压疮护理新理念课件

压疮护理新理念压疮护理新理念

主要内容1234德国康复护理教育5压疮的评估与测量

伤口的愈合过程

压疮的局部治疗方法压疮处理方案

43压疮的定义及分类压疮护理新理念NPUAP2007重新定义压疮

压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突的局限性损伤。压疮护理新理念压疮分期美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期：1、怀疑深层组织损伤2、Ⅰ期3、Ⅱ期4、Ⅲ期5、Ⅳ期6、无法界定阶段压疮护理新理念

StageⅠ一期：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。压疮护理新理念

Ⅰ期压疮:皮肤仍保持完整,但由于压力的作用,出现了以下一种或一种以上的改变。皮肤温度改变(过冷或过热)皮肤组织质地改变(发硬或潮湿)感觉改变(疼痛\发痒)压疮护理新理念

StageII二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。压疮护理新理念II期压疮:

以部分皮层丧失为特征,涉及表皮层和真皮层,表现为擦伤\水疱\水疱破溃后形成浅的溃疡表完整的水疱分离的表皮层表皮真皮表皮的分离与破裂

水疱破裂压疮护理新理念

StageIII三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。压疮护理新理念III期压疮表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。压疮护理新理念

StageIV四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。压疮护理新理念

IV期失去全层皮肤组织伴骨，肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦迦可能出现在创伤的某些部分。通常包括皮下剥离和瘘道。

压疮护理新理念Unstageable:不可分期阶段

不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感）相当于机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。压疮护理新理念

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。

Unstageable:不可分期阶段压疮护理新理念SuspectedDeepTissueInjury（可疑的深部组织损伤）

深部组织损伤区：由于压力或\和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃压疮护理新理念SuspectedDeepTissueInjury（可疑的深部組織損傷）ExampleofDeepTissueInjuryoftheSacrum.压疮护理新理念压疮的评估与测量压疮的大小及深度测量表面最宽、最长处身体纵向为长，横向为宽。测量伤口：

记录

长×宽×深cm压疮护理新理念压疮的渗出液评估（一）量的评估无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。中等量渗出：

24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。大量渗出：

24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞3块。压疮护理新理念压疮的渗出液评估（二）渗液颜色

澄清：通常被认为是正常

浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染

粉红色或红色：提示毛细血管损伤

绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外

黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物

灰色或蓝色：应用银离子敷料有关压疮护理新理念压疮基底组织的评估1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮；血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面压疮护理新理念压疮基底组织的评估2腐肉：松散，呈黄色，失去活力3坏死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色记录：百分比25%、50%、75%、

100%压疮护理新理念伤口周围皮肤情况1.水肿2.伤口表皮增生指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.伤口周围的组织硬度4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着压疮护理新理念疼痛疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。长期，偶尔，换药时，从不。压疮护理新理念伤口感染局部症状：红、肿、热、痛•

肉芽易破碎、流血•

肉芽组织停止生长•

渗液增加•

气味恶臭•

皮肤周围可有湿疹•

伤口细菌培养阳性全身症状：发热、血白细胞数升高压疮护理新理念

主要内容1234德国康复护理教育5压疮的评估与测量

伤口的愈合过程

压疮的局部治疗方法压疮处理方案

43压疮的定义及分类压疮护理新理念伤口愈合的过程伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。压疮护理新理念坏死期清创期肉芽期表皮形成期压疮护理新理念

主要内容1234德国康复护理教育5压疮的评估与测量

伤口的愈合过程

压疮的局部治疗方法压疮处理方案

43压疮的定义及分类压疮护理新理念最重要的伤口敷料藻酸盐敷料含银离子敷料

水胶体敷料

泡沫敷料

水凝胶薄膜敷料压疮护理新理念选择敷料的标准标准其他：过敏、经济压疮分度渗液量感染指针伤口阶段周围皮肤状况压疮护理新理念根据伤口不同愈合阶段选用敷料高风险期（红斑期压疮及脆弱皮肤）皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料泡沫敷料改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力黑期（干性坏死期）机械清创水凝胶加速坏死组织的分解与吸收黄期（炎症反应期）水凝胶藻酸盐类敷料泡沫类敷料加速坏死组织的分解与吸收，吸收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水胶体敷料透明薄膜上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快压疮护理新理念I期压疮处理压疮护理新理念I期压疮处理水胶体敷料透明薄膜泡沫敷料（适于消瘦病人）压疮护理新理念

Ⅱ期压疮—水疱的处理

A、小水疱：＜5mm处理方案：保护皮肤，避免感染。应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）压疮护理新理念水疱的处理B、大水疱：＞5mm初期1~2天：消毒—水疱低位剪一小缺口—涂皮维碘—优拓—方纱/棉垫更换时间：qd或qod2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料更换时间：5~7天压疮护理新理念

Ⅱ期压疮的处理

伤口渗液少----水胶体敷料更换时间：5-7天伤口渗液多-----藻酸盐敷料、泡沫类敷料更换时间2-7天压疮护理新理念压疮护理新理念Ⅲ度压疮伤口填充：藻酸盐/超级吸收能力泡沫敷料/银产品压疮护理新理念Ⅳ期压疮敷料使用同三度真空清创疗法均匀施压引流填充局部组织缺损隔离细菌压疮护理新理念感染伤口临床表现:红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液伤口冲洗、外科清创银离子敷料，泡沫敷料纱布覆盖生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予NS冲洗干净。压疮护理新理念

清创的种类

手术清创：去除坏死组织生物性清创

化学性清创：促进坏死组织、血块和纤维组织溶解机械清创：高压冲洗、机械洗刷、敷料吸附自溶性清创：半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。压疮护理新理念

主要内容1234德国康复护理教育5压疮的评估与测量

伤口的愈合过程

压疮的局部治疗方法压疮处理方案

43压疮的定义及分类压疮护理新理念压疮护理新理念建立最佳的压疮护理方案压疮护理新理念案例分析压疮护理新理念案例分析患者男性，56岁，伤后5个月诊断：1.C4SCI（A型）

2.右肩关节离断术后

3.三度骶尾部压疮9X5cm5X3X0.5cm压疮护理新理念案例分析

1周后4.5×2.6×0.4

2周后3.7X1.8X0.36周后2.1×0.4cm5×3×0.5cm4周后2.8×0.8x0.1压疮护理新理念案例分析压疮护理新理念案例分析2x1.5cm1.5x0.5cm水凝胶＋泡沫敷料2周后10天后压疮护理新理念1.定期变换体位－－解除压迫2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定

2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡四压疮的预防——

（一）避免局部组织长期受压压疮护理新理念

四压疮的预防——

（二）避免局部刺激床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑便盆无破损不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉压疮护理新理念四压疮的预防——

（三）促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩:(2)受压局部按摩压疮早期--持续发红(30-40mi