可视化查看工具，包括查看质检点的定义、命中逻辑、数据计算项、推荐的评分表分类、得分扣分规则、规则解读、提示措辞等内容。2.9.3评分表自定义功能：在《病历书写规范住院病案首页数据质量评分标准》标准评分表的基础上，支持质管部门根据医院需求配置评分表的检查要求和评分规则。2.9.4病历达标得分配置：系统支持对病案首页、总体病历提交的得分标准进行自定义配置，支持按科室进行配置。2.9.5病历达标质控点配置：系统支持病历达标质控点配置，配置对应的质检点，不达标不能提交病历。2.9.6支持权限配置：系统支持将用户权限分配到角色，权限包括病历查询的范围、病历统计、病历问题查询、质控规则、绩效统计等。2.9.7质检套餐配置功能：统支持根据实际需要按照科室配置不同的质检套餐，实现病历个性化质检需要的兼容，达到精细化质检。2.10应用技术要求2.10.1系统接口：支持与医院现行系统数据的互联互通，包括HIS、EMR、NIS、LIS、PACS等，支持与集成平台的对接，支持HL7标准。2.10.2提示窗显示：质检模块以飘窗的方式挂接到EMR系统，随EMR系统的不同场景切换显示模式，用户可以自由移动、缩小和关闭飘窗。飘窗缩小时，显示未读信息数量的提示。飘窗的默认显示位置可以根据实际情况进行定义。2.10.3操作系统：系统不受本地操作系统ie内核版本的限制。2.10.4信息安全：系统须通过具有《国家信息安全服务资质认证证书-信息安全风险评估服务资质》的信息安全服务公司提供的《代码审计报告》，审计结果要求无风险、无漏洞。2.10.5系统质量评测：投标人提供的病历质检系统通过GB/T25000.51-2016质量要求评测。2.10.6长文本解析：对于病历文书长文本内容需进行内容质检，运用包含但不限于自然语义处理技术（NLP）、病历文书模型实体识别等人工智能技术，质检长文本类型必须包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、手术记录、出院记录、医嘱单、知情同意书等。3其他3.1项目进度要求3.1.1本项目的实施周期：120个日历天3.1.2投标人应按照上述时间安排，制定相应的项目实施详细进度计划，确定每个实施阶段的时间表及工作目标3.2项目组织及实施要求3.2.1在合同签订后1周内在余姚市人民医院成立项目团队，并指定一名专职的项目经理，负责项目协调和调度工作。除项目经理外，项目组须配备专职的技术负责人，工作年限满三年。并按照项目实施的要求，配置相应的项目管理、系统设计、开发、测试、集成、培训、质量保证等人员。3.2.2项目实施阶段要求驻场，要求投标单位明确各阶段的人员