一例糖尿病酮症酸中毒个案护理

一例糖尿病酮症酸中毒

个案护理内儿科张莉主要内容前言病例介绍护理问题与措施效果评价小结反思参考文献

糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。酮症酸中毒定义：酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。发病机理：当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。

1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现：三多症状4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。抢救要点原则

：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。输液是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路2~3条。通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入1000~2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第3~6小时可输入1000~2000ml。第一个24小时输液总量约4000~5000ml，严重失水者可达6000~8000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓励多饮水。1.输液既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险，最常采用小剂量胰岛素微泵注射，也可应用胰岛素泵连续皮下泵入。根据血糖下降情况进行调整2.小剂量胰岛素疗法：一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量3~6g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量≥40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。加强基础护理

及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。3.纠正电解质及酸碱平衡失调：4.加强基础护理：个案情况基本资料涂某某男28岁入院日期2019-11-1608:30主诉纳差乏力1周气促半天专科查体T:36.8℃P:124次/分R:23次/分BP:132/87mmHg神清，精神欠佳，体型肥胖，门诊静脉血糖47mmol/l，入院查随机指尖血糖示HI，随机指尖血酮0.21mmol/l既往史无过敏史无吸烟饮酒无家族史有糖尿病病史心理状态焦虑社会支持有本地社保，住院期间主要由母亲照顾入院诊断糖尿病酮症酸中毒护理评估生命体征T:36.8℃P:124次/分R:23次/分BP:132/87mmHg呼吸系统呼吸急促，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音循环系统心率：124次/分，律齐，未闻及病理性杂音神经系统神清，精神欠佳消化系统口腔粘膜完整，腹平软，全腹部无压痛及反跳痛，胃纳差排泄系统大小便正常专科风险评估项目

11-1611-18Brather评分100100跌倒风险评分4535压疮风险评分2323VTE评分32实验室检查项目日期11-1611-1711-1811-2111-24PH7.187.287.377.4PCO2(T)mmHg15.616.926.9（HCO3)mmol/l8.810.116.719.7血糖mmol/lHI23.1-28.714.2-18.67.6-12.86.43-11.2糖化血红蛋白%12.05白细胞*109/L21.3516.251.655.45尿酮体+4+2+2-尿糖+4+4+4+4诊疗经过时间病情处理11月16日08:30患者因纳差乏力1周气促半天入院，T:36.8℃P:124次/分R:23次/分BP:132/87mmHg神清，精神欠佳，体型肥胖，呼吸深快，门诊静脉血糖47mmol/l，入院查随机指尖血糖HI,随机指尖血酮0.21mmol/l立即予建立2条静脉通道快速补液，予0.9%NS50ml+重组有胰岛素50U微泵注射控制血糖等对症支持治疗，急查血气分析示代谢性酸中毒，予少量碳酸氢钠纠正酸中毒。09:54检验科报危急值二氧化碳分压（PCO2(T))15.6mmHg，患者深大呼吸继续扩容，控制血糖纠正原发病，必要时予面罩吸愧疚升高二氧化碳分压。11:35检验科报危急值：血清碳酸氢盐（HCO3)8.8mmol/l,血糖41.81mmol/l继续扩容，控制血糖纠正原发病13:54监测指尖血糖24.4mmol/l，患者呼吸较前平顺，检验科报危急值：二氧化碳分压（PCO2(T))16.1mmHg继续扩容，控制血糖纠正原发病诊疗经过时间病情处理11月17日患者随机指尖血糖波动于12.3-14.8mmol/l，诉咳嗽、咳痰、口干，无纳差、乏力，查体咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。胸片提示肺纹理增粗，血常规示感染指标升高，考虑有急性支气管炎予停止胰岛素微量泵，留置胰岛素皮下泵，予头孢唑肟抗感染，并导其多饮水，行有效咳嗽、咳痰运动。11月19日患者诉咳嗽、咳痰较前好转，无口干、纳差、无力，昨日血糖波动于7.5-15.6mmol/l予调整胰岛素用量，严格控制血糖，嘱严格遵守糖尿病饮食。11月24日患者未诉咳嗽、咳痰等不适，昨日血糖波动于4.8-8.8mmol/l，血生化示：甘油三脂高继续予胰岛素泵控制血糖，降血脂等对症处理，并指导患者注意低脂饮食，以免诱发急性胰腺炎护理过程–护理问题护理问题相关因素体液不足与血糖升高，尿渗透压增高有关低效型呼吸型态与酮症酸中毒有关营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素缺乏有关焦虑与担心疾病预后有关知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关潜在并发症：低血糖与使用胰岛素泵使用问题体液不足依据主诉口干目标液体摄入量充足，无脱水征，保持循环稳定措施补液迅速建立2条静脉通道补液量：在1-2h内补1000-2000ml,3-6h内1000-2000ml，第一个24h内4000-5000ml，同时鼓励患者多饮水补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/l，应输入5%葡萄糖或糖盐，以利消除酮症补液速度：按先快后慢为原则，原则上前4h输入总失水量的1/3-1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3，其余部分于24-48h内补足2.严密监测患者生命体征变化，准确记录出入量3.向病人解释补液的重要性，鼓励其多饮水4.密切观察患者有无口渴、粘膜干燥，皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征评价11-18患者主诉无口干护理过程--护理措施问题低效型呼吸型态依据患者呼吸深快，呈深大呼吸目标患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳措施1.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水2.遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因

3.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化4.测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适5.评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现评价11-18复查血气分析，提示酸中毒已纠正，患者呼吸平稳护理过程--护理措施问题营养失调：低于机体需要量依据患者血糖高，胃纳差目标患者食欲改善，血糖控制在理想范围内措施1.监测并记录病人的进食量2.指导患者糖尿病饮食，确定病人的热量需要，制定饮食计划3.根据病人的病情制定相应的护理措施4.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5.必要时遵嘱静脉补充胃肠外营养评价11-21患者食欲明显改善，血糖控制在理想范围内护理过程--护理措施问题焦虑依据患者情绪不稳定，夜间睡眠差目标患者情绪稳定，焦虑症状减轻或消失措施1.宣教疾病相关知识2.观察患者情绪反应，及时予心理支持3.介绍成功病历，帮助树立战胜疾病信心4.丰富业余爱好，转移注意力5.对患者取得的成功给予赞扭和鼓励6.鼓励家属予以经济和情感支持7.及时反馈病情好转的信息，帮助患者树立对待疾病的信心评价11-19患者情绪稳定护理过程--护理措施问题焦虑依据患者情绪不稳定，夜间睡眠差目标患者情绪稳定，焦虑症状减轻或消失措施1.宣教疾病相关知识2.观察患者情绪反应，及时予心理支持3.介绍成功病历，帮助树立战胜疾病信心4.丰富业余爱好，转移注意力5.对患者取得的成功给予赞扭和鼓励6.鼓励家属予以经济和情感支持7.及时反馈病情好转的信息，帮助患者树立对待疾病的信心评价11-19患者情绪稳定，晚夜间可安静入睡护理过程--护理措施问题知识缺乏依据患者糖尿病相关知识不了解目标患者能掌握疾病相关知识及自我管理的方法措施1.宣教疾病相关知识2.饮食宣教，向患者发放糖尿病饮食宝典3.教其下载糖尿病新天地软件，根据自身情况选择合适的食物，达到使血糖平稳的效果4.加强用药指导，指导胰岛素使用的方法、注意事项5.规律监测血糖，及时了解病情评价11-23患者掌握疾病相关知识及自