第三十九章 阑尾疾病课件

王元浩辽宁中医药大学第一临床学院西医外科教研室第三十九章阑尾疾病1第三十九章阑尾疾病第一节解剖生理概要2第三十九章阑尾疾病1.阑尾为一盲管状器官2.阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织3.阑尾动脉为一终末动脉无侧支循环4.阑尾系膜较阑尾短故阑尾易迂曲阑尾的解剖特点：第一节解剖生理概要3第三十九章阑尾疾病麦氏点（McBurney点）阑尾基底部体表投影Lenz点第一节解剖生理概要4第三十九章阑尾疾病第一节解剖生理概要阑尾位置的变异5第三十九章阑尾疾病

阑尾的位置（依据阑尾尖端指向分型）第一节解剖生理概要1.回肠前位2.盆位3.盲肠后位4.盲肠下位5.盲肠外侧位6.回肠后位6第三十九章阑尾疾病阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾的血液供应7第三十九章阑尾疾病阑尾的局部解剖第一节解剖生理概要8第三十九章阑尾疾病第二节急性阑尾炎

9第三十九章阑尾疾病第二节急性阑尾炎

急性阑尾炎（acuteappendicitis）是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz（1886）首先正确地描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。早期确诊，早期手术，能收到良好的治疗效果。10第三十九章阑尾疾病

一、病因

1.阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡的明显增生、粪石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。梗阻的部位大多在阑尾的根部。

2.细菌入侵：损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。11第三十九章阑尾疾病1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿二、临床病理分型12第三十九章阑尾疾病急性单纯性阑尾炎二、临床病理分型13第三十九章阑尾疾病二、临床病理分型急性化脓性阑尾炎14第三十九章阑尾疾病二、临床病理分型穿孔性阑尾炎15第三十九章阑尾疾病二、临床病理分型坏疽性阑尾炎及粪石16第三十九章阑尾疾病二、临床病理分型阑尾周围脓肿17第三十九章阑尾疾病急性阑尾炎的转归：①炎症消退：大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。②炎症局限化：形成阑尾周围脓肿。③炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。第二节急性阑尾炎

18第三十九章阑尾疾病

1、症状

（1）（转移性）右下腹痛。腹痛可以表现为隐痛、胀痛和剧痛；

（2）胃肠道症状。厌食，恶心呕吐、腹泻、里急后重、腹胀、排气排便减少；

（3）全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，寒战和轻度黄疸。三、临床表现19第三十九章阑尾疾病

急性阑尾炎

转移性右下腹疼痛

OR三、临床表现20第三十九章阑尾疾病急性阑尾炎的临床与病理联系

类型病理临床表现单纯型粘膜灶性局限炎症隐痛，T<37.5。C化脓性全层化脓WBC侵润胀痛，T>37.5。C坏疽性化脓并组织坏死持续剧痛，T>38.0。C穿孔性阑尾壁破裂穿通疼痛先轻后重，T>38.0C-39.9。C21第三十九章阑尾疾病

2、体征：

（1）右下腹压痛：最常见、最主要体征；压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。

（2）腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张；

（3）右下腹包块。三、临床表现22第三十九章阑尾疾病

①结肠充气试验（Rovsing征）②腰大肌试验③闭孔内肌试验④直肠指诊（4）辅助诊断的其他体征

2、体征三、临床表现23第三十九章阑尾疾病①结肠充气试验（Rovsing征）（4）辅助诊断的其他体征

2、体征三、临床表现24第三十九章阑尾疾病

②腰大肌试验三、临床表现2、体征（4）辅助诊断的其他体征

25第三十九章阑尾疾病③闭孔内肌试验三、临床表现2、体征（4）辅助诊断的其他体征

26第三十九章阑尾疾病④直肠指诊三、临床表现2、体征（4）辅助诊断的其他体征

27第三十九章阑尾疾病

3、实验室检查：血、尿常规检查。血常规白细胞计数和中性粒细胞比例增高。尿检查一般无阳性发现，视临床分型而定。4、影像学检查 ①腹部平片； ②B超检查； ③CT扫描。三、临床表现28第三十九章阑尾疾病

1．诊断：（1）（转移性）右下腹痛。伴有厌食乏力、恶心呕吐、腹泻、心率增快，发热寒战；

（2）右下腹压痛（压痛点通常位于麦氏点、兰氏点），或腹膜刺激征、或右下腹包块。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验等辅助诊断的其他体征

；（3）血常规白细胞计数和中性粒细胞比例增高。四、诊断、鉴别诊断29第三十九章阑尾疾病（1）与内科疾病鉴别：1）右侧肺炎、胸膜炎

2）急性胃肠炎

3）急性肠系膜淋巴结炎。2．鉴别诊断30第三十九章阑尾疾病2．鉴别诊断（2）与其他外科疾病鉴别：1）胃十二指肠溃疡穿孔2）急性胆囊炎3）右侧输尿管结石4）回盲部肿瘤、Crohn病5）美克耳憩室炎或穿孔6）回盲部肠套叠31第三十九章阑尾疾病小肠憩室

32第三十九章阑尾疾病（3）与妇产科疾病鉴别：1）异位妊娠破裂2）卵巢滤泡或黄体破裂3）急性输卵管炎和盆腔炎4）卵巢囊肿蒂扭转。2．鉴别诊断33第三十九章阑尾疾病五、治疗

1.手术治疗

诊断明确、无手术禁忌均应手术治疗。行阑尾切除术。第二节急性阑尾炎

34第三十九章阑尾疾病阑尾切除术的技术要点：1.麻醉2.切口选择3.寻找阑尾4.处理阑尾系膜5.处理阑尾根部

五、治疗35第三十九章阑尾疾病麦氏切口探查切口阑尾切除手术切口五、治疗36第三十九章阑尾疾病手术切口（术后）37第三十九章阑尾疾病阑尾切除手术步骤38第三十九章阑尾疾病阑尾切除术（LA）39第三十九章阑尾疾病临时医嘱1、定于今日上午8：30在连续硬膜外麻醉下急诊行阑尾切除术；2、术区备皮；3、青霉素试敏；4、鲁米那0.1克术前30分肌注。长期医嘱1、二级护理2、禁食水术前医嘱40第三十九章阑尾疾病长期医嘱1、硬膜外麻醉下阑尾切除术后2、二级护理3、禁食水4、生理盐水250ml

头孢他啶3.0g

ivgttqd.

5、替硝唑0.8g

ivgttqd.6、10%葡萄糖500ml

维生素C2.5givgttqd.7、林格氏液500ml10%氯化钾10ml

ivgttqd.临时医嘱强痛定100mgimst.术后医嘱41第三十九章阑尾疾病

2.急性阑尾炎非手术治疗：仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。

主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。

五、治疗42第三十九章阑尾疾病

1.急性阑尾炎的并发症（1）腹腔脓肿 （2）内、外瘘形成 （3）门静脉炎六、并发症及其处理

43第三十九章阑尾疾病

2.阑尾切除术后并发症 （1）出血 （2）切口感染 （3）粘连性肠梗阻 （4）阑尾残株炎 （5）粪瘘六、并发症及其处理44第三十九章阑尾疾病1.新生儿急性阑尾炎

2.小儿急性阑尾炎

3.妊娠期急性阑尾炎

4.老年人急性阑尾炎5.异位急性阑尾炎第三节特殊类型阑尾炎45第三十九章阑尾疾病临床特点：（1）不能提供病史，早期临床表现仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等症状；（2）穿孔率、死亡率高；（3）需仔细检查有下腹部压痛和腹胀等体征。治疗：早期手术治疗。1.新生儿急性阑尾炎46第三十九章阑尾疾病临床特点：（1）病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐等症状；（2）右下腹有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征；（3）穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。治疗原则早期手术2.小儿急性阑尾炎47第三十九章阑尾疾病临床特点：（1）压痛部位上移；（2）压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；（3）腹膜炎易在上腹部扩散。导致流产或早产，威胁母子生命安全。治疗：以阑尾切除术为主。手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。3.妊娠期急性阑尾炎48第三十九章阑尾疾病妊娠阑尾位置的变化49第三十九章阑尾疾病临床特点：（1）临床表现轻而病理改变却很重；容易延误诊断和治疗。（2）常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等内科疾病。治疗：（1）一旦诊断应及时手术；（2）同时注意处理伴发的内科疾病。4.老年人急性阑尾炎

50第三十九章阑尾疾病5.异位急性阑尾炎

低位（盆腔位）：腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。

高位（肝下位）：先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。

左侧急性阑尾炎：转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髂窝。51第三十九章阑尾疾病多由急性演变而来。多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。急性发作、反复发作史。常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。钡灌肠阑尾不显影为特征。手术是唯一有效的治疗。第四节慢性阑尾炎52第三十九章阑尾疾病阑尾粪石第四节慢性阑尾炎53第三十九章阑尾疾病小结急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。但须与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、胆道系统感染性疾病、右侧肺炎、胸膜炎等疾病相鉴别。诊断明确早期应行手术治疗。

54第三十九章阑尾疾病【教学目的和要求】（一）了解阑尾解剖生理特点及临床意义；（二）了解本病发病原因、病理过程；（三）掌握本病的临床表现，诊断与鉴别诊断；（四）掌握非手术疗法与手术疗法的适应症以及治疗原则。55第三十九章阑尾疾病提问?56第三十九章阑尾疾病1.诊断急性痫阑尾炎最有意义的体征是A.肛门指检B.结肠充气试验(RovsingTest)C.腰大肌试验D.闭孔肌试验E.右下腹固定压痛复习题57第三十九章阑尾疾病2.男、22岁、阵发性上腹痛一日、次日转右下腹痛、呈持续性、恶心、未吐。检查:T38.5℃、腹平软、右下腹麦氏点及周围明显压痛、无包块。WBC：15.6×109/L、中性86%、尿镜检RBC1-3个/HP、WBC2-3个/HP、首先应考虑A.急性胆囊炎B.胃十二指肠溃疡急性穿孔C.急性化脓性阑尾炎D.右侧输尿管结石E.急性肠系膜淋巴结炎复习题58第三十九章阑尾疾病3.急性阑尾炎早期上腹部及脐周围疼痛是由于A.胃肠道反射性痉挛B.内脏神经反射C.腹膜炎症刺激D.内脏功能紊乱E.合并急性胃肠炎复习题59第三十九章阑尾疾病4.转移性右下腹疼痛5天，体温37℃，右下腹肌稍紧张，可触及8×5cm包块伴压痛，下列哪项处理是合适的?A.抗生素应用B.可食流质饮食C.中药辅助治疗D.行阑尾切除术E.针炙或理疗复习题60第三十九章阑尾疾病5.女、32岁、阑尾切除术后七天。近三天来、发烧、寒战、粘液脓血便、里急后重。尿频、尿急、最大的可能：A.急性肠炎B.膈下脓肿C.肠间耻隙脓肿D.盆腔脓肿E.细菌性痢疾复习题61第三十九章阑尾疾病6.下列哪项符合老年阑尾炎特点?A.自觉症状较轻微B.腹部体征较轻、肌紧张不明显C.发展缓慢、不易穿孔、适于保守治疗D.白细胞升高亦不明显E.临床表现与病理变化常不一致复习题62第三十九章阑尾疾病7.急性化脓性阑尾炎的最佳选择是

A.甲硝唑等保守治疗直至痊愈

B.控制炎症后2月后手术

C.待抗菌素治疗到体温正常