第二十章-胃十二指肠疾病病人的护理-2课件

胃十二指肠疾病病人的护理苗绍祥第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

掌握：倾倒综合征、低血糖综合征的定义，胃癌的转移途径、临床表现，胃和十二指肠溃疡的临床表现、胃十二指肠疾病病人并发症及术后并发症的观察和护理。

熟悉：诊断要点，胃十二指肠溃疡并发症的处理原则，胃癌的诊断要点。第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

胃十二指肠疾病病人的护理第一节解剖生理概要第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗

概述胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻第三节胃癌第四节护理第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

第一节解剖生理概要第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2解剖生理概要胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称喷门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2第一节解剖生理概要

[胃的生理]

储存食物和消化食物的重要脏器具有运动和分泌两大功能

[十二指肠的解剖和生理]

位于幽门和空肠之间，长约25cm

接受胆汁和胰液，分泌碱性十二指肠液，分泌肠道激素（如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素）。。第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2第二节

胃十二指肠溃疡的外科治疗又称消化性溃疡或溃疡病，包括胃溃疡，十二指肠溃疡及复合溃疡，是一种世界范围的常见病。发病年龄在21～50岁者占70％，男性发病率4倍于女性。第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

病因

胃酸分泌异常胃粘膜屏障受损

HP感染精神、遗传因素第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2临床表现

慢性过程、节律性上腹痛、周期性发作三大特点。胃肠道症状：部分病人可出现嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。全身症状:失眠、多汗、缓脉十二指肠溃疡胃溃疡性质钝痛、灼痛、胀痛或剧痛烧灼或痉挛感部位上腹正中或稍偏右剑突下正中或稍偏左发生时间餐后3-4h，空腹时或夜间餐后0.5-1h持续时间2-4h1-2h规律进食或服用抗酸药物能缓解进餐后疼痛不缓解，对抗酸药物疗效不明显第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

辅助检查

X线钡餐造影：最常用的辅助检查方法。主要征象为龛影或十指肠球部变形等。胃镜检查：诊断消化性溃疡最有价值的方法，通过直接观察和取活组织进行病理检查可区别良恶性溃疡，并可检查是否合并HP感染，对临床治疗有指导意义。

第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2辅助检查胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸分泌多增

高，尤其是空腹或夜间;

胃溃疡胃酸分泌正常或低于

正常。粪便隐血试验：阳性提示溃疡有活动，胃溃疡病人持续阳性提示有癌变的可能。

诊断要点临床表现+辅助检查第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2常见并发症

1、胃十二指肠溃疡急性穿孔

2、胃十二指肠溃疡大出血

3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2治疗

处理原则手术指征内科治疗无效的顽固性溃疡发生并发症外科治疗目的

治愈溃疡、消除症状、防止复发手术方式胃大部切除术毕Ⅰ式毕Ⅱ式迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术

第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-21、胃十二指肠溃疡急性穿孔病因和病理溃疡→穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2临床表现症状突发上腹剧痛→全腹恶心、呕吐休克征象体征急性病容腹膜刺激征的腹部体征感染征象1、胃十二指肠溃疡急性穿孔第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-21、胃十二指肠溃疡急性穿孔诊断要点

临床表现+辅助检查处理原则

非手术治疗

适应征

处理手术治疗

穿孔修补术

彻底修补溃疡的手术第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

溃疡大出血是溃疡病死亡的最常见原因病因和病理

溃疡侵蚀基底血管致破裂临床表现和诊断

呕血和黑便休克纤维镜检实验室检查2、胃十二指肠溃疡大出血第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

2、胃十二指肠溃疡大出血处理原则：主要是失血性休克的预防和急救非手术治疗

一般处理：卧床、吸氧、镇静剂补充血容量：输液、输血、严密观察药物止血：胃管灌注，药物应用急诊胃镜止血：电凝、激光、药物手术治疗手术指征手术方法

胃大部切除术

贯穿缝扎术迷走神经切断+胃窦切除或幽门成形术第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-23、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻类型

痉挛性梗阻、水肿性梗阻、瘢痕性梗阻、粘连性梗阻临床表现和诊断

上腹不适呕吐--最突出的症状腹部体征营养障碍

碱中毒

X线检查内镜检查--可确诊第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-23、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻处理原则

纠正代谢紊乱和营养不良

禁食、胃肠减压和温盐水洗胃

手术：胃大部切除术胃空肠吻合十迷走N切断术第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-24.溃疡恶变------胃癌

第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2第三节

胃癌

病因慢性胃病：胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉、残胃

HP感染：HP感染者较HP未感染者易发环境、饮食、遗传因素

病理大体类型组织学分型

转移途径：直接蔓延，淋巴、血行转移，腹腔种植临床分期

P：病理组织学证实T：癌肿浸润深度

N：淋巴转移状况M：远处转移第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

胃癌病人的护理

第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2第三节

胃癌临床表现症状上腹不适上腹隐痛恶心、呕吐、进食哽噎感呕血和黑便进行性贫血、消瘦、恶病质体征

早期不明显，仅有上腹部压痛→上腹部肿块→转移体征第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2教学目标识记能正确叙述胃癌的诱因和病因理解能正确描述胃癌的常见症状和体征能简要概述胃癌的治疗原则能正确叙述胃肠减压的目的和护理要点应用能对胃癌病人正确进行围手术期评估和制定护理计划能对胃癌患者进行正确的健康教育第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2居消化道恶性肿瘤的首位居全身肿瘤的第三位男∶女=2∶1因地区、人种、家族等变化胃癌的流行病学资料第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2病变仅侵及粘膜或粘膜下根据病灶形态分三型:

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱ型（浅表型）

Ⅱa（浅表隆起型）

Ⅱb（浅表平坦型）

Ⅱc（浅表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）病理大体分型(1)早期胃癌第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2依次为:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁好发部位第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2病变仅侵及粘膜或粘膜下根据病灶形态分三型:

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱ型（浅表型）

Ⅱa（浅表隆起型）

Ⅱb（浅表平坦型）

Ⅱc（浅表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）病理大体分型(1)早期胃癌第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2病变深度超越粘膜下层

按Borrmann分型

Ⅰ型（结节型）3%〜5%Ⅱ型（溃疡局限型）30%〜40%Ⅲ型（浸润溃疡型）50%Ⅳ型（弥漫浸润型）10%进展期胃癌(中晚期)病理大体分型(2)第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2病理分型早期胃癌进展期胃癌第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2组织病理学分型按癌细胞分化程度：分化良好、中等、差按腺体的形成和黏液的分泌能力：管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌（印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌按生长方式：膨胀型和浸润型第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

直接浸润蔓延淋巴转移（主要转移途径）血行转移，多见肝，其次肺腹膜种植转移

转移途径第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2胃的淋巴引流胃上淋巴结胃下淋巴结幽门淋巴结胰脾淋巴结腹腔淋巴结乳糜池胸导管左颈静脉第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2胃的血供第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2国际抗癌联盟（UICC）TNM分类法：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期

T:癌穿透胃壁深度

N:区域淋巴结转移范围

M:有无远处转移

临床病理分期第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2T：原发肿瘤

T0无原发肿瘤证据

T1肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层

T2肿瘤浸润至肌层或浆膜下层

T3肿瘤穿透浆膜层

T4肿瘤直接侵及邻近结构或器官第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2N区域淋巴结

N0无区域淋巴结转移

N1距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结

N2距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结（包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结）第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2M远处转移

M0未发现远处转移

M1有远处转移

第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2临床表现(症状)早期胃癌

无特异,类似溃疡病表现进展期胃癌

上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌

消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块

临床表现(体征)第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2辅助检查实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析X线钡餐检查：

早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90％以上结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象；浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2诊断（提高早期诊断率）■>40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重■胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大■癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出现恶性肿瘤晚期症状■胃切除术后15年以上，应每年定期随访第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2处理原则■手术治疗：主要方法根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术■内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2胃大部切除+淋巴清扫第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

毕氏II式残胃、空肠吻合第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2其他辅助治疗措施化学药物治疗放射性治疗免疫治疗中医中药支持性治疗第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2性别与年龄分期肿瘤部位肿瘤大小浸润深度病理类型淋巴结转移胃癌的预后因素第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价健康教育护理第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2术前评估健康史和相关因素身体情况

局部、全身、辅助检查心理和社会支持护理评估病人一般情况饮食、生活习惯个人嗜好症状和用药史家族史第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2手术相关情况术后康复情况并发症心理和认知情况术后评估出血感染吻合口瘘梗阻碱性反流性胃炎倾倒综合征早期远期第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-21.恐惧、焦虑

与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关2.舒适的改变

与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关3.营养失调

低于机体需要量与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关护理诊断/问题（1）第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2护理诊断/问题（2）4.有体液不足的危险

与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关5.潜在并发症

上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、感染、伤口裂开等有关6．知识缺乏缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-21.病人恐惧、焦虑减轻或得到控制，病人能够理解和讨论疾病及治疗的选择2.病人不舒适程度减轻3.保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。4.病人并发症得到预防、及时发现和处理5.病人能配合护理，复述术后康复知识，与护理人员共同制定并执行康复计划。护理目标第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-21．缓解病人的恐惧/焦虑2．改善病人饮食和营养3．促进病人的舒适感4．术后及并发症的预防和护理护理措施第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2术前根据病人个体情况提供信息解释胃癌的相关知识，帮助病人接受事实并增强其对治疗和预后的信心术后解释各种治疗、护理措施的和作用告知治疗的进程和可能出现的反应缓解病人的恐惧/焦虑第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2

术前

少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食术后

从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐

营养不良者，提供围手术期EN或/和PN改善病人的饮食和营养第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2术前不适

对症护理，有效缓解疼痛及时处理穿孔、化学性腹膜炎、梗阻等术后疼痛合适体位非药物护理：分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等药物和自控镇痛泵的护理密切观察用药反应，按需给药，及时停药促进病人的舒适度第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2■术后常规护理■伤口及引流管的护理■生活与活动的护理■并发症的预防和护理

术后并发症的预防和护理胃出血十二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘术后梗阻倾倒综合征第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2倾倒综合症倾倒综合症属于手术的后遗症，可以分为进食后立即发生的早期倾倒综合症和进食后2－3小时产生的晚期倾倒综合症。早期倾倒综合症是由于手术后胃容量的减少，摄入的食物迅速排入小肠而发生的症状。包括进食后出现恶性、呕吐、腹痛、腹泻等。食疗是重要的治疗方法。应当少量多次地进食高蛋白食物，进食后仰卧休息，症状会随时间的推移逐渐减轻。晚期倾倒综合症是由于进食后胰岛素分泌过剩发生低血糖所致，可以出现无力感、出冷汗、眩晕等症状。进食少量糖类可以减轻症状。第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-21.病人心理状况是否正常，恐惧、焦虑减轻的程度，情绪是否稳定。2.病人疼痛是否得到缓解或疼痛主诉减少。3.病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。4.并发症是否得到预防、及时发现和处理。5.病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能否主动配合护理。护理评价第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-21.制定合适的饮食计划,避免刺激性饮食。2.戒除烟酒、劳逸结合，养成良好生活习惯。3.正确服药，教会病人认识、预防和处理并发症的方法，提高生活质量。4．定期门诊随访，若有不适及时就诊。健康教育第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2谢谢第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2第三节

胃癌辅助检查

X线钡餐纤维胃镜——诊断早期胃癌的有效方法粪便隐血试验胃液游离酸测定诊断要点

临床表现+检查处理原则：早发现、早诊断、早治疗。是提高胃癌病人生存率和治愈率的关键。手术治疗，辅以化疗、放疗、免疫治疗第二十章_胃十二指肠疾病病人的护理-2第四节护理护理评估术前评估

1.健康史一般资料、家族史、既往史

2.身体状况局部症状、全身表现

3.心理和社会支持状况术后评估

1.手术情况

2.康复状况

3.心理和认知状况第