高血压患者健康管理服务规范培训

关于高血压患者健康管理服务规范培训效果指标——血压控制率高血压随访表健康体检筛查流程随访流程管理指标——管理率、规范管理率患者筛查人群管理高危人群管理患者随访管理分类干预—转诊指征血压分级标准发病危险因素危险度分层基础知识服务对象服务内容服务流程考核指标附件高血压健康管理服务规范辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者健康体检表第2页,共85页，2024年2月25日，星期天1.简单明了，易操作2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理3.增加了高血压“高危人群”管理4.筛查流程、随访流程要求具体5.年度评估表格化，易操作、更规范按照流程图、随访表要求管理高危、正常高值人群至少每半年测量1次血压。第3页,共85页，2024年2月25日，星期天（一）高血压诊断标准高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据病因：原发性高血压继发性高血压第4页,共85页，2024年2月25日，星期天1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表1血压水平的定义和分类(mmHg)

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。第5页,共85页，2024年2月25日，星期天表2高血压危险分层第6页,共85页，2024年2月25日，星期天遗传因素其他因素体重：超重或肥胖避孕药：高血压一般为轻度，可逆转睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）环境因素饮食：高盐、低钾、低钙、中度以上饮酒等精神应激第7页,共85页，2024年2月25日，星期天我国高血压的地区、人群及时间分布特点地区分布：地区差异明显北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村我国高血压流行情况：三高：患病率高、死亡率高、残疾率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低。第8页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。第9页,共85页，2024年2月25日，星期天第10页,共85页，2024年2月25日，星期天（一）高血压筛查与确诊1、高血压筛查与发现渠道（1）机会性筛查a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。

（2）重点人群筛查a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。第11页,共85页，2024年2月25日，星期天（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。第12页,共85页，2024年2月25日，星期天2、执行高血压筛查的机构第13页,共85页，2024年2月25日，星期天3、首诊测量血压制度的建立第14页,共85页，2024年2月25日，星期天123一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次诊断须根据一段时间内的多次随访根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、心率变异等。第15页,共85页，2024年2月25日，星期天高危人群的识别标准具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg；

（2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；（5）男性≥55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。第16页,共85页，2024年2月25日，星期天年内已管理高血压人数规范管理每年要提供至少4次“面对面”随访并记录每年至少一次较全面检查年度评估管理每年要提供至少1次“面对面”随访记录血压值管理：形式——“面对面”地址——不定内容——按照随访要求中危、高危低危、中危分子第17页,共85页，2024年2月25日，星期天

1、随访管理内容

（1）测量血压血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。

第18页,共85页，2024年2月25日，星期天第19页,共85页，2024年2月25日，星期天测量仪器：水银、电子血压计

单位：mmHg或KPa心率：次/分第20页,共85页，2024年2月25日，星期天测量条件

1.被测者测量前后相关要求 前1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。 2.测量时：精神放松，不说话或移动。第21页,共85页，2024年2月25日，星期天测量步骤

1.指导坐姿： 身体挺直，放松左臂、肘部平放脚无交叉。

第22页,共85页，2024年2月25日，星期天测量步骤

2.臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带—心脏同一水平

(1)(2)(3)(4)第23页,共85页，2024年2月25日，星期天测量步骤

2.臂带的捆绑：注意事项

高度的调节

对右手的测量第24页,共85页，2024年2月25日，星期天测量步骤

3.重复测量3次，每次间隔1分钟 每次均需重新解下臂带 血压与心率均需记录使用水银血压计，数值为偶数，单位为mmHg。第25页,共85页，2024年2月25日，星期天测量方法

零点与袖带未在一平面听诊头压在袖带中摸准肱动脉的位置，将听诊器听诊头放置其上，使听诊头与皮肤密切接触，但不能用力紧压或塞在袖带下。第26页,共85页，2024年2月25日，星期天（2）询问上次随访到此次随访期间的症状和生活方式，包括：

心脑血管疾病糖尿病吸烟饮酒运动摄盐情况心理状态等第27页,共85页，2024年2月25日，星期天（3）评估是否存在危急症状：出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。第28页,共85页，2024年2月25日，星期天第29页,共85页，2024年2月25日，星期天腰围腰围：腰围（WaistCircumference,WC）是指腰围周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。测量方法：受检者身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并拢。测量者立于受检者正前方，以腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧测量点，勿压入软组织，在平静呼气时读数。测量工具：第30页,共85页，2024年2月25日，星期天肋弓下缘骼嵴腹部中线第31页,共85页，2024年2月25日，星期天体重指数：目前常用的体重指数（BodyMassIndex，简称BMI），又译为体质指数。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。计算方法：体重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=体重(kg)/[身高(m)]2。研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。第32页,共85页，2024年2月25日，星期天单纯性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的95%以上。肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部过多沉积脂肪。分类：肥胖程度的评价：“中心型”或“向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内蓄积过多，对代谢影响很大。中心型肥胖是多种慢性病的最主要危险因素之一。第33页,共85页，2024年2月25日，星期天

以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数在25.0～29.9为超重，大于等于30为肥胖。根据对我国人群大规模测量数据，汇总分析了体重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判断相关疾病的危险度。BMI值“24”为我国成人超重的界限，BMI“28”为肥胖的界限；男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。第34页,共85页，2024年2月25日，星期天

表3中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系注：1.相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。2.体重过低可能预示有其它健康问题。3.为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算将体重指数≥25及≥30的数据纳入。第35页,共85页，2024年2月25日，星期天心血管危险因素

呼吸系统疾病

心脏病

胆石症

激素分泌异常不孕、不育高尿酸血症和痛风

2型糖尿病

中风骨关节炎癌肿第36页,共85页，2024年2月25日，星期天依从性服药方法服药效果

第37页,共85页，2024年2月25日，星期天血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗2~3种药物联用足量治疗足量单药治疗2~3种药物联用足量治疗若未达到目标血压高血压的治疗—药物治疗第38页,共85页，2024年2月25日，星期天第39页,共85页，2024年2月25日，星期天依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差第40页,共85页，2024年2月25日，星期天顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行。社区实用

技能提示第41页,共85页，2024年2月25日，星期天1.来自病人的原因：（1）患者个人对所患疾病的认知程度；（2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆；（3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用；（4）以往不良的就医经历；（5）经济、地理位置、社会文化环境等；（6）其他：如工作受影响等因素；第42页,共85页，2024年2月25日，星期天2.来自医务人员的原因：

（1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任；（2）医生对医嘱的指导不充分；（3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通；（4）操作技术不熟练，医疗措施不适当；（5）其他；第43页,共85页，2024年2月25日，星期天1.补充医务人员的行为医学知识结构；2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度；3.提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响；4.简化医嘱，并且指导充分：如，图表细说，让患者复述医嘱；5.调整患者对疾病的不恰当认知；6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素；7.其他；第44页,共85页，2024年2月25日，星期天

a.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。b.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。c.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。d、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第45页,共85页，2024年2月25日，星期天

第46页,共85页，2024年2月25日，星期天建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。减重对健康的好处是巨大的，如在人群中平均体重下降5～10公斤，收缩压可下降5～20mmHg。

高血压健康指导第47页,共85页，2024年2月25日，星期天

特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；

控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量，鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；

注意补充钾和钙，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。

（2）膳食指导：第48页,共85页，2024年2月25日，星期天限制饮酒，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白质占11%～15%。第49页,共85页，2024年2月25日，星期天膳食指导第50页,共85页，2024年2月25日，星期天运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分，如果求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。（3）身体活动指导：第51页,共85页，2024年2月25日，星期天

减轻精神压力，保持平衡心理：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一。对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。

戒烟：吸烟降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。

第52页,共85页，2024年2月25日，星期天中国高血压防治指南（2005）生活方式改变对血压的影响第53页,共85页，2024年2月25日，星期天1、健康检查频次高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。第54页,共85页，2024年2月25日，星期天包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等一般体格检查（视频）和视力、听力、活动能力的一般检查；有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查；具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。第55页,共85页，2024年2月25日，星期天空腹血糖血清钾

血清总胆固醇血清低密度脂蛋白

空腹血清甘油三酯

血清尿酸

血清肌酐估计肌酐清除率或肾小球滤过率血红蛋白及红细胞压积

血清高密度脂蛋白心电图实验室检查第56页,共85页，2024年2月25日，星期天第57页,共85页，2024年2月25日，星期天平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg第58页,共85页，2024年2月25日，星期天早期、严格控制血压血压在130-139／85-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗第59页,共85页，2024年2月25日，星期天再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。第60页,共85页，2024年2月25日，星期天非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊第61页,共85页，2024年2月25日，星期天

5、双向转诊为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗、常规复查和随访管理。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。第62页,共85页，2024年2月25日，星期天转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担第63页,共85页，2024年2月25日，星期天1、社区初诊高血压转出条件：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年轻且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。第64页,共85页，2024年2月25日，星期天2、社区随诊高血压转出条件：（1）按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中出现新的严重临床情况；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。第65页,共85页，2024年2月25日，星期天3、上级医院转回社区条件：（1）高血压的诊断已明确；（2）治疗方案已确定；（3）血压及伴随临床情况己控制稳定。第66页,共85页，2024年2月25日，星期天四、服务流程第67页,共85页，2024年2月25日，星期天

第68页,共85页，2024年2月25日，星期天1、辖区35岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时测量血压。2、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量一次高血压；如果是高危人群，建议至少每半年测量一次血压，并接受生活方式指导；若是确诊高血压，进行治疗，有必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理。第69页,共85页，2024年2月25日，星期天3、随访管理形式（1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。（2）社区随访管理：

有条件的社区,对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理,并按照要求填写高血压管理随访卡。第70页,共85页，2024年2月25日，星期天

第71页,共85页，2024年2月25日，星期天1、辖区35岁以上确诊的原发性高血压患者，测量其血压，评估是否存在危急情况。2、根据评估结果进行分类干预。3、对所有接受随访的高血压患者进行管理。第72页,共85页，2024年2月25日，星期天低危或中危高血压患者可每三个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访。对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量。高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发。第73页,共85页，2024年2月25日，星期天1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物有明显副作用血压仍未达标考虑转诊初始药物治疗非药物治疗生活方式改变中危及低危

1、每3月随诊一次2、监测血压及各种危险因3、强化改善生活方式治疗后达到降压目标

高危及很高危

1、每1月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式治疗3月后未达标

1、增加随访次数2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药4、更加积极认真地改善生活式

注：以上随访周期取自《中国高血压防治指南》（2005），实际随访周期详见各地相关要求药物治疗开始后的随访周期第74页,共85页，2024年2月25日，星期天（一）与门诊服务相结合高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。第75页,共85页，2024年2月25日，星期天（二）连续性管理对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为120～139mmHg/80～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。第76页,共85页，2024年2月25日，星期天（三）访视管理方式：预约患者到门诊就诊电话追踪家庭访视第77页,共85页，2024年2月25日，星期天（四）使用健康档案管理每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。第78页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数÷年内辖区内高血压患者总数×100%高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压管理人数÷年内高血压患者总数×100%管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数÷已管理的高血压人数×100%注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）第79页,共85页，2024年2月25日，星期天填表说明2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和