输血适应症和误区

关于输血适应症和误区输血的作用作为一种替代性治疗，输血不但可以挽救病人的生命，输入的多种血液成分还能改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白，增进免疫力和凝血功能。第2页,共67页，2024年2月25日，星期天异体输血的风险一、免疫抑制和免疫耐受（一）增加恶性肿瘤的术后复发和转移（二）增加术后感染的发生率第3页,共67页，2024年2月25日，星期天异体输血的风险二、输血相关传播疾病肝炎艾滋病巨细胞病毒感染成人T淋巴细胞白细胞细小病毒B19感染第4页,共67页，2024年2月25日，星期天异体输血的风险梅毒疟疾新克-雅病弓形体病第5页,共67页，2024年2月25日，星期天异体输血的风险三、血液制品的细菌污染采供血中有很多环节可以受到细菌污染血小板输注引起的细菌污染反应增多

第6页,共67页，2024年2月25日，星期天警示：充分权衡利弊，严格掌握适应症安慰血人情血第7页,共67页，2024年2月25日，星期天血液制品红细胞血浆粒细胞血小板白蛋白全血悬浮红细胞浓缩红细胞少白红细胞洗涤红细胞新鲜液体血浆新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆血浆制品辐照红细胞纤维蛋白原凝血酶原复合物冷沉淀第8页,共67页，2024年2月25日，星期天外科：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者，低血容量患者可配晶体液或胶体液应用.HGB＞100g/L,可以不输HGB<70g/L,可考虑输注,HGB在70～l00g/L之间，根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。红细胞第9页,共67页，2024年2月25日，星期天内科：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。HGB<60g/L或HCT<0.2时可考虑输注。红细胞第10页,共67页，2024年2月25日，星期天对严重冠心病和肺疾患患者，代谢率增加的患者，如出现供氧不足的情况HCT可突破30%.老年人输血指征应放宽至HGB<100g/L。第11页,共67页，2024年2月25日，星期天浓缩红细胞全血离心出血浆后即为浓缩红细胞200ml全血120ml浓缩红细胞，HCT80%用于心、肾、肝功能不全的患者以及老年患者更为安全第12页,共67页，2024年2月25日，星期天悬浮红细胞全血离心出血浆后再加入红细胞保护剂200ml全血180ml悬浮红细胞，HCT50%第13页,共67页，2024年2月25日，星期天少白红细胞一种移除白细胞后的红细胞制品。离心法、沉降法、洗涤法、过滤法。第14页,共67页，2024年2月25日，星期天少白红细胞多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体者因输血连续发生2次以上原因不明的发热反应者需要反复输血者，如再障、白血病等施行干细胞移植的患者第15页,共67页，2024年2月25日，星期天洗涤红细胞是一种用生理盐水洗涤红细胞以去除白细胞和血浆的制品。经过洗涤后，去除了95%以上的白细胞和99.5%以上的血浆,还去除了细胞碎屑、乳酸、微聚物、钾、钠、氨和抗凝剂等因此应用本制品可显著降低输血不良反应的发生率。第16页,共67页，2024年2月25日，星期天用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中的某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者洗涤红细胞第17页,共67页，2024年2月25日，星期天辐照红细胞红细胞制品经过r射线照射后称为辐照红细胞照射目的是灭活血制品中的免疫活性淋巴细胞输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）辐照血在严重免疫缺陷病人的应用应该成为常规。第18页,共67页，2024年2月25日，星期天在全部红细胞制品中，红细胞悬液应用最多；对输液量严格限制的贫血病人可选用浓缩红细胞；曾有输血反应的病人最好应用洗涤红细胞或少白细胞红细胞；自身免疫性溶血性贫血病人应用洗涤红细胞；对造血干细胞移植、急性放射病、血液病强烈化、放疗后等严重免疫缺陷者应输用辐照红细胞（包括其它血液制品）。第19页,共67页，2024年2月25日，星期天注意事项红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血和血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样。失血量达总量的30%以上才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够的液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜作为扩容剂。血容量补足之后，输血的目标是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。第20页,共67页，2024年2月25日，星期天注意事项无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，HCT达0.20（HGB＞60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿。当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持HGB＞100g/L，以保证足够的氧输送。老年人输血指征应放宽至HGB<100g/L。第21页,共67页，2024年2月25日，星期天注意事项急性出血时，不能单看HGB，而应该以P、BP、中心静脉压、神智、失血量等指标为主要依据来判断出血程度和是否需要输血。失血量<20%，HGB>100g/L补液即可失血量>20%，HGB<100g/L扩容+红细胞制品失血量大，持续出血，加输血小板，FFP第22页,共67页，2024年2月25日，星期天第23页,共67页，2024年2月25日，星期天第24页,共67页，2024年2月25日，星期天血浆制品新鲜液体血浆：全血采集后，于6h内分离所得，包含全部的蛋白质和凝血因子，包括不稳定的Ⅴ因子和Ⅷ因子。原则是立即输用，不得保存。新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后，6-8h内在4℃离心得出，并迅速在-30℃冻成块，有效期为1年，含有全部的凝血因子及血浆蛋白普通冰冻血浆：新鲜冰冻血浆存储时间大于1年后，即为普通冰冻血浆，继续存储4年第25页,共67页，2024年2月25日，星期天外科：PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血,输入大量库存全血或红细胞悬液后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)

病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）第26页,共67页，2024年2月25日，星期天内科：

用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量库存血等）引起的多种凝血因子II、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10～15ml/kg体重新鲜冰冻血浆第27页,共67页，2024年2月25日，星期天主要用于补充稳定的凝血因子第28页,共67页，2024年2月25日，星期天主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺乏及严重肝病患者。第29页,共67页，2024年2月25日，星期天注意事项只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即使患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10～15ml/kg，才能有效。禁止使用FFP作为扩容剂，禁止使用FFP促进伤口愈合。第30页,共67页，2024年2月25日，星期天误区1：用于扩容血浆传播传染病风险与全血相同在治疗低血容量时，没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好血浆较贵血浆引起过敏反应参考文献：新鲜冰冻血浆的临床应用，中国输血杂志，2008年21卷5期，390-394第31页,共67页，2024年2月25日，星期天误区2：促进伤口愈合提高白蛋白=促进伤口愈合？参与组织愈合的主要是细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞）、生长因子、纤维蛋白原等，血浆对此无直接作用改善营养的最佳方式为规范的肠内或肠外营养第32页,共67页，2024年2月25日，星期天误区3：增强免疫力血浆中有一定量的免疫球蛋白量少首选免疫球蛋白制剂第33页,共67页，2024年2月25日，星期天误区4：补充营养缺少必须氨基酸：色氨酸白蛋白半衰期长（20天）病毒感染风险不如氨基酸制剂第34页,共67页，2024年2月25日，星期天现状在发达国家，直接用于临床输注的血浆仅占总量的10%-20%，而大量应用血浆蛋白制品在我国，血浆输注指征过宽，用量过多血浆蛋白制品经过病毒灭活处理，安全，浓度高，纯度高，不用配型第35页,共67页，2024年2月25日，星期天血浆制品白蛋白主要用于低蛋白血症和扩容；免疫球蛋白主要用于低丙种球蛋白血症、严重感染和自身免疫性疾病；其他血浆制品主要用于凝血因子的补充：对一种凝血因子缺乏，若有相应的浓缩因子，尽量选用浓缩制剂，对复合（多种）凝血因子缺乏（肝病、DIC等），则根据具体病情选用凝血酶原复合物、冷沉淀、FFP第36页,共67页，2024年2月25日，星期天白蛋白绝对适应症休克：理想的胶体液，是使用白蛋白的主要临床指征烧伤体外循环成人呼吸窘迫综合症相对适应症新生儿高胆红素血症及某些中毒的解毒低蛋白血症血浆置换术第37页,共67页，2024年2月25日，星期天白蛋白不合理使用补充营养代偿期肝硬化慢性肾病综合征慎用严重贫血者不能承受血容量迅速增加者肺功能不全者肾功能不全者脱水状态尚未补足液体者第38页,共67页，2024年2月25日，星期天用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者第39页,共67页，2024年2月25日，星期天外科：血小板计数＞100×109/L,可以不输

血小板计数<50×109/L,应考虑输注;

血小板计数在(50～100)×109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定.

如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制.第40页,共67页，2024年2月25日，星期天内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。

血小板计数＞50×109/L,一般不需要输；

血小板计数<5×109/L,应考虑输注;

血小板计数在(10～50)×109/L之间,应根据临床出血情况决定，可考虑输注。第41页,共67页，2024年2月25日，星期天用法1单位浓缩血小板由1单位（200ml全血）制成，约含2.0×1010个血小板。机采血小板每袋（1个治疗剂量）≥2.5×1011个血小板，成人每天输1袋，儿童酌量，2-3天输一次，直到出血停止。MPI=(输入血小板总数×2/3)/病人血容量第42页,共67页，2024年2月25日，星期天因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以血小板应快速输注，并一次足量使用。

预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。

注意事项第43页,共67页，2024年2月25日，星期天血小板输注无效的标准CCI=(输后血小板计数－输前血小板计数

109)×体表面积(m2)/输入血小板总数

1011输注后1小时，CCI<10输注后24小时，CCI<5第44页,共67页，2024年2月25日，星期天举例：体重60Kg身高170cm的患者，输1个治疗剂量的机采血小板，PLT从5×109/L升高到30×109/LMPI=(2.5×1011×2/3)/(60×0.07)=40×109/LCCI=(30-5)×1.78971/2.5=17.89第45页,共67页，2024年2月25日，星期天血小板输注无效的原因分析免疫因素：HLA（80%），HPA，ABH抗原非免疫因素：脾亢，感染，发热，药物作用，DIC，血小板质量第46页,共67页，2024年2月25日，星期天注意事项手术患者在血小板血小板计数＞50×109/L时，一般不会发生出血量增多。血小板功能低下（如继发于术前阿司匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指证。分娩妇女的血小板可能会低于50×109/L（妊娠性血小板减少症）而不一定输血小板。第47页,共67页，2024年2月25日，星期天纤维蛋白原正常纤维蛋白原含量2-4g/L，有效止血水平0.5g/L以上，大手术和严重创伤时应在1.0g/L以上。治疗剂量(g)=血浆容量(L)×(希望达到的水平g/L－现有的水平g/L）第48页,共67页，2024年2月25日，星期天主要用于中性粒细胞缺乏（<0.5×109/L）、并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。第49页,共67页，2024年2月25日，星期天注意事项含有大量淋巴细胞，发生输血反应率、肺浸润以及同种免疫发生者明显曾多，故不宜预防性粒细胞输注。第50页,共67页，2024年2月25日，星期天外科：

用于急性大量血液丢失，可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出现，估计失血量超过自身血容量的30%。

回输自身全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。第51页,共67页，2024年2月25日，星期天内科：

用于急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白<70g/L或血细胞压积<0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要首选方案。第52页,共67页，2024年2月25日，星期天保存液是针对红细胞设计的红细胞每天有1%的破坏粒细胞24小时后功能丧失血小板需要在22±2℃振荡条件下保存，否则12小时后大部分活性减低；凝血因子Ⅴ和Ⅷ不稳定，保存1-3天灭活性丧失50%故全血并不全。误区1：全血不全第53页,共67页，2024年2月25日，星期天不同的血液成分对新鲜有不同的时间定义红细胞：21天内粒细胞：8小时内血小板：12小时内凝血因子：24小时内误区二、新鲜全血与库存第54页,共67页，2024年2月25日，星期天大量研究表明，在其他条件一致的情况下，异体输血可增加术后感染率和病死率主要是由于输异体血后患者免疫抑制（白细胞介导）所致。感染的发生率与输血剂量显著相关。第55页,共67页，2024年2月25日，星期天严格遵守输血指征也是对自我的保护

第56页,共67页，2024年2月25日，星期天临床用血分级管理制度

同一患者一天申请备血量少于4u的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在4u至8u的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过8u的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

以上规定不适用于急救用血。第57页,共67页，2024年2月25日，星期天病人输血前应做输血九项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、TP，下同)、血型血清学检查。第58页,共67页，2024年2月25日，星期天签署输血同意书签字时间要求精确到分钟预计有可能反复多次输血的，注明需多次输血急诊输血者，输血同意书上的检查结果未回，应先填“已抽血，结果未回”，等结果回报后，逐一填写，并注明填写时间第59页,共67页，2024年2月25日，星期天

取回的血应尽快输用，在室温停留的时间不得超过30分钟，根据情况按规定时间内输注完毕，临床不得自行贮血。1、红细胞悬液离开冰箱后30分钟内输注，每单位应4小时内输完；2、冰冻血浆离开冰箱后30分钟内输注，每单位0.5小时输完；3、浓缩血小板应立即输注，每单位0.5小时输完；4、机采血小板立即输注，每治疗量0.5小时输完。心功能异常，对输液速度有限制者酌情减速第60页,共67页，2024年2月25日，星期天输血记录的内容和格式分析输血适应症；记录输血的开始和结束时间；记录输血的种类、数量；记录输血过程有无不良反应，如没有，列举一些主要的阴性体征；如有，详细记录症状、体征和处理措施。输血后应有疗效分析。如同一病人住院期间反复多次输血，建议每次输血后都有评价，以作为下一次输血的依据。第61页,共67页，2024年2月25日，星期天术中输血时，应在术后首次病程记录中详细记录输血情况，包括输血适应症的分析（必要时可注明上级医师或麻醉医师指示用血时的理由）