小儿外科手术的麻醉及注意事项样本

小儿外科手术麻醉及注意事项学号：姓名：宋菁玲专业：临床医学层次：专升本教学点名称：陕西省中医学院继续教诲学院张掖工作站【摘要】小儿与成人在解剖、生理，药理及心理方面都存在着巨大差别，年龄愈小，差别越明显，至年龄达到10-12岁时，才逐渐接近成人。熟悉小儿与成人之间差别，有针对性采用相应办法，方能保证小儿麻醉安全。对小儿手术应依照手术种类、部位、范畴和办法，小儿年龄，简朴病史与体格检查，必要实验室检查与某些特殊检查，呼吸、循环，以及ASA分级等各方面综合考虑，对患儿做出全面评估，拟定麻醉方案，进行有筹划麻醉，才干保证麻醉按筹划实行，保证患儿麻醉安全。【核心词】小儿外科手术麻醉注意事项随着麻醉技术迅速发展，麻醉已能安全，常规应用于婴幼儿、新生儿各种手术，因小儿头大、颈短、鼻腔及气管狭窄、舌体肥大等，致使围术期小儿麻醉有关死亡率明显高于成人,随着更安全麻醉药物应用，先进监护设备使用，儿科专科麻醉医师培养，麻醉有关死亡率逐年下降，但临床上麻醉不良事件仍不能完全避免。因而，通过患儿入院病史、体格检查、各项常规化验检查与必要各种特殊检查，制定ASA分级等，对患儿做出全面评估，制定麻醉筹划，初期辨认危险因素，优化麻醉方案，减少风险，使麻醉按筹划实行，可减少小儿麻醉有关死亡率。【麻醉术前访视与术前准备】1.术前访视手术前应进行访视，对患儿及家属进行详细解释，以减少患儿心理恐惊。强烈而持久恐惊心情，会使交感--肾上腺系统功能耗竭，增长麻醉与手术危险性。患儿恐惊与焦急不安重要来自环境突然变化与医护人员施行疼痛性操作。麻醉医师应协助患儿调节强加于她环境条件，并能分担她困难，在不能与其进行对话状况下，应设法用肢体语言与患儿沟通，消除其恐惊、焦急心情，达到获得患儿信任，也使患儿父母能全力配合麻醉。对学龄前小朋友，要进行语言安慰，以增长患儿安全感。对学龄小朋友，应对其解释麻醉与手术必要性，并阐明麻醉与手术会带来某些不适感，以减少患儿恐惊心情。2.对病情进行评估=1\*GB3①掌握患儿病史、体格检查，及实验室检查资料，详细理解患儿病情、麻醉和手术史及药物过敏史。理解患儿有无抽搐、癫痫、风湿热、先天性心脏病、哮喘、发热、肝炎、肺炎、气管炎、肾病、脊柱疾病、过敏性疾病、出血性疾病等病症。注意有无早产、变态反映史，呼吸困难及缺氧发作史，有无特殊用药史，家族中有无遗传缺陷病或麻醉后长期呼吸抑制（也许假性胆碱酯酶局限性）或死亡（也许恶性高热）等状况。=2\*GB3②详细理解手术目、部位、切口大小、体位、手术创伤限度，手术也许出血量及手术难易限度和手术时间，拟定与否需要特殊麻醉解决，如鼻腔插管、体温和控制性降压等。并理解手术急缓限度。=3\*GB3③注意患儿营养发育状况、心肺功能状况、牙齿有无松动、扁桃体有无肿大。依照体重、身高，测得体表面积。=4\*GB3④注重各项检查及化验成果，对于择期手术应尽量纠正贫血、血容量局限性、呼吸道感染，水电解质失衡等状况。3.术前禁食严格术前禁食、禁饮是减少胃内容物返流、误吸核心。小儿代谢旺盛，体液丧失快，禁食、禁水时间过长容易导致脱水，低血糖及代谢性酸中毒。因而，对小儿术前禁食水时间可恰当放宽。某些研究证明，术中低胃酸PH(<2.5)和胃内高残渣量，可增长患儿误吸风险。依照报道延长禁食时间并不能减少误吸风险。事实上，某些研究证明患儿麻醉诱导前几小时喂某些清亮液体可以减少胃内残渣量和提高胃酸PH值。可依照年龄在术前4-8小时定期喂液体或者固体食物。不大于6个月婴儿特殊，可规律喂食始终到诱导前4小时，6-36个月大孩子可以规律进食液态或固体食物到诱导前6小时，清亮液体至诱导前2-3小时。这些建议可以指引没有胃排空延迟和误吸风险新生儿、婴儿和小朋友。对急症患儿麻醉时，需特别注意患儿饱胃问题。由于饱胃在麻醉过程中容易引起呕吐、反流和误吸，可导致患儿急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎和肺不张。麻醉医生应在麻醉前有充分准备，有效防止。4.麻醉前用药依照患儿状况及手术需要，酌情予以术前用药。不同年龄患儿术前用药有很大区别。新生儿普通不用镇定剂。当小朋友焦急无法控制时，可给镇定剂，咪达唑仑0.2mg/kg或鲁米那2-4mg/kg肌肉注射，保证患儿在睡眠中进入手术室。对明显疼痛患儿可给哌替啶1mg/kg肌肉注射，但对于呼吸受抑制者可不用镇痛药。对于大多数手术患儿，术前予以足量抗胆碱药是必要，可减少咽和呼吸道分泌物，并防止手术过程中牵拉也许浮现迷走神经反射，为此应常规按体重给阿托品，剂量为0.02mg/kg肌肉注射，对高热、脱水及心动过速患儿，可给东莨菪碱，剂量为0.0lmg/kg肌肉注射。【麻醉办法选取及麻醉管理】由于小儿生理特性，全身麻醉是小儿麻醉最惯用办法。较小手术可采用开放法，面罩紧闭法吸入麻醉，也可经静脉或肌注麻醉药完毕手术。较大手术均应在气管内麻醉下进行，并用吸入及静脉复合麻醉维持。区域麻醉（蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞）在国内应用也较多，但也应做好全麻准备。一．气管插管麻醉气管内插管可保证呼吸道畅通，减少呼吸道无效腔，便于呼吸道管理及应用肌肉松弛药。是小儿全麻中最惯用办法。气管插管麻醉适应症涉及=1\*GB3①颅脑及胸腹腔手术；=2\*GB3②头颈部、口腔手术；=3\*GB3③特殊体位手术（侧卧位、俯卧位、坐位手术）；=4\*GB3④危重患儿手术；=5\*GB3⑤过度紧张焦急不能配合麻醉患儿。1.麻醉诱导可通过吸入、静脉、肌肉、或直肠给药行麻醉诱导，因饱胃或有胃返流倾向而不能行吸入诱导者，静脉诱导也许是最佳选取。静脉诱导最大问题是静脉开放和通道维持困难，特别对于年龄较小和不合伙患儿。可先行肌内注射氯胺酮，咪达唑仑等药物，待患儿入睡后再开放静脉通道。直肠给药相对痛苦,起效慢，且个体差别明显。肌松药选取，应依照患儿状况，手术时间长短及麻醉医师经验和操作技术自行选取。新生儿对阿片类药物十分敏感，过量使用有术后呼吸暂停危险。小儿心血管手术麻醉中大量使用阿片类药物具备维持血流动力学稳定效果。这些都应予以注意。2.气管插管小儿由于解剖构造特殊性，困难插管、呼吸道梗阻、喉痉挛及支气管痉挛发生率较高，气管导管型号应对的选取，6岁如下小儿普通选用不带套囊导管，容许有轻度漏气。6岁以上小儿为防止漏气应选用带气囊导管，抱负导管口径应在气道压力达1.5-2.0kpa时有轻度漏气。型号选取可按老式公式计算。插入深度参照经口腔插管时长度（cm）为：12+年龄（岁）/2，在插管后仔细听诊肺部予以调节，体位变化后再次予以确认和调节，以免导管脱出或滑入一侧支气管。3.麻醉维持多采用以静脉麻醉为基本，联合吸入麻醉以及肌松药静吸联合方式维持麻醉深度。4.苏醒及拔管在手术结束后，应保存气管内导管，直至患儿肌张力及各种反射完全恢复，甚至到患儿苏醒后再拔除气管导管。在这过程中要注意保证患儿供氧和及时清理口腔及呼吸道分泌物。当前观点以为，苏醒拔管有助于异物咳出和保持呼吸道畅通，但易诱发喉痉挛应予以避免。而深麻醉下拔管后可采用面罩吸氧，手法维持呼吸道畅通，直至患儿安全渡过麻醉恢复兴奋期。不大于1岁婴儿等完全苏醒后再拔管，而不不大于一岁小儿则适合于深麻醉拔管，值得注意是切忌将小儿无意识动作视为苏醒。详细拔管时机要依照手术中麻醉方式、麻醉用药及手术对上呼吸道影响而定。二.基本麻醉1.对于短小手术（包茎、腹股沟斜疝、清创、拆线、换药等）、诊断性检查（如CT、MRI及心血管造影）、不合伙小儿辅助部位麻醉时可行基本麻醉。2.可予以氯胺酮4-6mg/kg肌注，维持30min左右，也可1-2mg/kg静注维持10min左右。氯胺酮也可与咪达唑仑合用，氯胺酮剂量同上，，咪达唑仑为0.1mg/kg可延长氯胺酮作用时间，减少氯胺酮引起躁动和术后幻觉等副作用。3.注意事项=1\*GB3①麻醉前应用阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物；=2\*GB3②准备好面罩及气管插管所有用品；=3\*GB3③准备好吸引器，以便及时清除呼吸道及口腔分泌物；=4\*GB3④吸氧，头后仰，背后垫高，保持呼吸道畅通；=5\*GB3⑤与麻醉性镇痛药等合用时易发生呼吸抑制；=6\*GB3⑥严密监测，观测呼吸、血压、心率及血氧饱和度变化。三.区域麻醉在合理应用基本麻醉药基本上，小儿也可在区域麻醉下进行手术。涉及椎管内麻醉、各种神经阻滞麻醉。6岁以上普通状况良好患儿行下肢、会阴及下腹部手术，可以选用椎管内麻醉。小儿采用椎管内麻醉时，需注意局部麻醉药浓度及剂量，以及麻醉范畴勿过广，以免呼吸严重抑制。对小儿上肢手术，也可在腋路臂神经丛阻滞下实行，当前，已将神经刺激器应用于小儿神经阻滞麻醉之中。小儿甚至是较大小朋友实行区域麻醉也必要复合基本麻醉，否则难能保证手术顺利实行。同步应备好麻醉机、氧气及急救用品。防止意外发生。【术中监护】1.小儿麻醉期间状况瞬息多变，严密监护对保证小儿安全至关重要，监测项目应依照病情和手术状况有所区别。2.任何仪器都不能代替麻醉医生观测。3.监测项目：听诊、血压、ECG、SPO2、CVP、呼末CO2浓度、体温及尿量。【小结】从事小儿麻醉医师，必要熟悉小儿在解剖、生理、药理方面与成人差别，在临床麻醉工作中，绝对不能把小儿当作成人缩影，应依照小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位、手术持续时间及小儿呼吸系统评估，选用恰当麻醉办法及麻醉用药〔自己最熟悉、最有把握办法与药物〕。除了掌握临床麻醉个体化原则外，可以把不同年龄小儿分为三类进行麻醉。从出生到半年，把小儿各器官系统生理功能看作为完全不成熟进行麻醉解决；从七个月到四岁，看作为半成熟进行麻醉解决；从五岁到十二岁，看作为生理功能基本成熟进行解决，但麻醉解决上还应考虑到小儿与成人