2013高血压患者的规范化管理jian定

高血压患者的规范化管理托克托县双河第二社区卫生服务中心崔平平

2015-01-28◎主要内容◎一、高血压的诊断与评估二、社区管理对象的确定三、规范化管理四、考核评估指标一、高血压的诊断与评估（一）原发性高血压的诊断1、未用抗高血压药物，非同日三次测量，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；2、有高血压史，正在服用抗高血压药，血压低于140/90mmHg；3、排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）。（二）成人血压水平的定义和分级级别

收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜901、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别为准；2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分1、2、3级。（三）高血压患者心血脑绝对危险水平分层其它危险因素、靶器官损害和疾病史血压水平分级1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危高危≥3个危险因素；靶器官损害；并存的临床疾患高危高危高危危险因素1、年龄≥55岁2、吸烟3、血脂异常4、早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄<50岁5、肥胖6、缺乏体力活动靶器官损害1、左心室肥厚2、颈动脉内膜增厚、斑块3、肾功能受损临床疾患1、脑血管病2、心脏病3、肾脏病4、周围血管病5、视网膜病变6、糖尿病7血压测量标准方法被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。二、社区管理对象的确定服务对象为35岁及以上原发性高血压患者（一）筛查1、有计划地测量辖区成年人血压；2、在日常诊疗过程中检测发现血压升高者（35岁及以上居民首诊测血压）；3、公共场所测血压；体检；健康档案；流行病学调查高血压筛查流程图三、规范化管理（一）随访评估（二）分类干预（三）健康体检（一）随访管理内容1、测量血压并评估是否存在危急情况；2、询问上次随访到此次随访期间的症状；3、测量体重、心率、计算体质指数（BMI）；4、询问患者疾病情况和生活方式；5、了解患者服药情况；6、开具处方、随访分类，评估总体病情。1、评估高血压危急情况（有一项即为危急）（1）高血压危象

SBP≥180mmHg、DSP≥110mmHg、出现剧烈头痛或头晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状。（2）心绞痛：心前区疼痛（3）肺水肿：喘憋不能平卧（4）高血压脑病：意识改变（5）妊高症：血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女2、询问症状（1）无症状（2）头痛头晕（3）恶心呕吐（4）眼花耳鸣（5）呼吸困难（6）心悸胸闷（7）鼻衄出血不止（8）四肢发麻（9）下肢水肿3、测体重、心率，计算BMI（1）体重（kg）

数据应记录到小数点后一位。（2）心率

正常值60-90次/分。（3）BMI

体重（kg）/身高2（m）填写症状编号填写其他症状斜线前写目前情况斜线后填写下次随访时应调整到的目标中国肥胖问题工作组标准BMI＜18.5，低体重18.5≤BMI＜24.0，体重正常24.0≤BMI＜28.0，超重BMI≥28.0，肥胖体重正常者，每年测一次体重，计算一次BMI即可超重或肥胖者，每次都测4、生活方式（1）日吸烟量（2）日饮酒量（3）运动（4）摄盐情况（5）心理调整（6）遵医行为斜线前（横线上）写目前情况，无填写“0”斜线后（横线下）填写下次随访时应调整到的目标饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算；

1两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒4两。根据医生印象和生活方式改变与否选择5、服药情况（1）服药依从性（2）药物不良反应6、其它（1）辅助检查（2）随访分类（3）用药情况（4）转诊（5）下次随访日期（6）医生签名规律：按医嘱服药。间断：频次或数量不足。控制满意：血压控制满意，无其他异常。控制不满意：血压控制不满意，无其他异常。不良反应：存在药物不良反应并发症：出现新并发症或并发症出现异常四选一，填最严重的1、高血压治疗目标2、随访次数3、健康教育（二）分类干预1、高血压治疗目标（1）高血压患者健康管理服务规范血压控制满意SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg

血压控制不满意SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（2）中国高血压防治指南（2009）

普通人群：SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg≥65岁老年人：

SBP＜150mmHg且DBP＜90mmHg

年轻人或伴糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、肾病：

SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg2、随访次数（1）每年要提供至少4次面对面随访（2）出现一次血压控制不满意或出现药物不良反应，要调整药物剂量或更换药物，2周内随访（3）连续两次血压控制不满意或不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。（4）如本月发现高血压患者，应本月及时及时进行一次随访。中国高血压防治指南（2009）随访要求项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者药物治疗（初诊）可随访3个月，仍≥140/90mmHg即开始可随访1个月，仍≥140/90mmHg即开始立即开始药物治疗(入户时建议病人转诊，有生命危险倾向）血压未达标或不稳定，监测血压1次/3周1次/2周1次/1周血压达标且稳定后，常规随访测血压1次/3月1次/2月1次/1月3、健康教育——患者（1）教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生。（2）教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；（3）教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标；（4）教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压；高血压患者的运动处方哪些高血压人可以运动？轻、中度原发性高血压患者血压得到控制的重度高血压患者心、脑和肾等重要器官损害稳定后，则按发生损害的器官制定相应的运动处方，如合并冠心病、应按冠心病的运动处方进行哪些高血压病人不可以运动？安静血压未得到控制或血压超过180/105mmHg未控制的重度高血压、高血压危象或急进性高血压病高血压合并心力衰竭、不稳定心绞痛、高血压脑病、视网膜出血和严重的心律失常高血压患者的运动处方高血压病人应如何运动？高血压病人应选择低、中强度的有氧运动，如步行、慢跑、踏车、游泳等。老年患者可配合放松运动和中国传统运动如太极拳运动量根据运动强度、时间和频率而定，有氧运动强度为60－70％最大心率时，每天运动时间20－30分钟，可以分几次完成，每周3－5天；运动强度低于上述强度时，每天20－60分钟，同样可以分几次完成，每周5－7天。坚持运动训练，运动时间越长，产生的降压效果越好对于老年人，运动减肥和降压应注重运动量的累积的效果，而不是靠增加运动强度。（三）健康体检

每年1次，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。五、考核评估指标（一）管理率（二）规范管理率（三）管理人群血压控制率（四）人群高血压知晓率（五）人群高血压治疗率（六）人群高血压控制率基本指标建议指标（一）管理率1、计算公式

2、辖区高血压患病人数=辖区常住成人人口数×成年人高血压患病率（18.8%）

3、我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%（2002全国居民营养和健康状况调查）（二）规范管理率1、计算公式2、规范管理：按规范要求进行分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者，面对面随访4次），视为规范管理。血压不达标的必须需在半月内再次增加随访，连续2次血压不达标的患者建议转诊。（三）管理人群血压控制率1、计算公式（规范管理患者中血压达标的人数）血压控制率==最近一次随访血压达标人数／年内已管理高血压人×100%2、血压达标：收缩压和舒张压同时达标，即SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg。3、评估：（1）时点血压控制率（最近一次）（2）时期血压控制率（四）高血压病防治知识知晓率1、计算公式（五）高血压治疗率1、计算公式（六）人群高血压控制率1、计算公式工作具体要求一、要有工作计划、总结和方案（规范）。二、基本人口底数清楚、统一。三、每季度汇总随访工作，包括建档率，高血压患者健康管理率，规范管理率，管理人群血压控制率。四、督导、检查、培训要有笔录记录，各级机构督导检查留存的笔录要保存好。五、报给卫生行政部门的数、部门的数、率要统一，要保存好底表。轻度高血压有可能恢复正常轻度：1级高血压（临界），无心血管危险因素，无心脑肾等靶器官损害三种变化趋势：血压上升、维持原有水平、降至正常水平重视非药物治疗：部分轻度低危高血压可降至正常：科学的生活方式（少盐、减肥、运动、少酒、戒烟等）计量单位国际统一计量单位kpa(千帕斯卡)，或用mmHg(毫米汞柱)。两者换算公式为：

1kpa=7.5mmHg1mmHg=0.133kpa血压的昼夜节律性血压具有白昼升高，夜晚降低的现象24小时动态血压监测发现：大多数呈双峰一谷

－最低谷：半夜2:00-3:00点－第一个高峰：早晨6:00-8:00（“危险时刻”）－第二高峰：下午4:00-8:00点意义：强调第一次服药应在早晨－中效降压药在下午5:00~6:00点服第二次－短效降压药应在中午12:00点和下午5:00-6:00点加服如何确定收缩压和舒张压1.收缩压的确定以第一个声音响时的水银柱水平为收缩压2.舒张压的确定以最后一个声音消失的水银柱水平作为舒张压袖带的正确使用手臂位置(肱动脉)与心脏同一水平。站立或坐位平第四肋（相当于乳头水平）卧位平腋中线卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。下缘放在肘关节前肘窝上方约2.5cm处袖带要平整舒适，不能太松或太紧

(过松血压偏低)应使充气的气囊中心正好位于肱动脉部位测量血压的步