脑血管疾病的几个问题培训课件

脑血管疾病的几个问题2脑血管疾病的几个问题谁？3脑血管疾病的几个问题高发病率高复发率高致残率高死亡率高医疗费用脑卒中高社会负荷有效干预意义重大4脑血管疾病的几个问题一、中国人脑血管病发病率?5脑血管疾病的几个问题人类死亡第二位原因（仅次于冠心病）年死亡人数440万/5050万人，占9%残疾率50%全球6脑血管疾病的几个问题美国：新增脑血管病70万人/年脑血管病死亡20万人/年SartiC,StegmayrB,TolonenH,etal.Arechangesinmortalityfromstrokecausedbychangesinstrokeeventratesorcasefatality?ResultsfromtheWHOMONICAProject.Stroke2003；34(8):1833-40.7脑血管疾病的几个问题中国脑卒中患病率居全球第二复发率位居全球第一年发病率为250／10万病死率为120／10万8脑血管疾病的几个问题中国新发生的卒中病例195万/年死于卒中156万/年生存的卒中病人达500万～700万每年数百亿元的医疗费用

AsplundK.WhatMONICAtoldusaboutstroke.LancetNeurol2005;4(1):64-8.CoullAJ,RothwellPM.Underestimationoftheearlyriskofrecurrentstroke:evidenceoftheneedforastandarddefinition.Stroke2004;35(8):1925-9.9脑血管疾病的几个问题二、脑血管病是孤立存在的吗？—血管病事件10脑血管疾病的几个问题MajorVascularManifestations

ofAtherothrombosisAdaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6TransientischemicattackAngina:StableUnstableIschemicstrokeMyocardialinfarctionPeripheralarterialdisease:IntermittentclaudicationRestpainGangreneNecrosis11脑血管疾病的几个问题AtherothrombosisisCommonlyFoundinMoreThanOneArterialBed*1

CoronarydiseaseCerebrovasculardiseasePeripheralarterialdisease24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*DatafromCAPRIEstudy(n=19,185)1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.12脑血管疾病的几个问题国别观念防治西方把脑血管病、心血管病和周围血管病合为一体，称为血管事件综合治疗中国血管事件的概念和范畴尚未引起关注和重视分别治疗13脑血管疾病的几个问题三、脑血管病的遗传成分占多少？14脑血管疾病的几个问题基因突变表型报道国家Notch3CADASIL（伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）欧美和中国（宣武医院）APP,CST3,andBRI常染色体显性淀粉样血管病欧美磷酸二酯酶４D（PDE4D）脑动脉粥样硬化与家族性缺血性脑血管病冰岛KRIT1海绵状血管瘤欧美Leiden青年人缺血性卒中欧美亚甲基四氢叶酸还原酶土耳其人缺血性卒中欧美白介素-1受体和肿瘤坏死因子-α基因缺血性卒中欧美血小板膜糖蛋白基因缺血性卒中欧美同型半胱氨酸代谢基因缺血性卒中欧美血管紧张素转换酶基因缺血性卒中欧美一氧化氮合成酶基因缺血性卒中欧美心钠素基因缺血性卒中欧美15脑血管疾病的几个问题结论遗传可能不是脑血管病的发生最根本原因降低脑血管病的根本出路在于加强三级预防

16脑血管疾病的几个问题四、目前脑血管病治疗方法？17脑血管疾病的几个问题溶栓治疗急性缺血性脑梗死是目前公认的有效治疗方法之一。溶栓治疗同时也带来巨大的风险。术前评价、术中管理和术后治疗是成功与否的关键。1.溶栓治疗18脑血管疾病的几个问题男性，29岁，突发右侧肢体无力半小时，CT显示左侧半球缺血；MRI显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA闭塞19脑血管疾病的几个问题尿激酶50万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1年随访管腔通畅20脑血管疾病的几个问题女性，67岁，房颤4年，二尖瓣置换术6月突发左侧肢体全瘫4小时行动脉溶栓术，溶栓后出血21脑血管疾病的几个问题研究名称主研国家Themulticenteracutestroketrial-Europe(MAST-E)欧美TheAustralianStreptokinasetrial(ASK)欧美Themulticenteracutestroketrial-Italy(MAST-I)欧美TheEuropeancooperativeacutestrokestudy(ECASS-I)欧美TheEuropeancooperativeacutestrokestudy(ECASS-II)欧美TheAlteplasethrombolysisforacutenoninterventionaltherapy欧美twotrialssponsoredbyNINDS欧美国家科技部九五科技攻关“急性脑梗塞静脉溶栓”项目中国（1）静脉溶栓22脑血管疾病的几个问题结论ASA,scientificstatement.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke.Stroke,2003,34:1066.Nationalclinicalguidelineforstroke.Secondedition.Intercollegiatestrokeworkingparty.2004.目前rt-PA是唯一一种经过FDA审核通过的静脉溶栓药物,治疗发病3小时内的急性缺血性脑血管病疗效是肯定的（I级证据）rt-PA干预的时间越早（如90分钟内），其临床疗效越好（II级证据）rt-PA应用与颅内出血的发生明显相关（I级证据）23脑血管疾病的几个问题研究名称欧美中国Theprolyseinacutecerebralthromboembolismtrial(PROACT-I)有无Theprolyseinacutecerebralthromboembolismtrial(PROACT-II)有无（2）动脉溶栓24脑血管疾病的几个问题共同结论对于大脑中动脉的血栓形成的合适患者进行动脉溶栓，是可行的也是有效的（I级证据）

PROACT研究结果显示，动脉溶栓的梗塞动脉再通率较高，但同时发生颅内出血事件的几率也有所增加（I级证据）

ASA,scientificstatement.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke.Stroke,2003,34:1068.Nationalclinicalguidelineforstroke.Secondedition.Intercollegiatestrokeworkingparty.2004.25脑血管疾病的几个问题（3）动静脉溶栓标准

1）动脉溶栓纳入标准临床部分年龄18－80岁；明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；起病至干预在3－6小时内（对于前循环6－12小时内，后循环6－24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。影像部分CT/MRI未见异常或不符合排除标准；DSA发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据；DSA的TICI分级<2级。发病6小时以上的急性缺血性脑血管病患者，CTP提示缺血半暗带存在。26脑血管疾病的几个问题排除标准临床部分昏迷◆或NIHSS评分>25分；腔隙性脑梗死；神经功能障碍迅速改善；卒中起病中有明确的痫性发作；由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中；临床高度怀疑SAH（无论CT有无阳性发现）；伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等；怀疑为细菌性脑栓塞；怀疑急性心肌梗塞后心包炎；既往有脑出血、SAH、脑肿瘤病史；近3月有脑外伤史；近6周内有卒中史；近30天内有怀孕、分娩、泌乳史；27脑血管疾病的几个问题近10～30天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史；近10～30天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史；近10～30天内有活动性出血史；遗传性、获得性出血素质：（APTT↑、PT↑、凝血因子↓、PLT<100,100/mm3、INR>正常的1.7倍）；造影剂过敏；SBP>185mmHg或DBP>110mmHg；或经过积极治疗（静脉给药）血压仍未降至185/110mmHg以下。严重的肝肾疾病；伴发其他严重疾患，预计生存年限<1年；28脑血管疾病的几个问题影像部分⑴CT/MRI排除标准CT/MRI提示出血性卒中；严重的脑水肿引起占位效应、脑室受压、中线移位；低密度影/早期梗塞证据>1/3MCA分布区（MCA区梗死）;SHA;颅内肿瘤。⑵DSA排除标准怀疑颅内夹层动脉瘤；严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。29脑血管疾病的几个问题注：★“充分影像学支持”指时间窗在6小时以上的的急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，可延长动脉溶栓时间窗。30脑血管疾病的几个问题2）静脉溶栓㈠纳入标准年龄18岁以上；临床明确诊断缺血性脑血管病，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS>4分）；症状开始出现至临床干预时间<180分钟；（对于3－6小时患者，在充分影像学信息支持下★，可考虑静脉溶栓）患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。31脑血管疾病的几个问题

排除标准CT有明确的颅内出血证据；临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现）；神经功能障碍非常轻微或迅速改善；此次卒中过程中有明确的痫性发作；既往有颅内出血史、动静脉畸形史或颅内动脉瘤史；最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史；最近21天有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿史；最近7天内有动脉穿刺史；明确的颅内出血倾向（PLT<100,100/mm3；48小时内接受肝素治疗，且APTT高于正常上限；最近接受抗凝治疗，并且INR>正常的1.5倍）；血糖<2.7mmol/L;血压难以控制在180/90mmHg以下；CT显示低密度>1/3MCA区域（MCA区脑梗死）32脑血管疾病的几个问题注：★“充分影像学支持”指时间窗在3－6小时的急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，可延长静脉溶栓时间窗。◆：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓窗可根据病情适当延长。33脑血管疾病的几个问题3)动静脉溶栓管理概述急性缺血性脑血管病符合动脉溶栓适应征排除动脉溶栓禁忌征神经介入动脉溶栓监测神经功能溶栓后药物应用溶栓后随访1.动脉溶栓前评价阶段2.动脉溶栓阶段3.动脉溶栓后管理阶段34脑血管疾病的几个问题一动脉溶栓前评价阶段内容参见动脉溶栓的纳入标准和排除标准。

二动脉溶栓阶段

尿激酶使用方法及注意事项：用量：20～100万单位。用法：20万单位10分钟内推入，根据造影结果，按照1万单位/分钟速度，泵入尿激酶.注意：用药期间，根据DSA结果调整用药剂量，同时监测血压、神经功能和凝血功能。

三动脉溶栓后管理阶段

1密切监测溶栓后24小时神经功能，按要求填写临床观察表。2动脉溶栓后药物应用：①动脉溶栓后，如凝血功能无异常，可即刻使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。②抗血小板药物使用方法及注意事项：用法：拜阿司匹林：100mgqd；或波力维75mgqd。注意：定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。③抗凝药物使用方法及注意事项：用法：速避凝0.4IH×3天。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。④降纤治疗：动脉溶栓后，根据患者病情和纤维蛋白原测定结果，考虑东菱迪芙降纤治疗。④其他：静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。3动脉溶栓后随访：根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。

动脉溶栓管理35脑血管疾病的几个问题一静脉溶栓前评价阶段内容参见静脉溶栓的适应征和禁忌症。

二静脉溶栓阶段

1rt-PA使用方法及注意事项：①用量：0.9mg/kg，总量不超过90mg.。②用法：总量的10％于1分钟内静脉推入，其余剂量于60分钟内匀速静脉泵入。③注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。2尿激酶使用方法及注意事项：①用量：50～150万单位。②用法：50万IU溶于50ml生理盐水中，于10分钟内匀速静脉泵入。根据患者病情，可按上述方案再次追加50万IU，最大剂量150万IU。③注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。

三静脉溶栓后管理阶段

1密切监测溶栓后24小时神经功能，按要求填写临床观察表。2静脉溶栓后药物应用：①静脉溶栓后24小时，不使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。②抗血小板药物使用方法及注意事项：用法：拜阿司匹林：100mgqd；或波力维75mgqd。注意：定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。③抗凝药物使用方法及注意事项：用法：速避凝0.4IH×3天。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。④其他：静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。3静脉溶栓后随访：①根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。

静脉溶栓管理36脑血管疾病的几个问题2.抗血小板治疗37脑血管疾病的几个问题研究名称欧美中国TheinternationalStroketrial有无ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEvents(CAPRIE)有无CumulativeHazardRatesforCVDeath/MI/Stroke(CURE)有无ManagementofATherothrombosiswithClopidogrelinHigh-RiskPatientswithRecentTransientIschemicAttack(TIA)orIschemicStroke(MATCH)有无TheChineseacutestroketrial有国际研究38脑血管疾病的几个问题阿司匹林对于预防脑血管病2次发生，降低死亡率，是有益的（I级证据），但可以引起出血并发症（II级证据）。

氯吡格雷疗效优于阿司匹林。结论39脑血管疾病的几个问题抗血小板药物种类

●环氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，三氟柳●磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁●血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔●血栓烷合成酶抑制剂：picotamide●ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷●目前使用较多的是阿司匹林（aspirin,ASA）、噻氯匹定（ticlopidine）和氯吡格雷（Clopidogrel）作用●具有抑制血小板聚集、粘附的功能●抑制血小板内促凝物质的产生和释放●延长血小板存活时间40脑血管疾病的几个问题ASA在缺血性卒中上的应用Chineseacutestroketrial,CAST一个由中国413家医院、21106例缺血性卒中病人参加的随机、安慰剂对照研究

●分组:缺血性卒中发病后48小时内口服ASA（160mg/d，连服4周，n=10554）,安慰剂对照组(n=10552)

●死亡率：观察组（343例，3.3%）对照组（398例，3.9%）观察组较对照组降低14%

●复发率观察组（167例，1.6%）对照组的病人（215例，2.1%）观察组较对照组降低了12%.41脑血管疾病的几个问题抗血小板药物阿斯匹林（ASA）●主要作用机制

对环氧合酶不可逆地乙酰化

使血小板环酶活性受到抑制

降低TXA2的生成。●临床证实ASA对缺血性脑卒中的二级预防有效已近27年●对于急性脑梗塞的治疗尚有争论ASA在缺血性卒中上的应用Internationalstroketrial,IST●由36个欧美国家，467个医院参加，缺血性卒中病人19435例●病人于起病的后48小时内服ASA300mg/d或100mg/d静脉注射，维持14天●结果显示出早期服用ASA可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，不增加颅内出血的发生率。42脑血管疾病的几个问题抗血小板药物阿斯匹林（ASA）

●主要作用机制

对环氧合酶不可逆地乙酰化

使血小板环酶活性受到抑制

降低TXA2的生成。

●临床证实ASA对缺血性脑卒中的二级预防有效已近27年●对于急性脑梗塞的治疗尚有争论ASA在缺血性卒中上的应用Internationalstroketrial,

IST●由36个欧美国家，467个医院参加，缺血性卒中病人19435例●病人于起病的后48小时内服ASA300mg/d或100mg/d静脉注射，维持14天●结果显示出早期服用ASA可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，不增加颅内出血的发生率。

43脑血管疾病的几个问题抗血小板药物噻氯匹定（ticlopidine)●作用机制抑制ADP及多种激动剂引起的血小板聚集。可能的机制是选择性干扰ADP诱发的纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa复合物的结合。●Bellavance报道的一个多中心、双盲、随机临床试验◆观察噻氯匹定（250mg/d,n=1529）和ASA（650mg/d,n=1540）疗效，随诊5.8年◆结果表明两者对缺血性脑卒中均有明显疗效，但前者略好◆价格较高及较严重的中性粒细胞减少的副作用限制了其使用◆主张适用于不能耐受ASA的病人，或在ASA治疗期间有缺血性脑卒中发作的患者44脑血管疾病的几个问题新型抗血小板药物氯吡格雷（Clopidogrel）●噻氯匹定的乙酸衍生物，阻断ADP受体，抑制血小板聚集。比噻氯匹定的抗血小板活性高6倍。●Meta分析表明，在对13827例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的发生率下降（OR=0.73），死亡率下降(OR=0.57)，安全性却大大提高（噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的几率是2％～3％，而氯吡格雷却只有0.1％～0.26％）。

●一项氯吡格雷与阿司匹林用于缺血性疾病高危患者的比较性研究（CAPRIE）表明，服用氯吡格雷的患者（9599例）一级缺血性事件的年危险率为5.32％,而服用阿司匹林治疗者（9586例）则为5.83％,提示氯吡格雷使相对危险下降了8.7％(P=0.043)。●由资料可知，氯吡格雷的作用优于ASA和噻氯匹定，副作用较小。国内逐渐开始使用。45脑血管疾病的几个问题新型抗血小板药物血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂●正在开发、研究阶段●作为纤维蛋白原的受体，使纤维蛋白原与血小板结合，促进血小板的活化、聚集和血栓形成。●现在临床应用的GPIIb/IIIa受体拮抗剂有三类：单克隆抗体（如阿昔单抗abciximab）、肽类和小分子物质。●阿昔单抗（Abciximab，ReoPro）对缺血性脑卒的II期临床试验结果显示3个月后轻度后遗症状或完全恢复的病例试验组为35%，安慰剂组为20%，日常生活能力改善试验组为50%，安慰剂组为40%，有显著效果。目前已开始第III期临床试验。46脑血管疾病的几个问题3.抗凝治疗47脑血管疾病的几个问题抗凝药物作用机理可抑制体内凝血酶或凝血因子的作用，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成。两大类抗凝剂非口服抗凝剂：肝素、低分子量肝素等。口服抗凝剂：华法令、双香豆素、新双香豆素、新抗凝、双苯双酮等，其中较常应用的是华法令。48脑血管疾病的几个问题抗凝药物抗凝应用

●抗凝治疗急性脑梗塞仍存在着争议。

●国内主要用于脑栓塞及进展性卒中患者。

●近年来有研究表明肝素化治疗除抗凝作用外，还有神经细胞的保护性作用，为肝素类药物的应用增加了适应症。

●普通肝素治疗监测APTT较正常对照组延长1.5-2.5倍副作用增加出血倾向血小板减少（直接作用、免疫作用）骨质疏松（长期使用者）

目前应用较少：副作用较大；需对出凝血系统进行监测，使用不便。●近年开始使用低分子量肝素49脑血管疾病的几个问题低分子量肝素(Low-molecularweightheparin,LMWH）应用优势●低分子量肝素治疗急性脑梗塞比普通肝素安全、有效1）抗因子X活性强（半衰期长）；而抗凝血酶（因子II）活性弱，不明显延长APTT，故出血副作用小2）有促进纤溶作用，可以促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间，故抗栓作用强3）增强血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功能，不影响血小板数量和机能，故副作用小●不需监测凝血指标●可皮下注射，使用较为方便50脑血管疾病的几个问题口服抗凝剂华法令（Warfarin）●化学结构与维生素K类似，干扰维生素K在肝内合成凝血因子的作用●起效时间及作用持续时间易于预测●生物利用度好●应用较其它口服抗凝剂广泛●用法开始应用的头两天每天服用华法令4－6mg,以后每日服用1－4mg维持，最好根据当天早上8时测定的凝血酶原时间在每天下午6－8时服用。在开始使用时，要求每日测定一次凝血酶原时间直至稳定在对照值的1.5－2倍，以后视具体情况每隔一天测定一次或每周测定一次。51脑血管疾病的几个问题研究名称欧美中国AnticoagulationandAntiplateletagentsinacuteIschemicstroke有无Low-molecular-weightheparinforthetreatmentofacuteIschemicstroke有无Theinternationalstroketrail(IST)有无TrailofORG10172inacutestroketreatment有无国际临床实验52脑血管疾病的几个问题目前对于急性脑血管病（房颤脑栓塞除外）的急性抗凝治疗的疗效尚处在争论之中，尽管国外开展了大量的研究，但尚没有达成一致意见。抗凝药物的使用可以增加严重出血并发症的结论相对比较一致（I级证据）

结论53脑血管疾病的几个问题建议：（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。（2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。（3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。中国脑血管病防治指南54脑血管疾病的几个问题4、神经保护剂临床试验提示神经保护剂依达拉奉有效

NorioTanahashi，YasuoFukuuchi,InternalMedicine,2002,Vol41,No.5,337-343.药物种类药物作用机制试验阶段状况谷氨酸盐拮抗剂CGS19755竞争性NMDA拮抗剂三期无效YM-872AMPA受体拮抗剂三期正在进行ApiganelNMDA通道阻滞剂三期无效镁NMDA受体拮抗剂三期正在进行GV150526NMDA拮抗剂三期无效电压门钙通道拮抗剂尼莫地平减少钙离子内流三期无效电压依赖钾通道激动剂BMS-204352减少钙离子内流三期正在进行钠通道拮抗剂磷酸苯妥英降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期无效5羟色胺能受体激动剂Repinotan三期正在进行伽马氨基丁酸激动剂氯美噻唑降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期正在进行自由基清除剂替拉扎特降低自由基团的损伤三期无效依布硒啉三期正在进行依达拉奉三期有效NYX-059三期正在进行星形胶质细胞抑制剂ONO-2506三期正在进行一氧化氮供体硝酸甘油二期正在进行一氧化氮阻滞剂芦贝鲁唑减少谷氨酸盐释放或者减少一氧化氮介导的损伤三期无效55脑血管疾病的几个问题发病24h内接受治疗的患者，3个月内出院或

发病后3个月

10051CerebrovascularDiseases2003;15(3):222-9,Effectofanovelfreeradicalscavenger,edaravone(MCI_186),onacutebraininfarction.Randomized,placebo_controlled,double_blindstudyatmulticenters.56脑血管疾病的几个问题CerebrovascularDiseases2003;15(3):222-9,Effectofanovelfreeradicalscavenger,edaravone(MCI_186),onacutebraininfarction.Randomized,placebo_controlled,double_blindstudyatmulticenters.发病24h内接受治疗的患者，3个月内出院或

发病后3个月

57脑血管疾病的几个问题5、降纤治疗主要是蛇毒制剂主要有巴曲酶(东菱克栓酶)、安克洛等具有降低血浆纤维蛋白、降低血液粘度、降低血管阻力等作用作用机制是使血浆纤维蛋白原变成不稳定的、易从血循环中清除的可溶性血纤维蛋白单体，同时促使内皮细胞释放t-PA，使纤溶酶原转变为纤溶酶，从而溶解血栓。其应用不受严格的时间窗的限制，超过6小时的急性脑梗塞仍可使用，但越早使用越好。58脑血管疾病的几个问题西方东方在欧洲大约10%的缺血卒中及8%的短暂脑缺血发作（TIA）由颅内大动脉闭塞病变引起。大约30%的急性缺血卒中及大于40%的TIA由颅内大动脉闭塞病变引起。6.介入治疗59脑血管疾病的几个问题病因卒中发生率大脑中动脉狭窄7.0-17.7%基底动脉15.0%椎动脉13.7%大脑后动脉6.0%60脑血管疾病的几个问题颅内大动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因之一尤其在亚洲更为突出，发生率高于西方血管内支架术成为治疗脑缺血性卒中的新方法结论61脑血管疾病的几个问题颅内动脉狭窄血管成形术

【适应证】1、症状性颅内动脉狭窄大于60%；2、临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍（TIAs或中风发作）；3、无严重全身性疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭；4、狭窄远端血管正常，后循环病变小于20mm，前循环小于15mm；5、急性动脉溶栓后残余狭窄。05-3-中国介入规范草案（海南）62脑血管疾病的几个问题颅内动脉狭窄血管成形术【禁忌证】1、梗塞后遗留有严重的神经功能障碍；2、无症状狭窄；3、慢性完全闭塞；3、狭窄段极度成角；4、狭窄段血管管径小于2mm；5、颅内动脉弥漫性狭窄；6、先天性发育不良；7、烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变；8、脑梗塞后2周内；9、2周内曾发生心肌梗塞；10、严重全身系统性病变；11、预计生命周期少于2年。05-3-中国介入规范草案（海南）63脑血管疾病的几个问题

7.卒中单元是治疗吗?脑血管病管理模式有那几种?64脑血管疾病的几个问题卒中单元65脑血管疾病的几个问题1950年北爱尔兰的Adams报道了有组织的卒中服务模式，将康复与治疗结合起来。20世纪70年代美国建立并加强了急性卒中单元，通过RCT大宗病例研究证实了其短期疗效。1990年对卒中单元进行了首次系统综述。2000年开始出现延伸卒中单元，即把对卒中病人的管理延伸到出院后的家庭医疗和社区医疗。我国近年来开始关注并推荐实施卒中单元。66脑血管疾病的几个问题国别普通卒中病房卒中单元卒中中心西方少多有中国多少尚无管理形式67脑血管疾病的几个问题STROKECENTER应具备的条件：（1）全天候的急性卒中小组；（2）书写的操作规程以保证快速识别、诊断及治疗；（3）将急诊医疗服务整合到急性卒中小组的运作中；（4）将急诊室与卒中小组统一；（5）有卒中单元；（6）神经外科服务规定在2小时内到达；（7）承担该机构的责任与义务；（8）神经影像学检查及报告要在病人到达医院后45分钟内完成；（9）快捷的实验室轮流检查；（10）包括数据库或登记的质量保障程序；（11）继续教育项目。

68脑血管疾病的几个问题卒中单元X药物治疗病房管理模式小精式大全式是分为69脑血管疾病的几个问题功能核心：住院卒中患者整体化治疗药物治疗肢体康复语言训练心理康复健康教育70脑血管疾病的几个问题卒中单元特点：（1）针对住院的卒中患者（2）体现一种病房管理系统（3）突出多元医疗模式（multidisciplinarycaresystem）和多科合作（4）强调患者除了接受药物治疗还应该接受康复治疗和健康教育（5）锁定提高功能预后为重要的临床目标71脑血管疾病的几个问题分类(1)急性卒中单元（acutestrokeunit）：收治急性期的患者，强调监护和急救，患者住院天数一般不超过1周。(2)康复卒中单元（rehabilitationstrokeunit）：收治发病1周后的患者,由于病情稳定，更强调康复治疗。(3)联合卒中单元（combinedacuteandrehabilitationstrokeunit）：也称综合卒中单元（comprehensivestrokeunit），收治急性期患者，急性期治疗和康复训练同时进行。72脑血管疾病的几个问题卒中单元的基本要求条件及设施（1）24小时内随时可以做CT检查；（2）有卒中治疗指南和（或）临床操作规程；（3）有神经内外科、内科和神经放射密切合作；（4）有经过特殊培训的护理队伍；（5）有基本的康复措施，包括语言治疗、作业治疗和物理治疗；（6）有血管超声检查，如颅内和颅外血管超声、经颅多普勒超声；（7）有实验室检查条件，如凝血参数等。

73脑血管疾病的几个问题模式选择大型综合医院应选择综合卒中单元;基层医院和康复中心应选择康复卒中单元;急救中心应选择急性卒中单元。74脑血管疾病的几个问题病房结构急诊监护室普病通房康病复房溶栓介入75脑血管疾病的几个问题医疗小组神经科医生;经过培训的专业护士;

物理治疗师;作业治疗师;心理师;语言治疗师;社会工作者组成。现实？全面？76脑血管疾病的几个问题医疗小组应该是神经科医生;经过培训的专业护士;

物理治疗师;作业治疗师;心理师;语言治疗师;社会工作者组成。根据条件主要应为康复师加：神外；普内；影像；和其他需要的医师77脑血管疾病的几个问题操作规程建立符合自己单位条件的临床操作规程和标准，确定医疗操作的最佳顺序和时间安排。确定多学科小组的定期会议以及对患者的健康教育。

78脑血管疾病的几个问题总结卒中小组：条件优越式因地制宜式卒中单元病房：条件优越式因地制宜式+卒中单元：简单式复杂式79脑血管疾病的几个问题卒中单元的不足：1，只是围绕卒中的治疗；2，对血管整体性治疗强调不足3，对并发症强调不足4，过分强调形式80脑血管疾病的几个问题卒中中心：卒中单元卒中中心卒中单元卒中单元（1）全天候的急性卒中小组；（2）完整的操作规程以保证卒中的快速诊断和治疗；（3）将急诊室与卒中小组统一；（4）神经外科服务规定在2小时内到达；（5）神经影像学检查及报告要在病人到达医院后45分钟内完成；（6）快捷的实验室检查；（7）有数据库和登记系统；（8）有继续教育项目。81脑血管疾病的几个问题五、TIA的重新定义问题?82脑血管疾病的几个问题TIA经典的概念为突然、局灶的神经功能缺损，少于24小时，血管源性，为供应脑或眼的某一区域的动脉障碍。典型的症状包括偏瘫（hemiparesis）、偏身感觉障碍（hemiparesthesia,），构音障碍（dysarthria），失语（dysphasia），复视（diplopia）、口周麻木（circumoralnumbness）、失平衡（imbalance）和单眼盲（monocularblindness）。TIA因为常常很快恢复，被命名为小卒中（ministrokes）、警告性卒中（warningstrokes），或短暂性卒中（transientstrokes）。83脑血管疾病的几个问题这一长期存在的定义主要基于：TIA为短暂性脑缺血，很快恢复，不遗留后遗症。很多脑血管病的急性期症状相似，鉴别根据划分的时间标准。TIA24小时的标准主要根据：？。84脑血管疾病的几个问题CT、MRI、PET问世以来，TIA定义发生了变化。85脑血管疾病的几个问题大多认为TIA良性，实际不然。第一次TIA后90天，有10%-20%发展成为卒中，其中50%发生在TIA后的24-48小时内。86脑血管疾病的几个问题历史演变TIA提出于1950s和1960s.1958Fisher教授提出TIAs可持续几个小时，大多为几秒，5-10分钟1964,AchesonandHutchinson提出1个小时为鉴别TIA和卒中的标准1964，Marshall提出24hours为TIA的标准1965，FourthPrincetonConference讨论了这个标准1975NIH采用了24小时标准87脑血管疾病的几个问题最近资料显示TIAs大多数60min恢复,其中绝大多数30分钟恢复.Levy研究显示，如果TIA持续1小时以上，在24小时内完全恢复的可能性小于15%。NINDS（TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke）研究显示如果神经局灶症状不能在1小时内完全恢复，或不能在3小时内改善，那么，仅有2%在24小时内有可能恢复。88脑血管疾病的几个问题脑缺血的病理生理新理念

TIA的传统定义基于一个假说：如果局灶脑出血很快恢复的话，永久性脑损伤就不会发生。近年来CT研究显示，15%-20%的TIA患者有与症状相关联的脑梗死存在。WaxmanandToole提出“cerebralinfarctionwithtransientsigns”来描述伴有梗死的缺血事件并在临床上很快恢复。89脑血管疾病的几个问题MRI检查发现多数TIAs遗留缺血性脑损伤，其中半数有梗死。TIA持续时间越长，缺血和梗死灶越明显。90脑血管疾病的几个问题TIA的重新命名TIAs重新命名应当考虑：小卒中"ministroke’’短暂性卒中"transientstroke"短暂性脑发作"transient