肾功能衰竭医学知识专题讲座培训课件

肾功能衰竭医学知识专题讲座

概念：

当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是肾功能衰竭。根据发病的急缓和病程长短分为：

急性肾功能衰竭（ARF）慢性肾功能衰竭（CRF）2肾功能衰竭医学知识专题讲座一.急性肾功能衰竭（ARF）

概念：

指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。3肾功能衰竭医学知识专题讲座(一)ARF的病因与分类1.病因（1）肾前因素（2）肾性因素（3）肾后因素急性肾小管坏死肾实质损害4肾功能衰竭医学知识专题讲座（1）肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少，即功能性肾衰。其常见的原因有：1）血容量的不足：大失血；液体丢失；2）心输出量减少如充血性心衰3）肝肾综合征4）血管床容量的扩张过敏性休克如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。

5肾功能衰竭医学知识专题讲座有效循环血量减少血压下降肾血流量减少交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管紧张素系统（+）ADS、ADH↑GFR↓

尿量↓，尿钠↓，尿比重↑ADS:醛固酮ADH:抗利尿激素GFR:肾小球滤过率6肾功能衰竭医学知识专题讲座（2）肾性急性肾衰竭由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。常见的病因:1）急性肾小管坏死约占肾性急性肾衰竭的75%。a.肾缺血：由于有效循环血量不足，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；b.肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等；内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。2）肾实质损害：急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、急性肾血管疾病、慢性肾脏疾病的急剧加重7肾功能衰竭医学知识专题讲座（3）肾后性急性肾衰竭主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性。8肾功能衰竭医学知识专题讲座2.分类（1）根据病因分类：可分为肾前性ARF、肾性ARF和肾后性ARF。（2）根据尿量分类：可分为少尿型ARF和非少尿型ARF。（3）根据肾脏是否发生器质性损害分类：可分为功能性ARF和器质性ARF。9肾功能衰竭医学知识专题讲座(二)少尿型ARF的发病机制GFR↓的下降是ARF发病的中心环节主要机制：

1.肾缺血2.肾小管原尿反流3.肾小管阻塞的损伤作用

10肾功能衰竭医学知识专题讲座NetFiltrationPressureBloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in11肾功能衰竭医学知识专题讲座1.肾缺血1）肾灌注压下降：Bp↓50-70mmHg，肾血流量及肾小球滤过率减少1/2-2/3；Bp↓40mmHg，肾血流量及肾小球滤过率等于02）肾血管收缩：①休克、创伤，交感肾上腺髓质系统↑CA↑→皮质缺血；②肾缺血，RAAS↑→入球动脉收缩→GFR↓；③肾缺血、中毒→间质细胞合成扩血管物质↓（PG），缩血管物质↑（ET、NO、BK等）3）血液流变学变化12肾功能衰竭医学知识专题讲座13肾功能衰竭医学知识专题讲座GFR↓肾血流减少肾灌流压↓肾血管收缩血压↓肾缺血血液流变性质改变CA↑、RAAS↑、BK↓PGE2↓CA：儿茶酚胺RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮系统BK:缓激肽PG：前列腺素14肾功能衰竭医学知识专题讲座2.肾小管原尿反流持续性肾缺血或肾毒物肾小管上皮细胞坏死，基膜断裂尿液回漏至肾间质尿量减少肾间质水肿压迫肾小管和肾小管周围毛细血管囊内压增高，GFR↓；血流进一步减少，肾损害加重，形成恶性循环15肾功能衰竭医学知识专题讲座间质水肿原尿反流至肾间质少尿压迫管周Cap.肾小管供血↓急性肾小管坏死基底膜断裂肾毒物压迫肾小管加重肾小管阻塞Cap.:capillary16肾功能衰竭医学知识专题讲座17肾功能衰竭医学知识专题讲座原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿18肾功能衰竭医学知识专题讲座3.肾小管阻塞的损伤作用在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。异型输血、挤压综合征急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型阻塞肾小管管腔内压升高，GFR↓19肾功能衰竭医学知识专题讲座UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells20肾功能衰竭医学知识专题讲座少尿的发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流GFR↓少尿尿液弥散至间质肾小管阻塞毛细血管受压21肾功能衰竭医学知识专题讲座(三)发病过程及功能代谢变化1.少尿型急性肾功能衰竭2.非少尿型急性肾功能衰竭少尿期多尿期恢复期22肾功能衰竭医学知识专题讲座1.少尿型急性肾功能衰竭（1）少尿期1）少尿或无尿

早期迅速出现，24小时尿量可少于400ml（少尿）或少于100ml（无尿）。尿中可含有蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞及管型。23肾功能衰竭医学知识专题讲座2）氮质血症因肾脏不能充分排出蛋白质代谢产物，使血液中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白含氮物质(NPN)增多，称氮质血症。临床常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。BUN的正常平均值为3.57~7.14mmol/L。原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解↑ARF，尿少蛋白质代谢产物排出↓血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚至昏迷。24肾功能衰竭医学知识专题讲座只要有30%功能肾单位存在，BUN就可维持在正常水平，另外，血中BUN还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的影响），所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标。25肾功能衰竭医学知识专题讲座3）代谢性酸中毒a.体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑b.尿少，酸性物质排出↓c.肾脏排酸保碱能力↓具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。26肾功能衰竭医学知识专题讲座4)水中毒a.肾排水减少b.ADH分泌增多c.体内分解代谢加强，内生水增多,水潴留d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多当水潴留超过钠潴留稀释性低钠血症水转移到细胞内细胞水肿27肾功能衰竭医学知识专题讲座5)高钾血症

少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因原因：a.钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少

☆酸中毒、低血钠、高血钾在ARF形成“死亡三角”，相互作用，特别是加重高钾血症。28肾功能衰竭医学知识专题讲座（2）多尿期

以尿量增加到每日400ml以上为标志，尿量逐渐增多甚至达每日3000ml。多尿期意味着肾功能开始恢复，病情开始好转。一般持续1-2周。29肾功能衰竭医学知识专题讲座产生多尿的机制肾间质水肿消退、肾小管阻塞解除肾小管上皮重吸收功能尚未完全恢复，原尿未能充分浓缩渗透性利尿肾小球滤过功能恢复30肾功能衰竭医学知识专题讲座（3）恢复期一般在发病第五周开始，持续数月至一年。此期尿量逐渐恢复正常，氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正，相应的症状消失。多数ARF患者可以痊愈，少数病例因肾损害严重而发展成慢性肾功能衰竭。31肾功能衰竭医学知识专题讲座2.非少尿型急性肾功能衰竭发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱。非少尿型ARF时肾泌尿功能障碍的严重程度较少尿型ARF为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好。

少尿型和非少尿型ARF可相互转化：利尿、脱水少尿型非少尿型漏诊、治疗不当时

32肾功能衰竭医学知识专题讲座二.慢性肾功能衰竭（CRF）

概念：

任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。33肾功能衰竭医学知识专题讲座(一)CRF的病因

1.肾疾患：其中约50%-60%的CRF由慢性肾小球肾炎引起。2.肾血管疾患：如高血压性肾小动脉硬化、糖尿病性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎等。3.尿路慢性阻塞：如尿路结石、前列腺肥大、肿瘤等。34肾功能衰竭医学知识专题讲座(二)CRF的发病过程1.肾功能不全代偿期2.肾功能不全失代偿期3.肾功能衰竭期4.尿毒症期35肾功能衰竭医学知识专题讲座255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现无症状期肾功能不全肾功能衰竭尿毒症36肾功能衰竭医学知识专题讲座慢性肾功能衰竭的发展阶段GFR内生肌酐氮质血症临床表现(ml/min)清除率肾脏贮正常值的肾排泄和调节功能正常备能力30~6030%以上无未出现任何症状，丧失期肾功能2525%~30%轻度或可有酸中毒，肾浓缩功能不全期中度轻度损害（夜尿或多尿）轻度贫血肾衰竭10~1520%~25%较重等张尿，代酸明显，水、期钠潴留，低钙、高磷，严重贫血，轻度的胃肠道症状和精神神经症状尿毒症＜10＜20%严重有全身性中毒症状，继发期性甲状旁腺功能亢进症，明显水、电解质和酸碱平衡紊乱37肾功能衰竭医学知识专题讲座(三)CRF的发病机制1.健存肾单位日益减少2.矫枉失衡3.肾小球过渡滤过4.肾小管-肾间质损害38肾功能衰竭医学知识专题讲座1.健存肾单位日益减少病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭39肾功能衰竭医学知识专题讲座2.矫枉失衡☆GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→肾小管排P↑→血P正常☆当肾功能进一步恶化→GFR↓↓→P的排泄也进一步↓→PTH的分泌增多也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑，骨P释放↑，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。40肾功能衰竭医学知识专题讲座GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)41肾功能衰竭医学知识专题讲座3.肾小球过渡滤过肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。42肾功能衰竭医学知识专题讲座近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。4.肾小管-肾间质损害43肾功能衰竭医学知识专题讲座(四)CRF的功能代谢变化1.泌尿功能障碍2.氮质血症3.代谢性酸中毒4.水、电解质代谢紊乱5.肾性骨营养不良6.肾性高血压7.肾性贫血8.出血倾向44肾功能衰竭医学知识专题讲座1.泌尿功能障碍尿量的变化尿液成分的变化尿渗透压的变化少尿多尿夜尿蛋白尿血尿、管型尿早期低渗尿晚期等渗尿45肾功能衰竭医学知识专题讲座2.氮质血症血浆尿素氮（BUN）血浆肌酐（Cr）血浆尿酸氮46肾功能衰竭医学知识专题讲座3.代谢性酸中毒早期———高血氯性代谢性酸中毒肾小管上皮细胞氨合成障碍泌H+↓NaHCO3重吸收↓钠水排出↑细胞外容量↓（+）RAAS饮食中NaCl滞留血氯↑高血氯性代谢性酸中毒晚期———AG增高型代谢性酸中毒GFR↓↓非挥发性酸代谢产物排出↓磷酸、硫酸蓄积47肾功能衰竭医学知识专题讲座4.水、电解质代谢紊乱（1）水代谢失调（2）钠代谢失调（3）钾代谢失调（4）钙、磷代谢失调48肾功能衰竭医学知识专题讲座(1)水代谢失调：肾脏对水负荷变化的调节适应能力↓：

①水摄入增加排泄不能相应增加水潴留肺水肿、脑水肿、心力衰竭②水摄入减少排泄不能相应减少脱水血容量减少、血压下降

49肾功能衰竭医学知识专题讲座（3）钾代谢失调

慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢的平衡，一般不发生高钾血症。原因：①ADS的分泌↑；②肾小管上皮细胞Na+-K+-ATP酶的活性↑，泌K+↑。因而CRF时尿中排钾量固定，和摄入量无关。因而如摄入量超过排泄速度则发生高钾血症，反之如进食减少或兼有腹泻则可出现低钾血症。51肾功能衰竭医学知识专题讲座高钾血症的发生机制：①尿少或无尿，尿钾排出↓；②代酸；③分解代谢↑；④摄入过多的含钾的食物或药物；⑤长期使用保钾利尿剂；⑥输大量的库存血或使用影响钾排泄的药物（如青霉素钠）。52肾功能衰竭医学知识专题讲座（4）钙磷代谢失调———血磷↑血钙↓机制：①血磷升高②VitD羟化障碍③血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠道钙的吸收④毒性物质在体内潴留是小肠粘膜受损，钙吸收减少⑤血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙的吸收53肾功能衰竭医学知识专题讲座5.肾性骨营养不良

慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化症⑶酸中毒①促进骨盐的溶解；②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收54肾功能衰竭医学知识专题讲座6.肾性高血压机制：①肾素—血管紧张素系统的活性增强②钠水潴留③肾分泌的抗高血压物质（PGA2、PGE2）减少55肾功能衰竭医学知识专题讲座7.肾性贫血97%机制：①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速

④铁的再利用障碍⑤出血毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏；肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。56肾功能衰竭医学知识专题讲座8.出血倾向17%-20%

目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。57肾功能衰竭医学知识专题讲座三.尿毒症

概念：尿毒症是ARF和CRF发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。58肾功能衰竭医学知识专题讲座(一)发病机制1.大分子毒性物质：分子量大于5000，主要是体内异常增多的激素，如PTH、胃泌素、胰岛素、生长激素等。2.中分子毒性物质：分子量500-5000，如正常代谢产物、细胞代谢紊乱产生的多肽、细胞或细菌崩解产物。3.小分子毒性物质：分子量小于500，如尿素、肌酐、胍类、胺