儿童常见良性肿瘤和囊肿课件

口腔颌面部囊肿

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口腔颌面部良性肿瘤

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口腔颌面部囊肿

分类软组织囊肿潴留囊肿粘液腺囊肿皮脂腺囊肿舌下腺囊肿腮腺囊肿发育性囊肿皮样或表皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿颌骨囊肿根端囊肿始基囊肿含牙囊肿角化囊肿牙源性囊肿非牙源性囊肿面裂囊肿血管外渗性囊肿一、软组织囊肿涎腺粘液腺囊肿青少年常见，好发于下唇及舌尖腹侧，边缘清晰，呈透明小泡状，无痛。多有损伤史（局况咬伤最常见）。一般黃豆大小，质地中等，粘液淡棕黃色，表面粘膜白色易复发，破溃后流出粘稠白色液体，肿物暂时消失，但破溃处很快愈合，肿物重新出现。临床特点诊断1．反复发作，口腔粘膜下小的透明小泡状肿物，泡内容物为粘稠的蛋清状液；有局部咬伤史。破裂后流出透明无色粘液史。初次发作者可无此病史。2．好发于下唇、舌尖、舌下以及颊粘膜，呈淡蓝色柔软状肿块，境界清楚，基底部可活动，有时突出表面呈鱼泡状，一般直径在0．5—lcm左右。3.病理学诊断证实。治疗舌下腺囊肿●病因：其发生的原因有两个：一是由于腺体导管远端堵塞，而黏膜又持续分泌，致使近端扩张形成上皮囊肿，此被称为潴留囊肿；另一种是由于腺体破损，黏液外漏进入组织间隙，形成无上皮衬里的囊肿，称为外渗性囊肿。●临床表现：青少年常见，位于舌下区，呈浅紫色肿物，有波动感，似蛤蟆气囊，故又称“蛤蟆肿”。1.单纯型占大多数。囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。常位于口底一侧。较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，囊肿暂时消失。数天后创口愈合，囊肿长大如前。2.口外型又称潜突型。主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩。3.哑铃型为上述两型的混合，即在口内舌下区及口外下颌区均可见囊性肿物。诊断、鉴别诊断舌下型舌下腺囊肿根据其肿胀部位及浅紫蓝色肿胀表面确诊,一般不会出现误诊。但颌下型(潜突型、穿入型)舌下腺囊肿,其发生率平均为21.9%,由于其舌下区正常而表现为颌下或颏下包块特别容易误诊,误诊率平均为26.1%。凡颌下区无痛性包块、质软、边界较清楚和缓慢长大,即使未见口底包块,都应进行穿刺检查,只要穿刺抽出淡黄色蛋清样粘稠液者,就应诊断为舌下腺囊肿。鉴别诊断:粘液腺囊肿:发生在口底较少见,体积不大,位置较浅;口底皮样囊肿:位于口底正中,表面粘膜及囊壁厚,穿刺内容物为豆渣样;鳃裂囊肿及囊性水瘤:鳃裂囊肿位置一般比延伸至颌下区的舌下腺囊肿稍后一些,内容物稀薄,无粘液。囊性水瘤内容物淡黄清亮,能查见淋巴细胞。甲舌囊肿:穿刺液淀粉酶试验为阴性,而舌下腺囊肿则为阳性。皮样/表皮样囊肿皮样/表皮样囊肿属先天性疾患，是一种错构瘤，常位于皮下，偶见于黏膜下或体内器官。囊肿位置不同，囊腔内可见皮脂、上皮碎屑、毛发和较黏稠液体。囊壁包含皮肤附属器结构如毛囊、小汗腺、大汗腺，偶尔可包含牙齿或神经。临床表现发病年龄早，多见于婴儿。皮损为直径1～5cm的皮下结节，表面皮肤可活动，但基底常粘连固定，质较软，囊肿表面的粘膜或皮肤均光滑,触诊时囊肿坚韧而有弹性,有波动或面团样感。一般增长缓慢。肿物可突向口内者,可将舌推向后上方,影响语言及吞咽功能。肿物突向颏下者,引起颏部膨隆。肿物也可同时突向口内及颏下,在舌下区及颏下区均可触及肿物。大多位于口底正中处。囊肿的感染与瘘管:感染后口底肿胀显著,开口于舌背中线处,囊肿感染时有分泌物自瘘管口溢出。治疗方法甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿是一种发育异常，它可发生于颈部中线舌盲孔至胸骨切迹之间的任何部位，但以颈中线舌骨下方为最常见部位。儿童多见，占50％，因此，儿童颈前部肿物的诊断应首先考虑此病。本病多无自觉症状，生长缓慢，呈圆形，合并感染时有局部疼痛，多为肿块突然增大，伸舌和吞咽时颈部胀痛。诊断鉴别诊断

外科治疗复发原因如何防止复发鳃裂囊肿鳃裂囊肿临床特点临床上最常见的鳃裂囊肿来源于第二鳃裂。位于颈侧部，下颌角以下，肩胛舌骨肌水平以上，多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1／3前缘处，一般发生于青春期，为一界限清楚的囊性肿物，可活动。类型第一腮裂囊肿及瘘管较少见，由第1、2鳃弓未正常融合所致，瘘管的外瘘口多位于下颌角后下方至舌骨平面的胸锁乳突肌前缘，内瘘口位于外耳道软骨部、耳屏、乳突等处。瘘管与面神经关系密切且变异较大。囊肿可位于瘘管的任何部位。第二腮腺囊肿及瘘管多见，由第2鳃弓或第2鳃沟闭合不全引起，大多数外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下1/3处，瘘管经颈阔肌下沿颈动脉鞘上行，穿越颈动脉分叉，到达腭扁桃体窝，内瘘口位于此。囊肿多位于胸锁乳突肌前缘中1/3处。第三腮腺囊肿及瘘管较少见，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下段，瘘管经颈动脉之前入梨状窝，内瘘口位于此处。临床表现一般无症状，可在无意间发现颈部有颈侧有一无痛性肿块，大小不一，圆形或椭圆形，与皮肤无黏连，可活动，呈囊性感，继发感染时，囊肿迅速增大，局部压痛。外瘘口有持续性或间歇性分泌物溢出，部分患者觉口内有臭味。较大的完全性瘘管者，进食时可有水或奶自瘘空溢出。继发性感染时可有瘘孔周围红肿，有脓性分泌物溢出。诊断根据病史及瘘管和囊肿所在位置，不难做出诊断。但瘘管应与颈淋巴结结核性瘘管鉴别。第1鳃裂瘘伴有耳流脓者，应与化脓性中耳炎鉴别。囊肿者有时需与囊状水瘤鉴别，后者位于颈后三角区，囊肿透亮呈多房性，透光试验阳性。针吸病检：细探针或硬膜外导管经外口探入查明瘘管行径。孤立性囊肿或合并囊肿的瘘管囊肿为最佳辅助检查手段;通常可抽出黄白色或灰黄色黏液或浓稠上皮样分泌物。经外瘘口注入生理盐水、美蓝,通过内镜观察和患者感知,有助于了解有无内瘘口。病检常可见胆固醇晶体,如镜下见到鳞状上皮及其角化物或柱状上皮即可确诊。CT通常表现为类圆形或椭圆形软组织块影,中心密度低,不强化,但囊壁(边缘)可强化,界清。MRI根据其囊内容物性状(蛋白含量)不同而呈T1WI和T2WI不同信号值;一般在T1WI呈均匀低信号、界清,T2WI呈均匀高信号;若囊肿合并感染,则T1WI呈高信号,而T2WI不变。B超则示内部无回声反射、后方回声增强;囊肿合并感染时,囊内呈低弱回声暗区,分布不均。彩超：可显示囊肿的血流信息及其与颈部大血管的关系。瘘管者可经外瘘口注入造影剂行X线摄片或CT扫描,了解瘘管走行并确诊,亦可行食管稀钡造影点片,以了解内瘘口及瘘管的走行,用以检查第三、四鳃裂瘘管有一定的阳性率。影像学检查治疗(一)牙源性颌骨囊肿1.根尖周囊肿是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出，逐渐形成囊肿。如果根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿，则称为残余囊肿。2.始基囊肿发生于成釉器发育的早期阶段，釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，成釉器的星形网状层发生变性，井有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。二、颌骨囊肿根端囊肿含牙囊肿角化囊肿

正中囊肿腭中缝或下颌骨中缝球上颌囊肿上颌侧切牙与尖牙之间鼻腭囊肿切牙管内或附近(一)牙源性颌骨囊肿[临床表现]

颌骨牙源性囊肿多发生于青壮年。可发生于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙；始基囊肿、角化囊肿则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部；含牙囊肿除下颌第三磨牙区外，上颌尖牙区也是好发部位。(一)牙源性颌骨囊肿[临床表现]生长缓慢，初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪诊时可有乒乓球样的感觉，并发出所谓羊皮纸样脆裂声，最后此层极薄的骨板也被吸收时，则可发生波动感。(一)牙源性颌骨囊肿[临床表现]由于颌骨的颊侧骨板一般较舌侧为薄，所以一般囊肿大多向颊侧膨胀；但角化囊肿可有1／3病例向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。当下颌囊肿发展过大，骨质损坏过多时，可能引起病理性骨折。如邻近牙受压，根周骨质吸收，可使牙发生移位、松动与倾斜。(一)牙源性颌骨囊肿[临床表现]根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、损伤使囊肿破裂时，可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出；如为角化囊肿，则可见似皮脂样物质。囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，病员感觉胀痛、发热、全身不适等。除根端囊肿外，其他牙源性囊肿均可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在；角化囊肿还有显著的复发性和癌变能力。(一)牙源性颌骨囊肿[诊断]可根据病史及临床表现。穿刺是一种比较可靠的诊断方法；穿刺可得草黄色囊液，在显微镜下可见到胆固醇晶体；角化囊肿大多可见黄、白色角蛋白样(皮脂样)物质混杂其中。将抽出物作角蛋白染色检查均有助于对角化囊肿的诊断。(一)牙源性颌骨囊肿[诊断]

x线检查对诊断有很大帮助。囊肿在x线片上显示为一清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常呈现一明显白色骨质反应线，但角化囊肿中有时边缘可不整齐。根端囊肿在口腔内可发现深龋、残根或死髓牙。其他牙源性囊肿在口内可能有缺牙。应当指出：临床上牙源性囊肿与成釉细胞瘤，尤其是囊肿与成釉细胞瘤同时存在的病例，有时很难区别，须借助病理检查方能最后确诊。(二)非牙源性囊肿[临床表现]囊肿多见于青少年。可发生于面部不同部位。其症状与牙源性囊肿大致相似，即主要表现为颌骨骨质的膨胀。根据不同部位可出现相应的局部症状。(二)非牙源性囊肿[临床表现]1.球上颌囊肿发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位。x线片上显示囊肿阴影在牙根之间，而不在根尖部位。牙无龋坏变色，牙髓均有活力。2.鼻腭囊肿位于切牙管内或附近(来自切牙管残余上皮)。X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。(二)非牙源性囊肿[临床表现]3.正中囊肿位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位。x线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。亦可发生于下颌正中线处。4.鼻唇囊肿位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质的表面。x线片上骨质无破坏现象。在口腔前庭外侧可扪出囊肿的存在。上述囊肿主要凭借特定的部位及与牙的关系，借以与牙源性囊肿相鉴别。(三)血外渗性囊肿

血外渗性囊肿主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织本身无关。(三)血外渗性囊肿

[临床表现]在颌骨囊肿中，血外渗性囊肿最为少见。多发生于青壮年。病员可有明显损伤史，但不为病员所注意的咬合创伤也可引起。牙数目正常，无移位现象。由于囊肿无明显上皮衬里，仅为一层纤维组织，故x线片上边缘常不清楚。临床应注意的是，血友病也可引起颌面骨的血外渗性囊肿，称为血友病假瘤口腔颌面部良性肿瘤

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牙龈瘤涎腺混合瘤腮腺混合瘤颌下腺混合瘤舌下腺混合瘤造釉细胞瘤血管瘤淋巴管瘤毛细血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤毛细血管型海绵窦型囊状水瘤分类其他良性肿瘤乳头状瘤纤维瘤色素痣牙瘤牙骨质瘤牙源性黏液瘤（注：牙瘤、牙骨质瘤、成釉细胞瘤及牙源性黏液瘤统称为牙源性肿瘤）脉管瘤与脉管畸形分类及命名1.血管瘤2.脉管畸形:（1）微静脉畸形;（2）静脉畸形;(3)动静脉畸形;(4)分为微囊型与大囊型两类;(5)混合畸形：含静脉—淋巴管畸形和静脉—微静脉畸形两型。血管瘤血管瘤

血管瘤多见于婴儿出生时(约1／3)或出生后不久(1个月）发生于口腔颌面部的血管瘤约占全身血管瘤的60％，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织，极少数见于口腔黏膜。深部及颅骨内的血管瘤目前认为应属血管畸形。毛细血管型－由大量错杂交织的毛细血管构成，指压表面颜色褪去海绵状血管瘤－由无数血窦组成，内有血并可钙化为静脉石，体位移动试验阳性混和血管瘤（兼有以上两种）蔓状血管瘤－由于动静脉直接吻合造成，多见于成年人，高起呈念珠状，有博动感生物学行为：可以自发性消退。其病程可分为增生期、消退期及消退完成期三期。增生期最初表现为毛细血管扩张，四周围以晕状白色区域；迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨(草)莓状。随婴儿第一生长发育期，约在4周以后快速生长。如生长在面部，不但可招致畸形，还可影响运动功能，诸如闭眼、张口运动等；有的病例还可在瘤体并发继发感染。快速增生还可伴发于婴儿的第二生长发育期，即4-5个月时。一般在1年以后即进入静止消退期。消退是缓慢的，病捐由鲜红变为暗紫、棕色，皮肤可呈花斑状据统计，约50％-60％的患者在5年内完全消退；75％在7年内消退完毕；约10％-30％的患者可持续消退至10岁左右，但可为不完全消退。因此所谓消退完成期一般在10-12岁。大面积的血管瘤完全消退后可以后遗局部色素沉着，浅瘢痕，皮肤萎缩下垂等体征。②与动静脉畸形的鉴别:触诊皮温高、有搏动,听诊有吹风样杂音。③与其他肿物的鉴别:有时临床诊断困难,必要时切取活检,与淋巴管畸形和脂肪瘤等肿物进行鉴别。血管瘤治疗口服普萘洛尔可以明显减小婴幼儿血管瘤的体积,改善色泽,总有效率高于口服泼尼松。不良反应主要有：心率下降、腹泻、低血糖等。但是大部分不良反应在没有干预治疗的情况下都能自行好转、痊愈,而且口服普萘洛尔疗效显著、方便、无创,所以在临床上的运用越来越广泛。普萘洛尔应该被推荐为一线药物治疗婴幼儿血管瘤。脉管畸形

1.静脉畸形老分类称海绵状血管瘤，是由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。血窦的大小、形状不一，如海绵结构。窦腔内血液凝固而成血栓，并可钙化为静脉石。静脉畸形好发于颊、颈、眼险、唇、舌或口底部。位置探浅不一，如果位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或紫色。边界不太清楚，扪之柔软，可以被压缩，有时可扪到静脉石。当头低位时，病损区则充血膨大；恢复正常位置后，肿胀亦随之缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。脉管畸形1.静脉畸形静脉畸形多在出生时未能被发现，也有的在幼儿期甚至成年出现症状后，始引起患者的注意静脉畸形病损体积不大时，一般无自觉症状。如继续发展、长大时，可引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍。若发生继发感染，可引起疼痛、肿胀、表面皮肤或黏膜溃疡，并有出血的危险。脉管畸形2.微静脉畸形

即常见的葡萄酒色斑。多发于颜面部皮肤，常沿三叉神经分布区分布。口腔黏膜较少。呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。其外形不规则，大小不一，从小的斑点到数厘米，大的可以扩展到一侧面部或越过中线到对侧。以手指压迫病损，表面颜色退去；解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。脉管畸形2.微静脉畸形所谓中线型微静脉畸形主要是病损位于中线部位，项部最常见，其次可发生在额间、眉间，以及上唇人中等部位。与葡萄酒色斑不同的是，它可以自行消退。脉管畸形3.动静脉畸形

老分类中称蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。是一种纡回弯曲、极不规则而有搏动性的血管畸形。主要是由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成，故亦有人称为先天性动静脉畸形。动静脉畸形多见于成年人，幼儿少见。脉管畸形4.淋巴管畸形是淋巴管发育异常所形成，常见于儿童及青年，好发于舌、唇、颊及颈部。按其临床特征及组织结构可分为微囊型与大囊型两类。(1)微囊型：包括老分类中所称为毛细管型及海绵型淋巴管瘤。由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成。淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性囊腔，则颇似海绵状。淋巴管内充满淋巴液。在皮肤或黏膜上呈现孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损，无色、柔软，一般无压缩性，病损边界不清楚。口腔黏膜的淋巴管畸形有时与微静脉畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突起，以前称为淋巴血管瘤。(2)大囊型：分类中称为囊肿型或囊性水瘤。主要发生于颈部锁骨上区，亦可发生于下颌下区及上颈部。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。病损大小不一，表面皮肤色泽正常，呈充盈状态，扪诊柔软，有波动感。与深层血管瘤不同的是体位移动试验阴性，但有时透光试验为阳性。淋巴管瘤——

颈部囊性水瘤病因临床表现头颈部无痛性软组织包块,位置较浅。因颈部皮肤和皮下组织松弛有弹性,水瘤虽然很大,但除有一柔软凸起的肿物外,局部很少有疼痛或不适。临床表现与原发部位及大小有关,较小的淋巴管瘤可以无明显临床症状;较大的淋巴管瘤通常是多囊性、呈广泛弥漫性生长,可使头颈部活动受限,妨碍视力、头颈的正常位置,并影响骨骼发育。患上呼吸道感染时,水瘤可以突然增长,这可能是因为感染引起淋巴管发生阻塞,使淋巴回流入囊肿内所致。轻度的外伤引起内出血也可使水瘤突然增大。水瘤过大时易产生以下合并症:出血或继发不同程度的感染,使肿瘤体积迅速增大,产生压迫症状;累及口底、舌或咽部时,可引起言语、呼吸或吞咽障碍;颈部静脉受压,可使患侧面部静脉回流障碍;有时气管受压移位,威胁呼吸道的通畅,因而必需考虑治疗干预。诊断治疗口腔菜花状乳头瘤病口腔菜花状乳头瘤病为好发于口腔黏膜的乳头瘤病，常延及咽、喉以及气管等部黏膜。一般认为是由于HPV，人类乳头瘤病毒感染引起的。由于皮肤或粘膜有细小的损伤，导致病毒入侵人体。除了口腔，可能生殖器等处的粘膜会产生病变。临床表现1.表现为淡褐色疣状丘疹及息肉样肿块，质脆，一般累及整个黏膜，部分病例可出现整个口腔黏膜病变，甚至扩展至喉和气管。损害呈增殖性，口腔常散发恶臭。2.病程为进行性，常迁延多年，可发展为上皮癌。根据临床表现，皮损特点，组织病理特征性即可诊断。组织病理口腔上皮乳头增生，浅层上皮细胞明显空泡化，少见或无角化，正常成熟过程有不同程度的丧失，不扩散至基底膜下方，中度细胞浸润，可见核有丝分裂。棘层明显肥厚。鉴别诊断应与口腔黏膜白斑、白色念珠菌病鉴别。口腔黏膜白斑不呈菜花样肿瘤，白色念珠菌病可查到菌丝及芽孢，易于鉴别。治疗(一)治疗可行冷冻、激光和切除病变黏膜，但局部可有复发。也可试服甲氨蝶呤(MTX)、氨蝶呤钠或巯嘌呤(6-MP)。(二)预后病程为进行性，常迁延多年，可发展为上皮癌。成釉细胞瘤

为颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤中较为常见。多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。成釉细胞瘤肉眼所见，肿瘤大小不等，剖面可为实质性或囊性，亦可在同一肿瘤中存在着实质性及囊性两种成分。囊腔内含黄色囊液。可恶变为肉瘤。长期以来，成釉细胞瘤一直被视为易复发、易恶变，应属“临界瘤”。成釉细胞瘤确具有高度局部侵袭性成釉细胞瘤[临床表现]上颌骨的成釉细胞瘤较少，当其增大时，可能波及鼻腔，发生鼻阻塞。侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出及流泪。若向口腔发展时可使合错乱。成釉细胞瘤[诊断]根据病史、临床表现、x线特点，可作初步诊断。成釉细胞瘤大多为实质性，如囊性成分较多时，穿刺检查可抽出褐色液体，可资与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。但临床上比较小的，特别是未突破骨板的成釉细胞瘤与牙源性颌骨囊肿有时须依靠病理检查才能确定。有时在牙源性囊肿基础上可出现成釉细胞瘤，即在囊壁上可见实质性的肿瘤突起，称为壁性成釉细胞瘤。在x线影像上，有时易与囊性骨纤维异样增殖症或骨化性纤维瘤相混淆。成釉细胞瘤[诊断]牙源性腺样瘤曾被称为腺样成釉细胞瘤，认为属成釉细胞瘤的一种，目前认为是一种独立的类型，已从成釉细胞瘤中独立分化出来。临床上好发于上颌尖牙区。多见