八纲辨证(王璟)讲解

中医诊断学八纲辨证主讲人：王璟安徽中医药高等专科学校重、难点八纲基本证候的临床表现及意义八纲证候之间相兼、错杂、转化、真假等关系概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。

表里——辨别病位的浅深寒热——辨别疾病的性质虚实——判断邪正的盛衰阴阳——划分疾病的类别第一节八纲基本证候

表里辨证表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表里的相对性：

表－－躯壳、腑、经络里－－内脏、脏、脏腑表里的狭义性：

表－－身体的皮毛、肌腠、经络里－－脏腑、骨髓一、表证概念表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入，正（卫）气抗邪于肌表所产生的证候。属外感病的初期阶段。

外邪束表邪遏卫气，卫阳闭郁——恶寒；邪郁经络，经气不畅——头身疼痛；表证邪正相争，卫郁发热——发热；邪在皮毛，脉气鼓外——脉浮；邪尚浅表，未伤胃气——苔薄；邪传肺系，肺气失宣——鼻塞流涕。分析一、表证临床表现发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽。

1、表寒证；2、伤风表证；3、表热证。表证的辨证要点

1、外感病史；2、束表症状（寒、热、浮、薄）。二、里证概念分析表邪内传入里外邪直犯脏腑情志饮食劳倦损伤脏腑气机失调气血受损里证病位广泛,症状繁多，脏腑症状主要表现病变部位在里,由脏腑、气血、精髓等受病所反映的证候。特点：起病较缓,病程较长,病位较深,且无新起寒热并见。

辨证要点常见里证①里寒证，②里热证；③里实证，④里虚证。以脏腑、气血、精髓病变为主要表现。二、里证

病位已不在表（无恶寒）或半表半里（无寒热往来）

附：半表半里证

定义：指外感病邪在由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。临床表现：寒热往来,胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食。口苦咽干,目眩,脉弦。

表里证鉴别要点证名病史寒热内脏证候舌象脉象表证新病程短病急位浅寒热并见身痛、流涕内脏症不显舌苔变化不显脉浮里证久病程长病缓位深但热不寒但寒不热咳喘、心悸腹痛、呕泻舌苔多有变化沉脉或其它脉寒热辨证

寒热是辨别疾病性质的一对纲领。

《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也。”《素问•

阴阳应象大论》“阳盛则热，阴盛则寒。”《素问•

调经论》“阳虚生外寒，阴虚生内热。”一、寒证概念：是疾病的本质属于寒性的证候。外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒内寒：寒邪直中脏腑－－实寒自身阳虚－－－－虚寒临床表现：

恶寒喜暖，面色白，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。二、热证概念：是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致。里热：外邪入里化热。气郁化火，食积化火－－阴虚生内热－－虚热临床表现：

恶热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等。实热三、寒证与热证的鉴别寒热口渴面色四肢二便舌象脉象寒证恶寒喜热不渴白冷大便稀溏小便清长舌淡苔白迟或紧热证恶热喜冷渴喜冷饮红赤热大便干结小便短赤舌红苔黄数虚实辨证

虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领。“邪气盛则实，精气夺则虚。”

《素问•

通评虚实论》“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补”

《景岳全书•

传忠录》

“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实。”

《通俗伤寒论》一、虚证概念：虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。成因：先天不足；后天失养；久病耗损正气。临床表现：

面色苍白或萎黄，精神萎靡，神疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等。二、实证概念：实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。成因：外邪入侵人体；内脏功能失调，病理产物堆积。（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现：

发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等。三、虚证和实证鉴别表虚证实证病程长（久病）短（新病）体质虚弱壮实精神萎靡兴奋声息声低息微声高息粗疼痛喜按拒按胀满时时自减不减发热五心烦热壮热恶寒得衣近火则解添衣加被不减舌象质嫩，苔少或无苔质老，苔厚腻脉象无力有力阴阳辨证阴阳是八纲辨证的总纲阳证－－表、热、实阴证－－里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”

《素问•阴阳应象大论》“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已。”

《景岳全书》（一）阴盛证概念：寒湿等阴邪侵袭人体所致的实寒证候。临床表现：

寒喜暖，四肢不温或冷痛，腹痛拒按，面色苍白，肠鸣泄泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清长，舌苔白厚腻，脉沉弦或沉紧有力。阴阳辨证（二）阳盛证概念：指阳热之邪侵袭人体所致的实热证。临床表现：

壮热恶热，口渴喜冷饮，面红目赤，鼻煽，烦躁或神昏谵语，大便秘结，小便短赤，或出血，舌红苔黄燥起芒刺，脉洪数有力。阴阳辨证阴阳辨证（三）亡阳证概念：指体内阳气极度消耗以致阳气欲脱的危重证候。

临床表现：

四肢厥逆、肌肤不温；冷汗淋漓、汗质稀淡；神情淡漠、呼吸气微、面色苍白；舌淡而润、脉微欲绝等。阴阳辨证（三）亡阴证概念：指体液大量耗损，阴液严重亏乏而欲竭的危重证候。临床表现：

身体灼热、虚烦躁扰、面赤、恶热；汗热味咸而黏、如珠如油；口渴欲饮、皮肤皱瘪、小便极少；唇舌干燥、脉细数疾等。亡阴亡阳鉴别表亡阴亡阳汗汗热，味咸，粘稠汗冷，味淡，清稀四肢温和厥冷舌象红干白润脉象细数无力微细欲绝其它身热，烦躁不安，口渴，喜冷饮身冷，蜷卧神疲，口淡，喜热饮第二节八纲证候间的关系八纲证候之间的相互关系，主要可归纳

证候相兼证候转化证候真假证候相兼（一）表里同病1.病位为表里同病，但病性相同表里俱虚——心气亏虚，兼伤风邪。里虚：心悸，气短，神疲，乏力；表虚：恶风，汗出，脉浮而缓。表里俱实——肠燥实热，复感风热。里实：便秘，腹满，小便短赤，脉数；表实：发热重，恶寒轻，咽痛，口渴。表里俱寒——寒湿困脾，复伤风寒。里寒：脘腹冷痛，呕吐清涎，腹泻清稀,表寒：恶寒重，头身疼，流清涕，脉浮紧。表里俱热——肺热壅盛。表热：发热，微恶寒，口干渴，脉浮；里热：咳喘，胸痛，舌红，苔黄，脉数。2.病位为表里同病，但病性相反证候相兼表寒里热证：因表寒未解里热内生或脏腑有热又感表寒所致。表热里寒证：因阳虚又感热邪所致。表虚里实证：因内有痰瘀食积之邪，兼卫虚伤风所致。表实里虚证：因体虚复感外邪或表实误用攻下所致。（二）寒热错杂证候相兼含义：在同一患者身上，既有寒证，又有热证，寒热交错。①上热下寒——胸中烦热，肠道盛寒。上热：胸中烦热，咽痛，口干；下寒：腹痛喜温，大便稀溏。分类②上寒下热——胃中感寒，下焦湿热。上寒：胃脘隐痛，喜温喜按，呕吐清涎；下热：小便短赤，尿频、尿痛。③表寒里热（略）④表热里寒（略）（三）虚实夹杂

含义：在同一病人同一时期，既有虚证，又有实证，虚实证候挟杂出现的综合性证候。证候相兼①实中夹虚证特点是邪实为主，正虚为次。如外感伤寒，泻下后，患者心下痞硬，噫气不除。②虚中夹实证特点是正虚为主，邪实为次。例如春温病的后期出现的肾阴亏损证，证见低热不退，口干，眩晕，耳鸣，舌质干绛等。此属热邪劫灼肝肾之阴而见邪少虚多的证候。③虚实并重证特点是正虚与邪实并重，病情较重。如饮食积滞日久，严重损伤脾胃而见虚实均重的证候。分类证候转化

（一）表里出入

含义：在一定条件下,病邪从表入里或由里透表,导致表里证候发生转化。分类：①由表入里（表邪入里）a.含义:先见表证,后现里证,然后表证消失,转化成里证。b.病机:邪盛正弱，外邪入里。c.举例:外感风热，化热入里。发热，微恶风寒，咽痛，脉浮→寒罢恶热，烦渴多饮，舌红苔黄，脉数。d.意义:病情由浅入深，病势加重。a.含义：疾病中，邪气由里透达于表的趋势。注意：里邪出表只是里邪有向外透达之机，而非里证转变成表证。

b.病机：正气增强，祛邪外出，里邪外透。

c.举例：麻疹患儿，热毒内陷——麻毒外透，疹出热退，喘咳已除；

d.意义：邪有出路，病势减轻。

②由里出表（里邪出表）证候转化

（一）表里出入（二）寒热转化证候转化

含义：寒证或热证，在一定条件下，相互转化，形成对应的证候，称寒热转化。分类：①寒证转热②热证转寒

①寒证化热，提示正气尚强，阳气较旺，正气抗邪；

②热证化寒，提示正气不足，正不胜邪，病情险恶。意义：（三）虚实转化证候转化含义：在疾病发展过程中，由于正邪之间力量的变化，致使虚证与实证相互转化的变化。分类：①实证转虚，提示邪气渐却，正气已伤。②虚证转实，提示正气未复，又生邪气，虚中挟实，

治疗更难。意义：①实证转虚②虚证转实（因虚致实）证候真假假——某些与疾病常规认识不符的表现。在疾病危重阶段，出现一些与病理本质相反的“假象”症状或体征，称为证候真假。如虚证和实证，寒证和热证出现真假疑似现象。基本含义真——与疾病本质相符，能反应证候本质的症征。证候真假(一)寒热真假含义：寒证或热证发展到严重阶段，出现一些与病理本质相反的“假象”症征，即寒热真假。分类：①真热假寒证（阳盛格阴证，热极肢厥证）a.含义：内有真热，外见假寒的证候。b.机理：邪热内盛，阳气郁闭于内，不能布达于外。c.表现：假寒——四肢厥冷，恶寒寒战，神识昏沉，面色暗紫，脉象沉迟。真热——胸腹灼热，口渴尿黄，口臭息粗，舌红苔黄，脉搏有力。证候真假②真寒假热证（阴盛格阳证，虚阳浮越证）

a.含义：内有真寒，外见假热的证候。

b.机理：阳气虚衰,阴寒内盛,迫阳浮越,格阳于上。

c.表现：假热——自觉发热（反欲盖被）；面色浮红（时隐时现）；口渴（但不欲饮）；咽痛（但不红肿）；神志躁扰（疲乏无力）；脉浮大（按之无力）。真寒——肢厥身冷；便溏尿清；舌质苔白。(一)寒热真假证候真假真热假寒证和真寒假热证的鉴别a.一般规律:

假象的出现，多在四肢、皮肤、面色；真象的表现，常在脏腑、气血、津液等方面。故应以里证、舌象、脉象为诊断依据。b.鉴别要点：证名渴饮小便胸腹盖被舌象脉象真热假寒口渴喜饮尿短而赤胸腹灼热不欲盖被舌红苔黄