高血压防治小讲课

关于高血压防治小讲课一、人群高血压流行情况近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快，从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值增长了54%，1991年总的患病粗率为11.88%。2002年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%。第2页,共59页，2024年2月25日，星期天二、血压与心血管病危险高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素为超重、高盐膳食及重度以上饮酒。第3页,共59页，2024年2月25日，星期天二、血压与心血管病危险血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素。血压升高是中国人群冠心病发病的最重要危险因素。血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险。第4页,共59页，2024年2月25日，星期天三、诊断性评估

评估包括三方面：（1）确定血压水平及其它心血管病危险因素（2）判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）（3）寻找靶器官损害以及相关临床的情况第5页,共59页，2024年2月25日，星期天三、诊断性评估家族史及临床病史采集

1.既往血压水平及高血压病程

2.继发性高血压的指征

3.危险因素

4.器官损害症状

5.既往降压治疗

6.个人、家庭和环境因素第6页,共59页，2024年2月25日，星期天三、诊断性评估实验室检查

1.常规检查血糖、血清总胆固醇、空腹血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白胆固醇、血清肌酐、血清尿酸、血清钾、血红蛋白及红细胞压积、尿常规、心电图第7页,共59页，2024年2月25日，星期天三、诊断性评估2.推荐的检查超声心动图、颈动脉（和股动脉）超声、C-反应蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）、尿蛋白定量、眼底检查（严重高血压者）、胸片3.进一步检查（专业范畴）有合并症的高血压：脑功能、心功能和肾功能检查继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；CT；MRI第8页,共59页，2024年2月25日，星期天三、诊断性评估血压测量

1.诊所血压

2.自测血压

3.动态血压第9页,共59页，2024年2月25日，星期天三、诊断性评估诊所血压病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量。至少测量两次，间隔1-2分钟，若两次测量结果相差较大，应再次测量。无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。分别采用Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音（消失音）确定收缩压和舒张压。如怀疑外周血管病，首诊时应当测量双臂血压，应以较高一侧的读数为准。对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位1分钟和5分钟后的血压。第10页,共59页，2024年2月25日，星期天三、诊断性评估自测血压家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。动态血压动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。第11页,共59页，2024年2月25日，星期天三、诊断性评估寻找靶器官损害及某些临床情况心脏血管肾脏：所有高血压患者均应测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白。眼底检查脑第12页,共59页，2024年2月25日，星期天三、诊断性评估继发性高血压的筛查肾实质性高血压：最常见的继发性高血压，其中又以慢性肾小球肾炎最为常见。肾血管性高血压：是继发性高血压的第二位原因。嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing’s综合征药物诱发的高血压第13页,共59页，2024年2月25日，星期天JNC7与欧洲指南血压分类比较

分类收缩压舒张压JNC7

正常<120及<80

高血压前期120-139或80-89

1期高血压140-159或90-99

2期高血压

>160或

>100欧洲

最佳<120及<80

正常120-129或80-84

正常偏高130-139或85-89

1级高血压(轻度)140-159或90-99

2级高血压(中度)160-179或100-1093级高血压(重度)>180或

>110

单纯收缩期高血压>140及<90

第14页,共59页，2024年2月25日，星期天四、血压的定义与分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99

亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90

亚组：临界高血压140-149<90注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类第15页,共59页，2024年2月25日，星期天四、血压的定义与分类JNC-7将血压120-139/80-89mmHg定为高血压前期，有可能引起这部分人群的精神恐慌，且证据不足。120-139/80-89mmHg定为正常高值，是因为我国流行病学研究表明，在此水平人群10年中心血管发病危险较110/75mmHg水平者增加1倍以上。血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成为高血压患者的比例分别达45%和64%。第16页,共59页，2024年2月25日，星期天影响高血压患者预后的因素心血管危险因素靶器官损害糖尿病并存的临床情况收缩压和舒张压水平(1-3级)

男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC

5.7mmol/L,LDL-C>3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L，）早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄<50岁）腹型肥胖或肥胖肥胖BMI28

腹型肥胖腹围男

85,女

80cm)

高敏CRP3mg/l

或CRP10mg/l

左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT

0.9）或动脉粥样硬化斑块的超声表现血清肌酐轻度升高（男115-133mol/L

，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22mg/g，女

31mg/g）

空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L

餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L

脑血管疾病缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作心血管疾病心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病肾病；肾功能受损（血清肌酐）男>133mol/L

女>124mol/L

蛋白尿（>300mg/24H）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿ESC/ESH第17页,共59页，2024年2月25日，星期天四、血压的定义与分类对1999年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面：危险因素增加了“腹部肥胖”，突出强调了它是“代谢综合征”的重要体征之一。糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了1倍）微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况)的表现之一。第18页,共59页，2024年2月25日，星期天四、血压的定义与分类血清肌酐轻度升高（107-133μmol/L,1.2-1.5mg/dl）是靶器官损害的特征之一；而血清肌酐男>133μmol/L(1.5mg/dl）、女>124μmol/L(1.4mg/dl）则为肾功能不全，被归为并存临床情况；C-反应蛋白已被列为危险因素（或标志物），因为越来越多的证据表明，C-反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样强，而且还与“代谢综合征”密切相关；靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在50岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存的临床情况。第19页,共59页，2024年2月25日，星期天心血管危险水平分层

血压（mmHg）

其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素

低危

中危

高危II1-2个危险因素

中危

中危

很高危III≥3个危险因素

或靶器官损害

高危高危

很高危

或糖尿病IV并存临床情况

很高危很高危很高危第20页,共59页，2024年2月25日，星期天五、高血压的治疗治疗目标高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病患者的血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。第21页,共59页，2024年2月25日，星期天降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测3-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案第22页,共59页，2024年2月25日，星期天五、高血压的治疗改善生活方式（非药物治疗）改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和并存临床情况。改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：戒烟、减轻体重、减少过多的酒精摄入、适当运动、减少盐的摄入量、多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量以及减轻精神压力，保持心理平衡。第23页,共59页，2024年2月25日，星期天五、高血压的治疗降压药物的治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。为了有效防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药。其标志之一是降压谷峰比值>50%，此类药物还可增加治疗的依从性。为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。第24页,共59页，2024年2月25日，星期天常用抗高血压药物的联合治疗实线相连为合理的组合。第25页,共59页，2024年2月25日，星期天JNC7强制性适应证多数病人二药合用†(常为噻嗪类利尿药同ACEI或ARB或BB或CCB).

是

或

>100

>160

2期高血压

针对强制性适应证的药物

‡

按需用其他降压药(利尿药,ACEI,ARB,BB,CCB).多数病人用噻嗪类利尿药.可考虑用ACEI,ARB,BB,CCB,或合用.

是

或90–99

140–159

1期高血压

针对强制性适应证的药物

‡

无适应的降压药是

或80–89

120–139高血压前期

鼓励

及

<80

<120

正常

有强制性适应证无强制性适应证起始药物治疗

生活方式改变DBP*mmHg

SBP*mmHg

BP分类

*治疗决定于血压高的类别.†对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心.‡治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为<130/80

mmHg.

第26页,共59页，2024年2月25日，星期天高血压伴下列疾病时的用药选择（JNC-VII）---------------------------------------------------

推荐药物利尿剂-阻滞剂ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性肾病++预防卒中复发++----------------------------------------------------

第27页,共59页，2024年2月25日，星期天种类适应症强制反指征可能反指征噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压痛风孕妇襻利尿剂肾功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾血症

阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速哮喘；COPD；II－III度房室传导阻滞周围血管疾病；糖耐量异常；运动员钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇心动过速；心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速II－III度房室传导阻滞；心力衰竭ACE抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄

阻滞剂前列腺肥大；高脂血症体位性低血压心力衰竭ESC/ESH第28页,共59页，2024年2月25日，星期天慢性肾脏病的高血压治疗第29页,共59页，2024年2月25日，星期天肾实质高血压降压目标值

1.尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下；

2.尿蛋白<1克/日时，MAP应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下。

3.其中收缩压（及脉压）降低更重要

第30页,共59页，2024年2月25日，星期天肾实质高血压降压药物选择

要能有效降低血压常首选长效降压药常需多种降压药配伍应用

——如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官第31页,共59页，2024年2月25日，星期天肾实质高血压降压药物选择

要尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢

肾实质性高血压病人伴有高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些代谢的影响。第32页,共59页，2024年2月25日，星期天肾实质高血压降压药物选择

要能有效地保护肾脏血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)

钙通道阻滞剂（CCB）其它降血压药物第33页,共59页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂治疗适应证：降低系统高血压减少尿蛋白排除延缓肾功能损害进展第34页,共59页，2024年2月25日，星期天

降低肾小球内“三高”

血压依赖间接效应肾小球血液动力学直接效应效应非血压依赖改善通透性

非肾小球血液动力减少外基质蓄积学效应血管紧张素转换酶抑制剂第35页,共59页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂

1.减低肾小球内“三高”

2.改善肾小球滤过膜选择通透性

3.减少细胞外基质蓄积减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展第36页,共59页，2024年2月25日，星期天使用原则

一般原则：一切ACEI均需从小量开始应用，逐渐加量至起效应限制食盐摄入量，否则减低ACEI疗效血管紧张素转换酶抑制剂第37页,共59页，2024年2月25日，星期天

减少蛋白尿及延缓肾损害进展：ACEI常需较大剂量（比降血压药量大）ACEI用药时间要长（常需数年）应用同时限制饮食中盐摄入量血管紧张素转换酶抑制剂第38页,共59页，2024年2月25日，星期天

注意事项肾功能不全者SCr<265μmol/L(3mg/dl)时仍可用ACEI，首选双通道排泄药物并根据肾功能适当减量SCr>265μmol/L(3mg/dl)时ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症血管紧张素转换酶抑制剂第39页,共59页，2024年2月25日，星期天

注意事项所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血钾变化用药的最初2月宜每1－2周检测1次血管紧张素转换酶抑制剂第40页,共59页，2024年2月25日，星期天

用ACEI监测SCr（1-2W)SCr无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-693血管紧张素转换酶抑制剂第41页,共59页，2024年2月25日，星期天

注意事项双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高孕妇禁用血管紧张素转换酶抑制剂第42页,共59页，2024年2月25日，星期天

注意事项血透患者应用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率，结合率低者易被透析清除，需透析后服药ACEI与EPO并用，有可能影响EPO疗效ACEI与非甾体抗炎药并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常增高血管紧张素转换酶抑制剂第43页,共59页，2024年2月25日，星期天血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂

ARB在治疗高血压上可能与

ACEI有相似

疗效，还可能比

ACEI有如下优点：

1.不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用

2.疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响

3.疗效不受ACE基因多态性影响

4.促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应第44页,共59页，2024年2月25日，星期天血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂

肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同：

1.扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如ACEI明显2.肾脏贮钾作用ARB比ACEI轻第45页,共59页，2024年2月25日，星期天钙通道阻滞剂有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论：降低系统高血压→降低肾小球内高压扩张入球小动脉＞扩张出球小动脉→增加肾小球内高压第46页,共59页，2024年2月25日，星期天钙通道阻滞剂

---有无保护作用关键是能否将血压降达目标值如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏

第47页,共59页，2024年2月25日，星期天其它降血压药物

都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功能损害进展当用ACEI（或ARB）、利尿剂及双氢吡啶CCB降压效果不佳时，可配合应用这些降压药治疗第48页,共59页，2024年2月25日，星期天配伍原则

首选

ACEI+小剂量利尿剂（排钠、减少容积负荷）

Crcl>25ml/min(Cr<1.8mg/dl)+噻嗪类（双氢）

Crcl<25ml/min(Cr>1.8mg/dl)+襻利尿剂（速尿、丁脲胺)第49页,共59页，2024年2月25日，星期天降压效果不满意

ACEI+小剂量利尿剂＋CCB降压效果仍不满意

ACEI+小剂量利尿剂＋CCB基础上心率快＋β阻滞剂或α及β阻滞剂心率慢将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类CCB降压效果还不满意最后＋α阻滞剂AIIb也可与ACEI联合应用第50页,共59页，2024年2月25日，星期天

血压超过降压目标15/10mmHg