三种微创方法治疗上尿路结石的研讨

三种微创方法治疗上尿路结石的研讨

【关键词】微创方法;上尿路结石泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，在泌尿外科住院病人中占居首位，我国发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，上尿路结石发病率高于下尿路。随着现代医学科学技术的发展，我国泌尿系结石的临床和基础研究都有了长足的进步，新的诊断技术和治疗方法层出不穷地在这一领域得到应用和推广。从整体上，泌尿系结石的临床治疗日益趋向微创方向发展，由于外科治疗方法的改进，90%的上尿路结石可以采用微创治疗获得成功，且并发症极少，开放手术的治疗机会越来越少[1]。临床上对于直径≤0.5cm的上尿路结石多选择药物排石治疗，而对于直径>0.5cm的上尿路结石，目前外科治疗方法包括ESWL、输尿管镜术(URL)、PCNL、腹腔镜切开取石术及开放手术[2]。对于不同的上尿路结石患者，如何选择适当的治疗方式，目前尚无统一标准，笔者参考张国强等[3]的方法，根据结石大小、位置、停留时间、肾功能状况、患者意愿以及所拥有的设备情况等因素综合决定治疗方案。为探讨上尿路结石患者的最佳治疗方法，回顾性分析了大量的文献资料，现将三种微创方法作一综述如下。1体外冲击波碎石术(ESWL)体外冲击波碎石具有安全、有效、损伤小、并发症少、恢复快等[4]优点：(1)治疗过程中患者基本无痛苦，不需要麻醉或仅需要少量安定镇痛药物即可完成治疗全过程。对患者的损伤较小，且患者容易耐受。(2)体外冲击波碎石并发症较少，较手术风险低，且其费用低，更易被患者接受。(3)体外冲击波碎石的适应证较广泛[4]，它既适用于肾结石，也适用于输尿管结石。草酸钙结石、磷酸盐结石、尿酸结石、胱氨酸结石等各种成分的结石均可用体外冲击波碎石治疗。(4)体外冲击波碎石术后患者恢复快，术后只需进行预防感染等支持对症治疗，患者机体修复快。但是体外冲击波碎石也有其自身局限性[5]：(1)主要适用于肾结石，输尿管中上段结石。输尿管下段结石治疗成功率低于输尿管镜取石术成功率。(2)一般ESWL治疗用于结石长径<2cm成功率可达90%以上，明显高于结石长径>2cm者[6]，因此对于结石较大、数量较多的患者ESWL并不可取。(3)ESWL作为一种治疗方法，其疗效受碎石机器因素、患者个体因素、操作者技术因素等多方面的影响。1982年体外冲击波碎石机问世，1985年得到美国FDA批准用于泌尿系结石的治疗，作为一种有效和安全的治疗设备迅速在全世界应用。ESWL治疗直径<1cm、1～2cm和>2cm肾结石的患者，结石排净率分别为79.9%、64.1%和53.7%。<1cm的近端和远端输尿管结石的排净率中位数分别为85%和87%，>1cm的结石排净率为76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可门诊进行的优点，是绝大多数输尿管结石及较小肾结石的首选治疗方法[7]。国外学者建议将ESWL作为表面积<2cm2的肾下盏结石的首选治疗。大量研究发现，ESWL适用于直径<2cm的肾上盏、中盏、肾盂结石，<1cm的输尿管上段、中段结石。禁忌证为孕妇，不能纠正的出血性疾病，结石以下尿路有梗阻，严重肥胖或骨骼畸形，高危病人如心力衰竭、严重心律失常和泌尿系活动性结核等，输尿管下段、肾下盏(尤其是表面积>2cm2)、鹿角型、肾盏憩室结石、较硬结石为相对禁忌证[8，9]。笔者认为，ESWL的适应证为单纯性肾结石和位于输尿管上、中段的<1cm输尿管结石，此类患者肾功能多无损害，结石与周围组织亦无明显粘连，ESWL治疗后碎石多能在2周内排出。而复杂性肾结石多伴中重度肾积水及肾功能损害，结石体积大，体外碎石难度高，多次碎石易引起上尿路梗阻及继发性肾功能损害;另一方面，复杂性肾结石多为感染性结石，碎石过程中细菌释放，易发生泌尿系感染甚至败血症，因此不宜单独行ESWL，而应该考虑结合MPCNL或开放性手术治疗。ESWL术前可以经膀胱镜下留置双J管，可有效避免碎石堵塞输尿管形成石街，防止继发性肾功能损害，并减少排石过程中肾绞痛的发生。ESWL除了会产生输尿管石街等并发症外，其对肾脏及其周围器官也可能会产生一定程度的损害。因此在选择ESWL时，必须注意掌握好适应证、控制冲击次数和电压[10]。国内李逊等[11]报道ESWL治疗1826例上尿路结石，1个月后结石排净率为83.0%，3个月后结石排净率为86.5%，有13例发生输尿管“石街”，最后采用URL或PCNL取净结石。水草酸钙和胱氨酸成分的结石较难粉碎，ESWL可能近期还会出现肾绞痛、肾被膜下血肿、肾破裂、局部皮肤淤斑等，长期并发症有肾萎缩[12]。李程等[13]报道电磁波体外碎石输尿管上段结石排净率91.0%，中段结石排净率92.7%，下段结石排净率97.5%。体积较大的结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但需要多次反复，并且治疗后易发生结石碎片残留，容易形成输尿管“石街”，选用一定要慎用[2]。2输尿管镜碎石术(URL)输尿管镜下碎石方法包括液电、超声、气压弹道、钬激光碎石等，其处理输尿管结石具有组织损伤小、疗效确切、安全可靠等优点，特别是对于输尿管下段结石的处理有着独到的优势。因该类结石ESWL定位相对困难，加之结石周围缺乏能量传递空间，碎石效果不确切;而文献报道采用输尿管镜下碎石者其术后无石率可达90%~100%[2]。Bapat等[14]认为，气压弹道碎石效率较高，对于难以粉碎的大结石效果较好，特别是对输尿管下段结石有较高的清除率。但是，由于气压弹道碎石是利用压缩气体产生机械能沿金属探杆传导至结石，探杆对结石冲击力较大，容易导致结石上移，术后常需联合ESWL治疗。另外，长期停留的输尿管结石常常合并输尿管息肉增生，气压弹道对此缺乏较好的处理办法，也降低了此类结石的清除率。术中如发现息肉增生或输尿管狭窄、扭曲，视野不清时切忌强行入镜，以免产生医源性输尿管损伤。如输尿管穿孔损伤较轻，留置双J管内引流后多可自愈;如损伤严重、大量尿外渗或结石近端输尿管完全梗阻以致双J管无法置入，应及时改行开放手术。手术适应证：(1)ESWL定位困难的、X线阴性肾结石(<2cm)。(2)ESWL术后残留的肾下盏结石。(3)嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。(4)极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。(5)结石坚硬(如胱氨酸结石和一水草酸钙结石)，不利于ESWL治疗。(6)伴肾盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。(7)输尿管中、下段结石。(8)ESWL失败后的输尿管上段结石。(9)ESWL后的“石街”。(10)结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。禁忌证：(1)不能控制的全身出血性疾病。(2)严重的心肺功能不全，无法耐受手术。(3)未控制的泌尿道感染。(4)严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。(5)严重髋关节畸形，截石位困难。输尿管镜气压弹道碎石术除有熟练的输尿管镜技术外，与碎石经验也有关。在输尿管镜抵达结石后，首先应观察结石大小和形态，了解结石与输尿管壁粘连情况。如结石被炎性水肿的黏膜或增生的炎性息肉包裹，可用引导管试插或液压泵低压使管腔充盈开放，用引导管将结石从炎性息肉上推松动，在正常的输尿管壁处将结石压在壁上粉碎。这样可保持视野清晰，不易出血，镜体向上推进也可扩张结石的狭窄处，利于碎石取除。若结石停留时间较长，包裹结石不能松动，辅助液压泵扩张，直接将结石粉碎，一旦结石松动，停用液压泵，将导管通过结石，使视野清晰再碎石。此方法碎石成功率高，结石不易移位。输尿管结石的部位影响碎石的成功率。上段结石成功率较低，结石容易移位肾盂内。为了避免结石移位，应不断调整液压灌注的压力，减少冲水速度或者速尿利尿，保持视野清晰。因此，输尿管镜气压弹道碎石术不应作为输尿管上段结石的首选方法。如结石移位于肾盂内，放置双J管行ESWL治疗，可提高结石治愈的成功率。输尿管中下段结石治疗成功率高，其原因是输尿管移动性小，输尿管镜进入时不易使输尿管折曲，而进镜后容易触及结石。其次由于髂血管处相对较窄，结石不易向上段移位，故应首选输尿管镜气压弹道碎石术。部分病例还可在局部麻醉下完成，术中可将结石碎块完全取出输尿管。崔书平等[15]报道输尿管镜钬激光治疗输尿管结石，上段结石的成功率92%，中下段结石成功率98%，总成功率97%。URL成为许多医院治疗输尿管中、下段结石的首选[16]。周四维等[17]认为，URL从治疗效果和费用来说，仍然是输尿管上段结石治疗的首选，尤其适用于炎性包裹性结石、嵌顿性结石、并发息肉结石、直径≥10mm结石或多发结石等复杂性输尿管上段结石。从解剖角度来讲，肾脏和输尿管上段具有一定的活动性，受积水肾脏和扩张输尿管的影响，结石上、下段输尿管容易扭曲、成角，肾积水越重，角度越大，输尿管镜进镜受阻，输尿管上段管壁肌层较下段薄弱，所以对于输尿管上段嵌顿性结石的碎石或取石，URL容易造成输尿管损伤，且越是靠近肾脏的结石越容易向上移位到肾脏。另外，复杂性输尿管上段结石，由于结石周围的息肉包裹或远端输尿管狭窄，输尿管镜无法达到结石部位，也限制了URL的应用[18]。20世纪90年代以后，由于医学工程、电子、材料技术等的迅猛发展，输尿管镜得到不断的完善。无论是硬镜还是软镜，纤维导光束的引入大大缩小了输尿管镜的口径。越来越精巧的操作器械同样减少了工作通道的管径。同时，输尿管镜下直视碎石工具也越来越精良，从超声波、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器，其中超声和气压弹道联合碎石设备将二者的优点结合，可用于较大的结石，文献报道首次治疗排净率为80.0%～89.7%。把输尿管镜进入到易扭曲的管腔，其中许多技巧借鉴了血管介入技术。上述设备和技术的不断改进，大大促进了输尿管镜碎石术的临床应用，输尿管损伤等并发症的发生率也大为下降[19]。经皮肾穿刺取石术近年来有了很大的发展，特别是MPCNL提出并应用于临床后，其经皮肾穿刺造瘘通道直径更小，并发症发生率更低，治疗范围逐步扩大[20]。因此，对于复杂性肾结石应首选MPCNL治疗，术后可联合ESWL处理残余结石。MPCNL的并发症包括出血、集合系统损伤、邻近脏器损伤、感染发热、尿外渗等，其中术后迟发性出血最为严重，常发生于有结石感染或开放手术史，本次术中损伤出血较明显者[21]。出血量大者可出现休克症状，应立即采取制动、抗休克处理，如出血不能控制应及早放射介入行高选择性肾动脉栓塞。手术适应证：(1)肾结石。包括：单发和多发性结石、铸形结石(巨大鹿角状结石)以及有症状的肾小盏结石或憩室内结石。(2)开放手术残留和复发肾结石。(3)体外冲击波无法粉碎的结石(如胱氨酸结石和一水草酸钙结石)和ESWL术后残留结石，ESWL后严重“石街”(结合URL处理)。(4)输尿管上段(L4以上)梗阻较重的结石或结石长径>1.5cm。(5)输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲，ESWL无效或逆行输尿管镜手术失败。(6)输尿管中下段结石行URL治疗结石移位至输尿管上段或肾内。(7)各种梗阻性或不明原因的肾积水。(8)手术后上尿路梗阻，感染积脓。(9)肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄。(10)孤立肾合并结石梗阻。(11)移植肾合并结石梗阻。(12)马蹄肾并结石梗阻。(13)多囊肾并结石梗阻。(14)髓质海绵肾并结石梗阻。(15)合并感染肾结石，在控制感染的基础上。(16)小儿肾结石梗阻明显、输尿管上段结石等[22，23]。手术禁忌证：(1)全身出血性疾病必须纠正凝血功能异常才可手术。(2)结石合并同侧肾肿瘤。(3)脊柱严重后凸或侧弯畸形，不能俯卧者。(4)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。(5)未纠正的重度糖尿病和高血压者。(6)未纠正的急性尿路感染。(7)极度肥胖，腰部皮肾距离超过20cm以上，建立皮肾通道有困难者。(8)服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。80年代，超声碎石术和液电碎石术在PCNL中成功运用，由于其微创本质的特点，逐渐受到全球泌尿外科医师和患者的欢迎。有学者比较了PCNL和ESWL治疗下盏结石的总排净率，PCNL为95%，ESWL为37%。国内报道经皮肾镜碎石，平均手术时间58min，最短时间20min，最长110min。这主要是利用超声定位方法选择肾实质穿刺点及经皮肾通道的制作所需时间较长所致，真正吸净结石只需5～20min。PCNL治疗>1cm的下盏结石效果优于ESWL，但并发症更高，并存在需承受X线辐射、需麻醉、费用较高的缺点[24]。随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展，临床手术经验不断丰富;由于MPCNL经皮肾通道细小，对肾脏创伤小，操作易掌握，基本上减少了术中大出血的危险，因此，手术适应证不断扩大，较传统PCNL适应证更广泛，正逐步成为上尿路结石首选的治疗方法[25]。综上所述，微创经皮肾取石术是治疗上尿路结石安全、有效的方法。对组织创伤小，术后疼痛轻，并发症少，恢复快，住院时间短。4展望近年来，随着科技的进步，多数上尿路结石的治疗可在微创情况下进行。在选择具体治疗方法时，应综合考虑结石特点、患者自身条件、医院条件等，并充分尊重患者意愿，才能做出最合理最恰当的选择。ESWL仍是大多数上尿路结石的首选微创治疗方案[26]。输尿管结石根据结石的性质、位置、大小、数目，尿路梗阻程度，肾功能以及设备技术条件等可分别采用输尿管镜取石或碎石、ESW或二者联合应用治疗，输尿管镜下碎石以激光碎石效果更佳。微创PCN采用气压弹道碎石、钬激光碎石或联合超声和气压弹道碎石是治疗肾及输尿管上段复杂性结石的首选微创方案[27]。开放手术在腔内泌尿外科发展的今天，由于其创伤较大，术后恢复较慢对术后复发结石较难处理等缺点，已逐渐被其他方法取代仅有少数完全性鹿角形结石等仍需开放手术处理。总之，上尿路结石的治疗方法很多，特别是对于复杂性上尿路结石，要达到完全排净结石常需要多种方法联合使用。应根据结石大小、位置、梗阻程度、是否合并输尿管狭窄、息肉、有无肾积水以及复杂性的不同等情况，同时考虑患者意愿以及所拥有的设备与技术熟练程度，合理选择损伤最小、治疗时间最短、效费比最高的综合方法。【2李逊.上尿路结石的现代治疗.广东医学，2007，28(9):1381-1382.3张国强，徐吉平，袁美凤，等.输尿管结石的临床分类及治疗方案选择.中华泌尿外科杂志，1996，17(2):106-108.4吴阶平.吴阶平泌尿外科学，第2版.济南：山东科学技术出版社，2005：801-802;806-807.5吴在德，吴肇汉.外科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008：683.6杨同君，臧桐，孙枫岭，等.复式脉冲体外碎石机治疗泌尿系结石1260例小结.临床泌尿外科杂志，2007，22(4)：263.7TayibAM，MosliHA，FarsiHM，etal.Shockwavelithotripsyinpatientswithrenalcalculi.SaudiMedJ，2008，29(8):1180-1183.8ObekC，OnalB，KantayK，etal.Theefficacyofextracorporealshockwavelithotripsyforisolatedlowerpolecalculicomparedwithisolatedmiddleanduppercalicealcalculi.JUrol，2001，166(6):208122084;discussion2085.9DoranO，FoleyB.Acutecomplicationsfollowingextracorporealshockwavelithotripsyforrenalanduretericcalculi.EmergMedAustralas，2008，20(2):105-111.10CandauC，SaussineC，LangH，etal.NaturalhistoryofresidualrenalStonefragmentsafterESWL.EurUro，2000，37(1):18-22.11李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨(附5178例报告).临床泌尿外科杂志，2004，19(6):325-327.12那彦群，郭震华.实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社，2009:174-263.13李程，曾洪.电磁式体外冲击波治疗输尿管结石1200例.广西医学，2007，29(5):759-760.14BapatSS，PaiKV，PurnapatreSS，etal.Comparisonofholmiumlaserandpneumaticlithotripsyinmanagingupper-ureteralstones.JEndourol，2007，21(12):1425-1427.15崔书平，陈文彬，孟宽涛，等.输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管结石1210例临床分析.微创医学，2009，4(6):611-613.16AugeBK，DahmP，WuNZ，etal.Ureteroscopicmanagementoflowerpolerenalcalculitechniqueofcalvulusdisplacement.JEndouro，2001，15(8):835-838.17周四维输尿管