医院医疗质量管理及持续改进专项方案

XXXXXX医院医疗质量管理及连续改善方案（试行）医疗质量是医院发展之本，为深入强化医疗服务监管制度建设，不停提升医疗质量，保障医疗安全，促进医患友好，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及连续改善方案。医疗质量管理方案一、指导思想（一）、实施全方面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗活动全程质量控制步骤和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控，确保质控方法落实及连续改善。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不停修订完善。（三）、强化多种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大程度地引导到正确诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制订全方面干预方法。二、管理体系（一）医疗质量和安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量和安全管理委员会职责：（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改善医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，确保医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗、护理方面规章制度，并制订各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊疗、诊疗、护理等医疗质量情况．立即制订方法，不停提升医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行判定，对医疗护理质量中存在问题，提出整改要求。（5）、对院内相关医疗管理体制变动，质量标准修定进行讨论，提出提议，提交院长办公会审议。（二）质量管理小组1.科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护士长成员：各科室组员科室医疗质控小组职责：（1）、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人。（2）、定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参与医疗质控办公室会议，反应问题。搜集和本科室相关问题，提出整改方法。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制正确实施。医疗质量连续改善方案一、成立组织机构医疗质量连续改善计划领导小组组

长：院长副组长：副院长成

员：各职能科室责任人及临床科室主任、护士长。二、需要改善内容均按二级等级医院要求实施。（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室责任人1.关键抓好医疗关键制度落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基础规范和管理制度、查对制度、抗菌药品分级管理制度、手术安全查对制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键步骤、关键部门和关键岗位管理。3．加强全员质量和安全教育，牢靠树立质量和安全意识，提升全员质量管理和改善意识和参与能力，严格实施医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基础知识、基础技能”必需人人达标。5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。（二）病历书写责任人：各科科主任1.《XX市病历书写规范》再学习和再领会，卫生部《病历书写基础规范》讲解和学习；2.病历书写中立即性和完整性，字迹清楚性；3.体检全方面性和正确性；4.上级医生查房立即性和统计内容规范性；5.日常病程统计立即性和完整性（包含上级医生医疗指示，疑难危重病人讨论统计，危重抢救病人抢救统计，关键化验、特殊检验和病理结果统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）；6.诊疗知情同意统计规范性（包含住院病人72小时内知情同意谈话统计，特殊检验、诊疗知情同意谈话统计，手术诊疗前知情同意书谈话内容，麻醉知情同意谈话统计，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话统计等）。7.诊疗合理性（尤其是抗菌素使用、更改、停用有没有统计和药品不良反应有没有汇报和统计，手术诊疗期间药品使用是否合理，处方〈包含精神、麻醉处方〉合格率等）。8.医保病人诊疗和审批是否根据医院相关要求实施，转院手续是否按相关要求程序实施。9.归档病历是否立即上交，项目是否完整。10.医技科室对病人检验时效、汇报正确性、随访情况。三、改善方法 1．严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室质量管理、检验、评价、监督。2．医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强步骤质量，确保终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量关键步骤、关键部门和关键岗位管理和监督。关键步骤包含疑难危重抢救病人、及重大手术病人管理，严重药品不良反应管理，病历书写中立即性和完整性管理，诊疗知情同意统计规范性管理，医院感染管理，诊疗合理性等；关键部门〈岗位〉包含急诊科、手术室。3．认真实施医疗质量和医疗安全关键制度，建立病历步骤质量监控、评价、反馈，每七天由科室质控小组对科室进行检验，每个月由医务科、护理部进行一次全方面检验，检验处理情况立即进行通报。4．医务科、护理部定时组织相关人员进行“三基”考试，不定时组织技能操作考评。5．各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每七天抽查，每个月全方面检验评定。每个月20号前将前30天自查结果汇总上交医务科。6．在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室科主任、护士长或当事人参与。四、检验和奖罚1．每个月一次科室质控小组对科室工作进行检验。检验结果由科室质量管理小组进行一次全方面评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改善情况进行分析、总结，提出改善计划及深入实施检验质控。2．每个月归档抽查病历由医院各科室病历质控员进行交叉检验评分。医务科对各科归档病历进行定时抽查复核，住院30天以上病历必查。3．每个月由院