高脂血症防治策略及临床实践

关于高脂血症防治策略及临床实践概念血脂是血浆所含脂质的总称。正常情况下机体通过一系列复杂调控，使血脂维持动态平衡，当其中一种或多种脂质高于正常时称高脂血症。

第2页,共73页，2024年2月25日，星期天概念脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，才能在血液循环中运转，因此高脂血症也可称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)。运载血脂的蛋白质称为载脂蛋白，有A、B、C、D、E等20余种。第3页,共73页，2024年2月25日，星期天概念我国现有1.6亿高血脂患者，但很多人并未重视高血脂危害严重，致残、致死率高，很多人常在不知不觉中突发心肌梗死、脑梗死，猝死，因此有人称高血脂是“无声杀手”第4页,共73页，2024年2月25日，星期天概念对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的。它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化，因为全身的重要器官都要依靠动脉供血、供氧，一旦动脉被粥样斑块堵塞，就会导致严重后果。动脉硬化引起的肾功能衰竭等，都与高血脂症密切相关。大量研究资料表明，高血脂症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏猝死独立而重要的危险因素。第5页,共73页，2024年2月25日，星期天概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗第6页,共73页，2024年2月25日，星期天脂质的组成血浆中脂质包括：1.胆固醇（cholesterol，CHO）2.甘油三酯（triglyceride，TG）3.磷脂（phosphatide）4.游离脂肪酸（freefattyacids，FFA）5.类固醇激素6.脂溶性维生素第7页,共73页，2024年2月25日，星期天脂质的组成

脂蛋白（lipoprotein）是蛋白质与胆固醇、甘油三酯和磷脂等脂质所组成的球状巨分子复合体。

脂蛋白的结构是由两部分组成,即疏水性的核心和亲水性的外壳。第8页,共73页，2024年2月25日，星期天脂蛋白的结构胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL第9页,共73页，2024年2月25日，星期天

电泳法：α-脂蛋白、前β-脂蛋白、

β-脂蛋白、乳糜微粒

离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、

中间密度脂蛋白、低密度脂

蛋白、高密度脂蛋白血浆脂蛋白分类第10页,共73页，2024年2月25日，星期天脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.151.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)510VLDL乳糜残粒HDL乳糜微粒LDL第11页,共73页，2024年2月25日，星期天概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗第12页,共73页，2024年2月25日，星期天高脂血症的病因原发性高血脂症继发性高血脂症第13页,共73页，2024年2月25日，星期天原发性高血脂症遗传因素遗传可通过多种机制引起高脂血症，某些可能发生在细胞水平上，主要表现为细胞表面脂蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷(如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏)，也可发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上，多由于基因缺陷引起。饮食因素饮食因素作用比较复杂，高脂蛋白血症患者中有相当大的比例是与饮食因素密切相关的。血液中缺乏负离子（负氧离子）。临床实验表明：血液中的正常红细胞、胶体质点等带负电荷，它们之间相互排斥，保持一定的距离，而病变老化的红细胞由于电子被争夺，带正电荷，由于正负相吸、则将红细胞凝聚成团，造成血液粘稠。第14页,共73页，2024年2月25日，星期天继发性高血脂症继发性高血脂症是由于其他中间原发疾病所引起者这些疾病包括：糖尿病、肝病、甲状腺疾病、肾脏疾病、胰腺、肥胖症、糖原累积病、痛风、阿狄森病、柯兴综合症、异常球蛋白血症等。第15页,共73页，2024年2月25日，星期天继发性高血脂症糖尿病与高脂蛋白血症。在人体内糖代谢与脂肪代谢之间有着密切的联系，临床研究发现，约40%的糖尿病患者可继发引起高脂血症。肝病与高脂蛋白血症。现代医学研究资料证实，许多物质包括脂质和脂蛋白等是在肝脏进行加工、生产和分解、排泄的。一旦肝脏有病变，则脂质和脂蛋白代谢也必将发生紊乱。肥胖症与高脂蛋白血症。肥胖症最常继发引起血甘油三酯含量增高，部分患者首先血胆固醇含量也可能会增高，大多主要表现为iv型高脂蛋白血症。第16页,共73页，2024年2月25日，星期天概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗第17页,共73页，2024年2月25日，星期天高脂血症分型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症第18页,共73页，2024年2月25日，星期天血脂四项正常值血清TC

5.20mmol/L(＜200mg/dL)

合适范围（总胆固醇）

5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL)

边缘升高

5.72mmol/L(＞220mg/dL)

升高血清LDL-C

3.12mmol/L(＜120mg/dL)

合适范围（低密度脂蛋白）3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL)边缘升高

3.64mmol/L(＞140mg/dL)

升高血清HDL-C

1.04mmol/L(＞40mg/dL)

合适范围（高密度脂蛋白）0.91mmol/L(＜35mg/dL)

减低血清TG

1.70mmol/L(＜150mg/dL)

合适范围（甘油三酯）

1.70mmol/L(＞150mg/dL)

升高第19页,共73页，2024年2月25日，星期天高脂血症分型高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，超过5.2毫摩尔/升，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯<1.70毫摩尔/升。高甘油三酯血症：血清甘油三酯含量增高，超过1.70毫摩尔/升，而总胆固醇含量正常，即总胆固醇<5.2毫摩尔/升。第20页,共73页，2024年2月25日，星期天高脂血症分型混合型高脂血症：血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.2毫摩尔/升，甘油三酯超过1．70毫摩尔/升。低高密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）含量降低，<0.91毫摩尔/升。第21页,共73页，2024年2月25日，星期天概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗第22页,共73页，2024年2月25日，星期天高血脂症的危害

LDL-C在动脉粥样硬化的发病中起重要作用,当血浆中LDL-C浓度增高时，过多的LDL聚集在动脉壁细胞内,形成粥样硬化斑块。与此相反,血浆HDL-C水平与发生动脉粥样硬化和冠心病的危险性呈负相关,即HDL具有保护动脉防止发生粥样硬化的作用。第23页,共73页，2024年2月25日，星期天高血脂症的危害高甘油三酯血症与冠心病死亡或心血管事件（心绞痛、心肌梗死）直接相关，当合并有低HDL-C时，这种相关性加强。第24页,共73页，2024年2月25日，星期天第25页,共73页，2024年2月25日，星期天

HDL-C，LDL-C

与冠心病危险性的关系00.511.522.53100mg/dL160mg/dL220mg/dLLDL-C85mg/dL65mg/dL45mg/dL25mg/dLCHDRRHDL-C随访4年CHD（猝死）危险性第26页,共73页，2024年2月25日，星期天泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块复杂病变破裂从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始动脉粥样硬化的进程主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原迁移、增殖斑块破裂

血栓形成ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998正常第27页,共73页，2024年2月25日，星期天–T－淋巴细胞–巨噬细胞,泡沫细胞–“激活的”内膜平滑肌细胞–正常中层平滑肌细胞纤维帽内膜脂质核心血管腔动脉粥样硬化斑块的解剖结构中层第28页,共73页，2024年2月25日，星期天斑块的分类及危害第29页,共73页，2024年2月25日，星期天正常血流与斑块形成第30页,共73页，2024年2月25日，星期天斑块动脉组织切片第31页,共73页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化的复合病变第32页,共73页，2024年2月25日，星期天冠状动脉斑块破裂、血栓形成

致命性血栓斑块破裂处斑块脂质核心

胶原纤维帽第33页,共73页，2024年2月25日，星期天高脂血症的危害大量研究资料表明，高血脂症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、猝死的危险因素。此外，高血脂症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。高血脂症还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症。所以必须高度重视高血脂的危害，积极的预防和治疗。第34页,共73页，2024年2月25日，星期天高脂血症的危害长期高血脂会导致脂肪肝，而肝动脉粥样硬化后受到损害、肝小叶损伤后，结构发生变化，而后导致肝硬化，损害肝功能。高脂血症还能降低抗高血压药的敏感性，增加降压治疗的难度，因此治疗高血压的同时应降血脂。很多糖尿病人都伴有高脂血症，因此人们通常把糖尿病与高脂血症称为姐妹病，并认为高血脂是糖尿病的继发症第35页,共73页，2024年2月25日，星期天概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗第36页,共73页，2024年2月25日，星期天临床表现根据程度不同，高血脂的症状也表现不一，高血脂的症状主要表现可分为以下几个方面：第37页,共73页，2024年2月25日，星期天临床表现轻度高血脂通常没有任何不舒服的感觉，但没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。

一般高血脂的症状多表现为：头晕、乏力、失眠健忘、肢体麻木、胸闷、心悸等，还会与其他疾病的临床症状相混淆，有的患者血脂高但无症状，常常是在体检化验血液时发现高脂血症。另外，高脂血症常常伴随着体重超重与肥胖。第38页,共73页，2024年2月25日，星期天临床表现高血脂较重时会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑中风等严重疾病，并出现相应表现。长期血脂高，脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，会引起冠心病和周围动脉疾病等，表现为心绞痛、心肌梗死、脑卒中和间歇性跛行（肢体活动后疼痛）。

第39页,共73页，2024年2月25日，星期天临床表现少数高血脂还可出现角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓又称老年环，若发生在40岁以下，则多伴有高血脂症，以家族性高胆固醇血症多见，但特异性不强。高脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光折射所致，常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。第40页,共73页，2024年2月25日，星期天概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗第41页,共73页，2024年2月25日，星期天

治疗原则高脂血症的治疗应根据血脂异常危险分层确定治疗措施、开始治疗标准值及治疗目标值。治疗应以非药物治疗为基础，根据血脂异常的类型及治疗目的选择合适的调脂药物。继发性高脂血症应积极治疗原发病。第42页,共73页，2024年2月25日，星期天中国成人血脂异常防治指南

血脂异常危险分层方案(mmol/L

)

注:△危险因素:包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇、肥胖☆极高危:急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病第43页,共73页，2024年2月25日，星期天

危险等级改变生活方式给予药物治疗目标值

低危TC≥6.22≥6.99<6.22LDL-C≥4.14≥4.92<4.14

中危TC≥5.18≥6.22<5.18LDL-C≥3.37≥4.14<3.37

高危TC≥4.14≥4.14<4.14LDL-C≥2.59≥2.59<2.59

极高危TC≥3.11≥4.14<3.11LDL-C≥2.07≥2.07<2.07

血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值[mmol/L]第44页,共73页，2024年2月25日，星期天

治疗：饮食调整饮食结构：

提倡低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖和高纤维素的“四低一高”的饮食结构，并长期坚持。第45页,共73页，2024年2月25日，星期天部分食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥113毫克瘦75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克牛奶250毫升

13毫克第46页,共73页，2024年2月25日，星期天高脂血症膳食控制方案

肉类

<75g/日（

瘦肉、禽肉、鱼

鱼子、动物内脏、肥肉）蛋类

3-4个／周（

蛋清

蛋黄）奶类牛奶250g/日食用油（

植物油

动物油）谷类男500g女400g（

米、面、杂粮

糕点、甜食、油炸食品、糖类）新鲜蔬菜

400g-500g/日（

深绿叶菜、红黄色蔬菜）新鲜水果

50g/日（

各种水果

加工果汁、加糖果味饮料）豆类（

黄豆、豆腐

油豆腐、豆腐泡）第47页,共73页，2024年2月25日，星期天治疗：改变不良的生活方式改变不良的生活方式：

生活要有规律，戒烟，不酗酒，避免暴饮暴食。第48页,共73页，2024年2月25日，星期天治疗：改变不良的生活方式增加体力活动：

规律地进行力所能及的体力活动或体育锻炼，保持正常体重，避免超重

。第49页,共73页，2024年2月25日，星期天药物治疗

按化学结构特点分六类：⑴他汀类（HMG-COA还原酶抑制剂），如辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等；⑵贝特类，如吉非罗齐、必降脂、力平之；⑶树脂类（胆酸隔置剂）

，如消胆胺、降胆宁；

第50页,共73页，2024年2月25日，星期天药物治疗⑷烟酸类，如烟酸、乐脂平；⑸胆固醇吸收抑制剂，依折麦布；⑹其他药物，普罗布考，潘特生，海鱼油制剂等。第51页,共73页，2024年2月25日，星期天

人体70％的胆固醇是由自身合成的，“他汀”通过阻断体内胆固醇的合成来降低血中胆固醇水平，因此被誉为革命性的发现。实验证实他汀类药物能使已经形成的动脉粥样硬化斑块发展减缓，甚至减退，从而打破了冠心病不可逆转的传统观念，他汀类药还可明显降低心脏病发作及卒中的危险。研究已证实他汀类药可降低心脏病患者死亡危险达30％。他汀类通过抑制肝脏内某种酶的生成和作用达到降脂的目的，故长期应用可以出现转氨酶增高的现象。在服用他汀类药物进行治疗的患者中，约有2％的患者可出现轻度肝源性转氨酶升高，但是减量或停药后即可恢复正常。药物治疗：他汀类第52页,共73页，2024年2月25日，星期天他汀类药物分为天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、)是最为经典和有效的降脂药物，广泛应用于高脂血症的治疗。他汀类药物除具有调节血脂作用外，在急性冠状动脉综合征患者中早期应用能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能。延缓动脉粥样硬化（AS）、抗炎、保护神经和抗血栓等作用。药物治疗：他汀类第53页,共73页，2024年2月25日，星期天降低胆固醇对斑块的益处第54页,共73页，2024年2月25日，星期天药物治疗：他汀类

剂量:辛伐他汀20mg/日；氟伐他汀20mg/日；普伐他汀10mg/日；阿托伐他汀10mg/日；适应症:高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症禁忌证:严重肾病或肝病第55页,共73页，2024年2月25日，星期天

降总胆固醇为主兼降甘油三酯，目前已广泛应用于临床。副作用：约2-3%的患者服药后会出现胃肠功能紊乱，恶心、失眠、肌肉触痛、皮疹，偶有肝功转氨酶升高，最严重的毒副作用是横纹肌溶解症。该类药物短期应用是安全的，若长期服用要注意有无肌无力、肌痛等症状出现，并注意监测血清肌酸激酶（CK）及ALT(谷丙转氨酶)水平。药物治疗：他汀类第56页,共73页，2024年2月25日，星期天药物治疗：他汀类

服药后1个月查血脂、CK、ALT，以后3个月、半年复查。（若ALT升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，并加用保肝药物治疗。如出现肌痛，肌无力、痉挛，或CK>正常值的5倍，应立即停药）第57页,共73页，2024年2月25日，星期天药物治疗：贝特类

贝特类：

安妥明衍生物，如非诺贝特、吉非罗齐和苯扎贝特等，降甘油三酯为主兼降总胆固醇。副作用：胃肠道不适，肝功能损害。吉非罗齐（诺衡、洁脂）：口服每次0.3~0.6g，每日2次；苯扎贝特（必降脂）：普通片每片0.2g，每日3次；缓释片每片0.24g，每晚服1次；非诺贝特（力平之）:口服每次0.2g，每日1次。

第58页,共73页，2024年2月25日，星期天药物治疗：树脂类树脂类（胆酸隔置剂）

：

这是一类阴离子碱性树脂，在肠道不被吸收，主要降胆固醇，对甘油三酯无效。其作用机理为在肠道内与胆酸呈不可逆结合，促进胆酸排泄，从而产生降脂作用。主要缺点是味差及便秘，本类药不良反应较明显，一般在其他药物无效时考虑使用。常用制剂考来烯胺（消胆胺），口服每次4~5g，每日1~6次，总量每日不超过24g,从小剂量开始，1~3个月内达最大耐受量；考来替泊（降胆宁），口服每次10~20g，每日1~2次。

第59页,共73页，2024年2月25日，星期天药物治疗：烟酸类烟酸类：属B族维生素，包括烟酸及烟酸衍生物，降甘油三酯为主兼降总胆固醇。由于烟酸剂量大，副作用也较多，主要有服药后脸红、皮肤瘙痒、恶心、消化不良、肝功受损，烟酸还能加重溃疡病和糖尿病，引起痛风。阿西莫司（乐脂平）：是一种新的人工合成的烟酸衍生物，比烟酸药效强，副作用少且轻，不影响糖尿病和痛风患者使用。口服0.25g/次，每日3次。第60页,共73页，2024年2月25日，星期天药物治疗：胆固醇吸收抑制剂类

胆固醇吸收抑制剂类依折麦布作用机制：强效抑制來自食物与胆道的胆固醇吸收，但不影响脂溶性维生素的吸收。从而降低总胆固醇和LDL-C的血中浓度。剂量10mg/次，1次/日。

第61页,共73页，2024年2月25日，星期天高胆固醇血症的治疗：首选他汀类，其降低TC能力为20-30%，降低LDL-C能力为30-35%，还轻度增高HDL-C及轻度降低TG。胆酸隔置剂用足量可降TC与LDL-C，效果与他汀相近，但不易耐受，故多用于他汀类效果差时服用。第62页,共73页，2024年2月25日，星期天高胆固醇血症的治疗：烟酸类降低TC、LDL-C与TG，升高HDL-C，但副作用使其应用受限；阿西莫司的副作用较小。对TC或LDL-C极度增高者可采用他丁类与胆酸隔置剂合并治疗。第63页,共73页，2024年2月25日，星期天高甘油三脂血症的治疗如非药物治疗包括饮食、降轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等不能降低TG至4.07mmol/L(360mg/dl)以下时可应用贝特类；不用烟酸、胆酸隔置剂或他丁类药。第64页,共73页，2024年2月25日，星期天混合型高脂血症的治疗如以TC与LDL-C增高为主，可用他丁类；如以TG增高为主则用贝特类；如TG、LDL-C、TC均显著增高，可能联合用药治疗，联合治疗选择贝特类加胆酸隔置剂类，或胆酸隔置剂类加烟酸。谨慎采用他丁类与贝特类或烟酸类的合并使用。第65页,共73页，2024年2月25日，星期天生活方式改变(减轻体重,体力活动,戒烟,限制饮酒)；上述治疗不满意时，选用贝特类或烟酸药物或该二类药物联合治疗;

注意是否合并高甘油三酯血症。

低高密度脂蛋白血症治疗第66页,共73页，2024年2月25日，星期天高血脂症治疗的几个问题一级预防：指无心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗二级预防：指有心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗按照防治级别选药分层防治：临床上对于一级预防，根据有无其他危险因素及血脂水平，药物可略缓和，剂量偏小。对于二级防治，防治从严，充分显示药效，降脂同时重视保护心脑肾功能、防心脑血管事件和肾功能衰竭。第67页,共73页，2024年2月25日，星期天高血脂症治疗的几个问题降血脂的一个总原则是，用最小药物剂量将血脂控制正常。如果血脂控制得比较好，比如总胆固醇水平已降到3.5毫摩尔/升，这时可考虑减量，比如减半量服用；经过一段时间，再测血脂，如血脂不能达标，则应恢复原来的药量。如血脂控制得仍然比较好，还可考虑服用1/4量，甚至改为隔