糖尿病诊治新进展

糖尿病诊断及治疗新进展主要内容糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗主要内容糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗什么是糖尿病？

糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。β细胞胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素抵抗血糖升高血糖调节？？？遗传环境高血糖的典型病症“三多，一少〞糖尿病的诊断标准2007版中国2型糖尿病防治指南2021年ADA提出新的糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1、A1C≥6.5%。糖化的检测必须与DCCT规定的NGSP标准一致＊。或2、FPG≥126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹定义为无任何能量摄入至少8小时＊。或3、OGTT2小时血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。OGTT实验为WHO规定的75g葡萄糖耐量实验（将75g无水葡萄糖溶于适量水中）＊。或4、有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症症状者，随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）＊没有高血糖典型症状时，1-3应重复检测。本卷须知：仅单点糖化血红蛋白≥6.5%时，缺乏以诊断糖尿病贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2021糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的优点监测方法高度标准化更方便监测结果更稳定在应激或疾病状态下，日间稳定性好DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2021糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的缺乏之处DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2021贫血及血红蛋白疾病时的监测手段DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2021糖化血红蛋白作为诊断标准的受限因素急性起病的糖尿病患者，其A1C水平可能未显著升高如某些1型糖尿病儿童患者A1C不能反映血糖波动情况，同时不能反映低血糖或急性高血糖DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2021糖尿病前期--糖调节受损糖调节受损〔ImpairedGlucoseRegulation;IGR〕指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：

1.空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucoseIFG)空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之间2.糖耐量低减(ImpairedGlucoseToleranceIGT)OGTT2小时血糖介于7.8—11.1mmol/l之间

WHO血糖指标图示糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病〔大于95%〕其他特异型 A.细胞功能基因缺陷 B.胰岛素作用的基因异常 C.胰腺外分泌疾病 D.内分泌疾病 E.药物或化学制剂所致的糖尿病 F.感染 G.非常见的免疫介导的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病1型糖尿病发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生

ß细胞破坏廖二元等.?内分泌学?,2004,1436-14381型糖尿病的特征遗传〔ß细胞缺陷〕2型糖尿病发病机制环境因素〔肥胖、生活方式等〕2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素分泌缺乏胰岛素相对缺乏廖二元等.?内分泌学?,2004,1438-1446T2DM患者1相分泌异常WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病患者0.401.000.800.60胰岛素平均浓度0.200–300306090120150180210240时间(分钟)nmol/L2型糖尿病:餐时胰岛素分泌缺乏MitrakouAetal.Diabetes1990;39:13812型糖尿病正常人fmol/L–60060120180240300糖摄入后时间(分钟〕603045血浆胰高糖素pmol/L0120240360–60060120180240300血浆胰岛素mmol/L–60060120180240300糖摄入后时间〔分钟〕5101520血浆血糖µmol/kg/min–600601201802403008内源性葡萄糖生成412早期胰岛素释放缺乏造成餐后高血糖2型糖尿病的特征多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的敏感性降低可伴全身肥胖及体脂分布异常〔腹型肥胖〕。常有家族史，但遗传因素复杂。1型与2型糖尿病的比较刘新民主编.实用内分泌学〔第3版〕.人民军医出版社.P1254糖尿病的自然病程环境因素病毒感染自身免疫遗传因素环境因素肥胖营养卫生体力活动糖尿病起病高血糖及相关临床表现并发症及相关表现视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢〔死亡〕致残刘新民主编.实用内分泌学〔第3版〕.人民军医出版社.P1221，图31-11型糖尿病2型糖尿病〔晚期〕糖尿病前期糖尿病期糖尿病并发症期糖尿病致死或致残期主要内容糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗糖尿病常用实验室检查廖二元等.?内分泌学?,2004,1411-1434HbA1c糖化血红蛋白葡萄糖和血红蛋白长期接触形成合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中血液中HbA1c水平反响测定前6-8周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性HbA1c的达标值ACE(1)及中国2型糖尿病防治指南达标值：<6.5%ADA(2)达标值：<7.0%ACE:AmericanCollegeofEndocrinologyADA:AmericanDiabetesAssociationHbA1c和平均血浆血糖值的线性关系HbA1c每升降1％，MPG约升降2mmol/LCurtLR,etal.

DiabetesCare25:275-278,2002DiabetesCare30:S4-41,2007平均血糖〔MPG〕mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5A1C(%)口服葡萄糖耐量实验〔OGTT〕主要内容糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗血糖控制标准中国2型糖尿病防治指南血糖控制目标血糖控制状态分类糖尿病治疗五架马车中国2型糖尿病防治指南糖尿病的饮食方案每日总热量的估计〔身高-110〕*30〔中等体力劳动水平〕/千卡三大营养物质分配碳水化合物55-65%蛋白质15%脂肪20-30%三餐分配1/3：1/3：1/31/5：2/5：2/5糖尿病的运动方案每次运动20-30分钟较好运动强度为使心率达170-年龄频率为每周3-4次为宜运动的副作用：低血糖：胰岛素吸收加快/葡萄糖利用加快高血糖：交感神经兴奋诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。诱发心脑血管疾病……主要内容糖尿病根底知识正常的葡萄糖代谢糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病并发症糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗口服降糖药分类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂--格列奈类双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类口服降糖药分类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂--格列奈类双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类磺脲类促泌剂β细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中ATPADP丙酮酸电压门控钙通道Ca++Ca++GGGGGG葡萄糖转运子GGGGGGGGGGGK+通道K+NXK+通道阻断──细胞膜建立极性SRK+磺脲类药物的商品名格列本脲〔优降糖〕格列齐特〔达美康〕格列吡嗪〔美吡哒〕格列喹酮〔糖适平〕格列美脲〔亚莫力、万苏平〕磺脲类药物的不良反响磺脲类主要不良反响为低血糖 —老年人慎用，个体差异较大体重增加〔高胰岛素血症〕5%的胃肠道反响皮肤瘙痒、斑丘疹少数血液学反响，血小板减少、粒细胞缺乏等磺脲类药物的失效原发性失效继发性失效朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:195.口服降糖药分类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂--格列奈类双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类格列奈类商品名瑞格列奈〔诺和龙®；孚来迪〕那格列奈〔唐力〕非磺脲类促泌剂那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲〔65kD〕格列本脲〔140kD〕Kir6.2口服后迅速吸收，15min起效，45～50分钟达峰值半衰期1小时左右，3～4小时后作用根本消失。很好地模拟了生理性餐时胰岛素的分泌模式进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以平安使用Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718-719口服降糖药分类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂--格列奈类双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类双胍类药物种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全说明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:721双胍类药物不良反响消化道反响 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤服用苯乙双胍的患者相对多见长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在叶酸和维生素B12吸收不良Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:722二甲双胍的禁忌症肾功能下降：肌酐去除率<60ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl需要药物治疗的充血性心力衰竭患者年龄≥80岁，除非肌酐去除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:723口服降糖药分类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂--格列奈类双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖米格列醇阿卡波糖作用特点抑制α-糖苷酶，延缓单糖吸收减轻餐后高血糖单独应用不引起低血糖不增加体重注意：1.进餐时服药2.以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量阿卡波糖的不良反响及禁忌症不良反响主要不良反响为消化道反响，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:728禁忌症有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者〔包括炎症、溃疡、消化不良、疝等〕肝、肾功能损害者妊娠期和哺乳期18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用口服降糖药分类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂--格列奈类双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类Rosiglitazone〔罗格列酮〕Pioglitazone〔吡格列酮〕噻唑烷二酮类的作用机制Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:724高选择性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ)增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用增加外周组织对胰岛素的敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性噻唑烷二酮类药物的不良反响与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖局部患者的体重增加可加重水钠瀦留可增加心脏负荷－心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:726当前针对罗格列酮争论热点：

潜在的不良心血管事件

StevenE,etal.NEnglJMed2007;356:1-15新型降糖药物：GLP-1类似物GLP-1的生理作用增加糖依赖性的胰岛素分泌抑制胰升血糖素分泌，增加糖去除延缓胃排空和诱发饱感改善外周胰岛素抵抗天然GLP-1的局限性半衰期短，易被二肽基肽酶(DPP一lV)降解GLP-1类似物Liraglutide〔利拉鲁肽〕Exenatide〔艾塞那肽〕利拉鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物Knudsenetal.JMedChem2000;43:1664–9;Degnetal.Diabetes2004;53:1187–94抗体滴度升高的患者的比例

利拉鲁肽1

020406080100艾塞那肽+

二甲双胍243%8.6%利拉鲁肽与人GLP-1高度同源97%

氨基酸序列与人同源

53%

氨基酸序列与人同源Studyduration:Liraglutide26weeks;exenatide30weeks.

1Dataonfile;2DeFronzoetal.DiabetesCare2005;28:1092人GLP-1利拉鲁肽艾塞那肽新型降糖药物：DPP—IV抑制剂DPP—IV：可裂解GLP-1，导致GLP-1迅速水解GLP-1DPP—IVGLP-1无活性产物DPP—IV抑制剂目前常见：Januvia–捷诺维〔磷酸西格列汀〕主要内容糖尿病根底知识正常的葡萄糖代谢糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病并发症糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗胰岛素的分类

胰岛素的临床应用胰岛素分类餐时胰岛素人胰岛素，如诺和灵®

R类似物，如诺和锐®基础胰岛素人胰岛素，如诺和灵®

N类似物，如诺和平®预混胰岛素人胰岛素，如诺和灵®

30R，诺和灵®

50R类似物，如诺和锐®

30常用胰岛素的作用特点24h地特、甘精中国2型糖尿病防治指南胰岛素的分类

胰岛素的临床应用胰岛素治疗的适应证1型糖尿病2型糖尿病口服降糖药失效〔包括继发失效〕急性并发症或严重慢性并发症应激状态妊娠糖尿病各种继发糖尿病

朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208胰岛素治疗的不良反响低血糖水肿〔4-6周〕眼屈光不正体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素起始治疗的时机中国2型糖尿病防治指南根底胰岛素的应用胰岛素的起始治疗中根底胰岛素的应用根底胰岛素包括中效和长效胰岛素。对于初发的、血糖水平不太高的患者，根底胰岛素是口服药物失效时治疗的首选使用方法：继续口服降糖药物，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标中国2型糖尿病防治指南新型根底胰岛素类似物-诺和