血液净化医学知识宣讲培训课件

血液净化医学知识宣讲

定义血液净化（BloodPurification）是利用净化装置，通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成份以及蓄积在体内的药物或毒物，补充有用物质而达到净化血液、纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。2血液净化医学知识宣讲

血液组成3血液净化医学知识宣讲

溶质成分4血液净化医学知识宣讲小分子物质钠Na+23磷P31钾K+35尿素氮Bun60磷酸PO4—80肌酐Scr113尿酸UA168葡萄糖Glu180其他小分子药物5血液净化医学知识宣讲

中分子物质多肽 PeptideA 778维生素B12

VitaminB12 1355菊糖 Insulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000D因子 FactorD 24000白介素1

Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor 39000-

2250006血液净化医学知识宣讲

大分子物质前白蛋白 Pre-albumin

55000抗凝血酶原3

Antithrombin3

65000白蛋白 Albumin

66000血红蛋白 Hemoglobin

68000凝血酶原 Prothrombin

68000转铁蛋白 Transferrin

76500免疫球蛋白G

IgG

160000纤维蛋白原 Fibrinnogen

341000纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)

4500007血液净化医学知识宣讲

原理清除溶质Diffusion弥散：透析Convection对流：滤过Adsorption吸附：灌流Seperation分离：置换清除水

Ultrafiltration超滤8血液净化医学知识宣讲

清除分子

500

5000

50000

水葡萄糖尿素氮肌酐电解质小分子药物化学药物维生素炎性介质细胞因子农药化学药物白蛋白免疫复合物免疫球蛋白血脂>50000

生物毒免疫复合物自身抗体内源性毒素透析

滤过

灌流

血浆置换

9血液净化医学知识宣讲

滤器结构膜外：透析液/废液膜内：血液bloodinbloodoutfluidoutfluidin10血液净化医学知识宣讲

弥散影响弥散的因素：浓度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子体积过滤器特征、膜的类型、厚度、表面积透析液血泵溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动11血液净化医学知识宣讲

对流溶质随水流移动,也被称为“溶剂拖移”废液泵把液体和溶质从血液中拖拽出来。溶质的拖拽取决于分子量和膜的特征。12血液净化医学知识宣讲

吸附吸附剂表面积决定吸附能力吸附材料活性炭、合成树脂，各不相同

分子黏附在半透膜的表面和内部13血液净化医学知识宣讲

超滤废液泵产生负压（拉力）血泵产生正压（推力）压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。液体在压力梯度的驱动下穿过滤器半透膜移动14血液净化医学知识宣讲血液净化方法

血液透析

（Hemodialysis，HD）血液灌流（Hemoperfusion，HP）血液滤过（Hemofiltration，HF）血浆置换（Plasmaexchange，PE）连续性血液净化（Continuousbloodpurification，CBP）腹膜透析（Peritonealdialysis，PD）15血液净化医学知识宣讲

血液透析血液透析又称人工肾，是根据半透膜原理，将患者血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，血液和透析液在透析膜两侧通过弥散、渗透和超滤过程，达到清除体内代谢产物、毒物，调节水、电解质及酸碱平衡的一种血液净化方法。16血液净化医学知识宣讲原理根据半透膜原理，半透膜两侧溶液中溶质的浓度梯度与渗透压梯度不同时，溶液中的中、小分子物质可从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散，而水份则从渗透压低的一侧向高的一侧渗透，最后达到平衡。17血液净化医学知识宣讲DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)18血液净化医学知识宣讲

作用

清除体内代谢产物，减轻尿毒症症状纠正电解质紊乱纠正代谢性酸中毒清除过多水分，纠正心力衰竭及肺水肿清除药物、毒物，用于抢救急性中毒19血液净化医学知识宣讲适应症急性肾衰竭慢性肾衰竭急性药物或毒物中毒分子量<500D

水溶性强，蛋白结合率低乙醇、水杨酸类、茶碱、重铬酸盐20血液净化医学知识宣讲血液透析禁忌症

休克或低血压严重出血倾向严重心功能不全及心律失常晚期肿瘤或极度衰弱的病人精神失常、不合作者21血液净化医学知识宣讲血管通路暂时性直接动静脉穿刺中心静脉经皮穿刺置管

动静脉外瘘永久性

直接动静脉内瘘移植血管的动静脉内瘘长期中心静脉留置管22血液净化医学知识宣讲监护管理透析前后应分别监测体重；体外循环过程中应随时监测血压、呼吸、脉搏、体温等生命指标的变化；随时观察血路及透析液系统的监测指标；观察血液管路内的血流变化；监测肾功能、电解质、酸碱平衡。23血液净化医学知识宣讲并发症首次使用综合征低血压失衡综合征急性溶血反应出血心律失常空气栓塞24血液净化医学知识宣讲25血液净化医学知识宣讲总结特点

可迅速清除小分子物质；由于间歇进行(3-4h/次)，短时间内超滤脱水，易引起血液动力学不稳定；应用肝素，影响凝血功能；需建立血管通路；需透析液配比系统，不易床旁进行；易发生失衡综合症。26血液净化医学知识宣讲腹膜透析腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。

27血液净化医学知识宣讲28血液净化医学知识宣讲血液灌流血液灌流

(hemoperfusion,HP)是指将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，以吸附的方式清除某些外源性或内源性毒物，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。29血液净化医学知识宣讲原理血液流经灌流器，灌流器中装有吸附剂，吸附剂表面积大，能非特异性吸附溶解于血中的毒性物质。目前常用的吸附材料活性炭、合成树脂，有免疫吸附剂的灌流器可清除异常血浆成分，目前已应用于临床。30血液净化医学知识宣讲31血液净化医学知识宣讲吸附剂活性炭含碳材料高温高压转换而成表面积大、孔隙多非特异性吸附（毒物、重金属）破坏血液有形成分碳微粒脱落入血树脂高分子化合物具有多孔性立体结构的吸附剂可以人为调解孔径和比表面积32血液净化医学知识宣讲33血液净化医学知识宣讲34血液净化医学知识宣讲适应症急性药物和毒物中毒是血液灌流首选适应证1、脂溶性高、分子量较大、易于和蛋白结合的毒物2、有延缓效应的毒物如有机磷、百草枯3、对尿素氮、钠、钾、水等无清除作用35血液净化医学知识宣讲清除率36血液净化医学知识宣讲持续血液滤过连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）是血液净化领域最新成就之一，是指所有连续、缓慢清除体内水分和溶质的一组治疗方式的总称，它通过不断完善的滤过、吸附和超滤等技术，清除外来毒物、药物和体内产生的各种生物致病因子。37血液净化医学知识宣讲发展1960年，Scribner等在美国西雅图首次提出了CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)的概念；1977年，Kramer在德国首次应用CAVH治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者；1979年，Nept等应用CAVH治疗尿毒症患者；1982年4月，美国FDA批准CAVH可在ICU应用，不需要特殊专业人员；1982年，Bischoff和Doehr提出了CVVH的新概念1988年，Tam等提出了CVVHD；2000年，Bellomo,Ronco,Journois,Honore

提出HVHF；2003年,第八届CRRT国际会议在美国加尼弗尼亚的SanDiego

召开

CBP(continuousbloodpurification)概念的提出38血液净化医学知识宣讲原理使用膜孔径大，滤过性能好，生物相容性一致，无毒、无热原的物质制成血液滤过器模拟肾小球功能，在跨膜压作用下以对流的原理清除体内中、小分子毒物与水分，同时又模仿肾小管重吸收功能，利用输液装置从滤器的动脉端或静脉端同步地输入与细胞外液成分相仿的平衡液，以达到排出毒物，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱的目的。39血液净化医学知识宣讲治疗模式SCUF

缓慢连续超滤SlowContinuousUltraFiltrationCVVH连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-Venous

HemofiltrationCVVHD连续静静脉血液透析ContinuousVeno-Venous

HemodialysisCVVHDF连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-Venous

HemoDiaFiltration40血液净化医学知识宣讲AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDF41血液净化医学知识宣讲稀释法前稀释法在过滤器前稀释减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率需要更多的置换液，增加QB，以克服清除率的减小后稀释法不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加由于血液浓缩而限制了超滤率42血液净化医学知识宣讲持续性静静脉血液滤过CVVH机制：对流、超滤目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除溶液：置换液输入管回输管废液置换液滤器前或滤器后或前+后血泵废液泵置换液泵43血液净化医学知识宣讲持续性静静脉血液透析CVVHD机制：弥散、超滤目的：安全的脱水、小分子溶质清除溶液：透析液废液输入管回输管透析液废液泵透析液泵血泵44血液净化医学知识宣讲持续性静静脉血液透析滤过CVVHDF机制：弥散、对流、超滤目的：液体清除、小到中分子溶质清除溶液：透析液、置换液废液输入管回输管透析液置换液滤器前或滤器后或前+后45血液净化医学知识宣讲缓慢持续超滤SCUF机制：超滤目的：安全的脱水适应症：液体超负荷溶液：无血泵废液泵回输管输入管废液46血液净化医学知识宣讲特点血液动力学稳定

1、清除水分属等张性脱水，清除的水分主要来自细胞内，对有效循环血容量影响很小

2、血流动力影响小，血压波动小，对心功能影响小内环境稳定清除炎症介质，溶质清除率高对中分子物质的清除优于HD，而对小分子物质的清除则逊于常规HD为营养支持治疗及静脉用药创造条件47血液净化医学知识宣讲适应症（1）急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定;②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭

合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变肾性适应症：肾功能衰竭时的替代治疗48血液净化医学知识宣讲适应症肾外疾病MODS、全身炎症反应综合症或全身性感染急性呼吸窘迫综合症（ARDS）心肺转流术中与术后充血性心力衰竭肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗严重水钠潴留伴明显的器官水肿挤压综合症与横纹肌溶解综合症肿瘤溶解综合症重症急性胰腺炎49血液净化医学知识宣讲实施途径中心静脉经皮穿刺置管1.颈内静脉：右颈内静脉导管长度不能超过15cm，左侧不超过19-20cm2.锁骨下静脉:右锁骨下导管长度不能超过15cm，左侧不超过19-20cm3.股静脉：成人导管长度需要24cm，短于20cm，再循环率很高.

理想的CRRT血管通路血流速达200-300ml/min50血液净化医学知识宣讲抗凝法全身肝素抗凝法优点：方便、经济、有拮抗剂、监测容易缺点：易出血；血小板减少；药代动力学多变。剂量：首次负荷量15-30U/kg，维持剂量：5-15U/kg.h或500U/h局部肝素化法实施方法：滤器动脉端输注肝素，滤器静脉段输注鱼精蛋白综合使用对象：已有出血或高出血风险缺点：鱼精蛋白的综合效力随时间变化而变化。剂量调整和监测繁琐。52血液净化医学知识宣讲抗凝法低分子肝素法优点：抗血栓作用强，抗凝作用弱，出血风险小，生物利用度高，使用方便缺点：无拮抗剂；难以准确监测使用方法:首次负荷量：15-20U/kg.h

维持剂量：7.5-10U/kg.h无肝素抗凝法：高危合并凝血机制障碍局部枸橼酸抗凝法目前发展比较快的方法。53血液净化医学知识宣讲并发症技术性并发症1、血管通路不畅2、血流下降和体外循环凝血3、管路连接不良4、气栓5、液体和电解质平衡障碍6、滤器功能丧失54血液净化医学知识宣讲并发症临床并发症1、出血2、血栓3、感染和败血症4、低温5、营养丢失55血液净