压疮的预防和护理 (5)课件

压疮的预防和护理

压疮的预防和护理(5)这是怎么了？

王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱压疮的预防和护理(5)

学习内容：一、压疮的概念二、压疮发生的原因三、压疮的好发部位及高危人群四、压疮各期的临床表现五、预防压疮的措施六、压疮的治疗与护理压疮的预防和护理(5)概述压疮的影响医院产生医疗纠纷医疗质量受到质疑、名誉受损

护士工作量增加心理负担加重

患者加重病情，延长康复时间，增加治疗费用继发感染引起败血症而危及患者生命心理痛苦压疮的预防和护理(5)压疮管理现状压疮发生率标志着护理质量的优劣国外因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例增加国内将压疮发生率作为衡量医疗质量的重要指标压疮的预防和护理(5)压疮发生率

根据患者疾病的不同，发生率也有所不同脊髓损伤患者25.0％～85.5％住院老年人10％～25％昏迷、截瘫患者24～48％手术中:压疮发生率高达4.7％～66.0％压疮的预防和护理(5)临床存在问题预防和处理知识缺乏伤口处理及记录不规范缺少合作和有效诊治压疮的预防和护理(5)卫生部颁发的患者安全十大目标目标八：防范与减少患者压疮发生。压疮的预防和护理(5)

一、压疮的定义

由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义

NationalPressureulcerAdvisoryPanel指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的预防和护理(5)

二、压疮发生的原因1、造成压疮的三个主要物理力是：压力、摩擦力和剪切力。

压疮的预防和护理(5)压力：

局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死。

单位面积越小,引起组织坏死所需时间越短

垂直压力压疮的预防和护理(5)摩擦力：

病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。

摩擦力压疮的预防和护理(5)剪切力：剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性相对移位所引起。剪切力最常发生在患者取半卧位时。

剪切力＝压力＋摩擦力压疮的预防和护理(5)

压力潮湿摩擦力剪切力压疮的预防和护理(5)2、局部经常受潮湿摩擦等物理性刺激。3、使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。4、全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护。压疮的预防和护理(5)

三、压疮的好发部位及高危人群

好发部位：

压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。压疮的预防和护理(5)骶尾骨（38.39%）、足跟（11.37%）、臀裂（10.43%)

2008,29齐齐哈尔医学院学报金卫红《院外带入压疮相关因素分析及预防》压疮的预防和护理(5)易被忽视的压疮（一）引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损压疮的预防和护理(5)易被忽视的压疮（二）胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处压疮的预防和护理(5)高危人群：昏迷、瘫痪者老年人肥胖者身体瘦弱、营养不良者水肿病人疼痛病人石膏固定的病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人压疮的预防和护理(5)高危科室：

神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等共同危险因素压疮的预防和护理(5)四、压疮的分期及临床表现NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分压疮的预防和护理(5)NPUAP1998压疮分期Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等压疮的预防和护理(5)

NPUAP2007压疮分期Ⅰ期（StageⅠ)Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)Ⅳ期（StageⅣ)可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury不明确分期(Unstageable）压疮的预防和护理(5)

Ⅰ期非苍白性发红皮肤完整，在骨隆突处出现压之不退色的局部性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”

压疮的预防和护理(5)

Ⅱ期部分皮层受损表现为一个表浅的开放性溃疡，可以为发亮的或干燥伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉或瘀伤也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱如出现瘀血表明有可疑的深部组织损伤压疮的预防和护理(5)Ⅲ期全层皮肤缺失

可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡

压疮的预防和护理(5)Ⅳ期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道可能扩展到肌肉和∕或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头∕肌腱

压疮的预防和护理(5)可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷压疮的预防和护理(5)不明确分期

全层皮肤或组织缺失－深度未知 伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不需去除。压疮的预防和护理(5)根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red)红色伤口Y（Yellow）黄色伤口B（Black）黑色伤口压疮的预防和护理(5)五、压疮的防范首先：观念转变国内认为压疮完全可以预防这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。压疮的预防和护理(5)国外护理认为：1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24—48小时就可以发生压疮2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生压疮的预防和护理(5)4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等压疮的预防和护理(5)其次：注重系统管理

①责任护士的监控。三级监控制度②护士长的监控③护理部的监控压疮上报制度会诊制度压疮的管理制度

压疮的预防和护理(5)1.监控:每月压疮上报，每季度分析讨论2.检查:压疮预防措施落实情况3.督促相关科室实施质量改进项目压疮组是否压疮病人病人入院压疮监控是否护士填写压疮报表继续观察是否新发压疮是否压疮的预防和护理(5)压疮风险评估评估的环节和最佳时机1.入院时，首次评估2h内由责任护士进行评估记录。2.转入时，评估高度危险者发生压疮的危险性。3.病情发生变化时，随时评估，危重者需每班检查皮肤1次。4.手术时间＞4小时。压疮的预防和护理(5)Braden评分表

分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下项目1分

2分

3分

4分深昏迷感觉完全受限非常受限轻度受限未受损1分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3分活动力限制卧床可以坐椅偶尔行走经常行走1分移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限1分营养非常差可能不足足够非常好2分摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题2分共10分压疮的预防和护理(5)评估频次评分＞18分者，住院期间评估一次即可；评分13～18分者，须每周评估二次；评分＜12分者，须每日进行评估一次。压疮传报表-新.doc压疮的预防和护理(5)勤交班勤观察勤翻身勤整理勤更换压疮的预防和护理(5)

避免局部组织长期受压

最基本条件是分散压力，要为患者选择分散压力最好的床垫。压疮的预防和护理(5)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处正确使用石膏、绷带及夹板固定补充：避免摩擦力和剪切力压疮的预防和护理(5)

避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激

保持皮肤清洁干燥不可使用破损便盆，以防擦伤皮肤。压疮的预防和护理(5)促进血液循环

注意：如皮肤已有发红，不主张按摩。压疮的预防和护理(5)

增进营养的摄入

给以高蛋白、高维生素饮食，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。压疮的预防和护理(5)六、发生压疮的局部治疗和护理传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合压疮的预防和护理(5)传统的伤口处理方式压疮的预防和护理(5)湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能。压疮的预防和护理(5)湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。压疮的预防和护理(5)现代敷料的种类透明薄膜敷料水胶体敷料

藻酸盐敷料泡沫类敷料银离子敷料压疮的预防和护理(5)新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。压疮的预防和护理(5)

Ⅰ期压疮的敷料选用

溃疡贴透明贴皮肤保护膜

1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。压疮的预防和护理(5)Ⅱ期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直径小于5mm）2.大水疱（直径大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡压疮的预防和护理(5)Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口压疮的预防和护理(5)可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。压疮的预防和护理(5)不可分期压疮的敷料选用

有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基