全院性护理查房课件

神经外科护理查房

高血压脑出血

县人民医院外二科2015年4月15日全院性护理查房患者基本情况姓名：阿依古.艾山年龄：59岁姓别：女职业：农民入院时间：2015-04-050:00入院诊断：高血压脑出血全院性护理查房患者基本病史现病史：患者家属代诉，约4小时前患者突然头痛、头晕、导致晕倒，当场昏迷，伴呕吐及轻微呼吸困难，未行任何处理，被家人送往我院就诊。门诊查头颅CT 提示:左侧脑出血。建议患者住院治疗，故我科以“高血压脑出血”诊断收住院，自起病以来，患者神志不清，伴恶心呕吐平车推入病房，无大小便失禁。既往史：既往有高血压病史5年，未任何治疗，否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、伤寒、结核、等急慢性传染病病史。否认外伤史，否认手术史，否认药物，食物过敏史，预防接种史。无输血史。

全院性护理查房生命体征:T36.7CP64次/分R16次/分BP170/110mmHg专科检查：患者呈深昏迷状态，对刺激无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm,对光反射迟钝，GLS评分4分。辅助检查：头颅CT示：左侧脑出血，中线右移,出血量80ml.入院查体:全院性护理查房基本病情1

患者00:00入院后立即给予吸氧，心电监测，留置尿管，急查血，头部备皮完善相关检查，建立静脉通道给予脱水，降低颅内压，治疗给予20%甘露醇125ml快速静滴，于01:00医生急诊在全麻下行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，术中给予气管插管，输血400ml，于07:15分安返病区，患者呈深昏迷状，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔2.5mm，左侧瞳孔4mm，对光反射迟钝。携带头部引流管、气管插管、导尿管、输液管均通畅。术后给予报病危，持续吸氧5升/分，持续心电监测，血氧监测。治疗给予降低颅内压、脱水，抗炎，营养脑细胞治疗。全院性护理查房基本病情2术后第一天，患者T36.8CP95次/分

R18次/分

BP170/110mmHg呈深昏迷状态，GLS评分5分，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔2.5mm,左侧瞳孔4mm,头部敷料清洁干燥，无渗血，有头部引流管固定通畅，引出血性液50ml，持续气管插管处吸氧5L/分，有痰及时吸痰，血氧饱和度98%,有尿管固定通畅，按医嘱输血800ml，降低颅内压、脱水，抗炎，营养脑细胞治疗。全院性护理查房基本病情3术后第三天患者T36.7CP115次/分

R26次/分

BP140/800mmHg呈浅昏迷状态，疼痛反应可，GLS评分6分，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔2.5mm,左侧瞳孔3mm,持续气管插管处吸氧5L/分，18:40患者呼吸急促，SPO2在75%，医生给予气管切开术，为患者拔除气管插管，拔除头部引流管，头部切口敷料包扎好，无渗出。气管套管固定通畅，遵医嘱给予气管切开处吸氧3L/分，遵医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食，及鼻饲降压药物。

全院性护理查房

护理评估要点

患者为老年女性，神志不清，躁动，生活完全不能自理观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化观察颅内压的变化观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化观察患者尿道口皮肤粘膜情况观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等观察患者皮肤情况加强基础护理、皮肤护理、口腔护理、防止护理并发症全院性护理查房护理诊断

P1、意识障碍，与颅脑损伤有关P2、肺部感染：与脑损伤后意识不清、清理呼吸道无效有关P3、

潜在并发症：脑疝P4、营养失调，低于机体需要量与消耗大于摄入量有关P5、有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关P6、潜在并发症：泌尿系感染、导管脱落、便秘、坠床、压疮、深静脉血栓形成全院性护理查房护理问题及措施2015年4月5日08:00

P1、意识障碍，与颅脑损伤有关。Ｉ1、密切观察患者神志、瞳孔，发现异常及时汇报医生。Ｉ2、遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。Ｉ3、每小时按时测量血压。Ｉ4、躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。2015年4月15日Ｏ1：病人在住院期间仍处于昏迷状态。全院性护理查房全院性护理查房全院性护理查房全院性护理查房全院性护理查房护理问题及措施2015年4月5日08：00P2、肺部感染：与脑损伤后意识不清、清理呼吸道无效有关Ｉ1、取侧卧位，将头偏向一侧。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出。病房定时开窗通风，保持地面干燥Ｉ2、保持呼吸道通畅，及时吸痰，防止呕吐物误吸引起呼吸道感染.Ｉ3、协助患者每日背部叩击，必要时给予负压吸痰，痰液粘稠时遵医嘱给予雾化吸入（0.9%NS+糜蛋白酶+庆大霉素qd，0.9%NS+氨溴索15mgbid)。吸痰前后加大氧流量。遵医嘱使用抗生素(头孢曲松钠2gbid）。Ｉ4、气管切开时及时吸痰,吸痰时严格无菌技术操作,动作要轻柔。异物，灰尘等容易进入气管套管内，气管套管口覆盖生理盐水浸湿的纱布2~3层，以保持吸入的空气有一定的湿度,并可防止异物进入气管内,气管套管下的纱布每日更换1次,更换时用75%的酒精棉球擦拭气管切开伤口及周围皮肤，并观察渗出物的颜色及性质。2015年4月15日Ｏ2：2015年04月15日病人在住院期间肺部感染有所改善全院性护理查房为患者吸痰全院性护理查房为患者口腔护理全院性护理查房护理问题及措施2015年4月5日08：00P3、潜在并发症：脑疝Ｉ1、体位:抬高床头15-30°。保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈。评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意思障碍。一旦出现要立即汇报医师。Ｉ2、经常巡视病房，观察病人。Ｉ3、保持头部引流管的通畅，观察并记录脑脊液的颜色、量及性状每日更换引流袋时严格遵守无菌操作，更换时应先关闭引流管，以免管内脑脊液逆流入脑室。2015年4月15日0:00Ｏ3：病人在住院期间没有发生脑疝。全院性护理查房护理问题及措施2015年4月5日10：00P4、营养失调，低于机体需要量与消耗大于摄入量有关Ｉ1、评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。

Ｉ2、

患者5号、血红蛋白低，均予输血；6号给予脂肪乳、补液，补相关电解质。

Ｉ3、肠内营养：患者8号予鼻饲高蛋白流质饮食，观察患者有无腹胀，胃潴留和大便的颜色。2015年4月15日10：00Ｏ4：住院期间摄入的营养能满足病人基本需要。全院性护理查房全院性护理查房为患者鼻饲全院性护理查房护理问题及措施2015年4月5日10：00P5.有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关Ｉ1、废用综合征：意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。2015年4月15日10：00Ｏ5：病人未出现因活动受限引起的并发症。全院性护理查房全院性护理查房护理问题及措施2015年4月5日10：00P6

潜在并发症：潜在泌尿系感染、潜在导管脱落，潜在便秘，潜在坠床，潜在压疮，潜在深静脉血栓形成Ｉ1、加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；Ｉ2、妥善固定各引流管，翻身时妥善固定，避免牵拉、折叠、扭曲。向患者家属介绍各种管道的名称及作用，并说明其重要性。并给予约束带约束。Ｉ3、鼻饲高蛋白流质饮食，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。三天大便未解，环形按摩腹部，8号解软便一次。Ｉ4、家人24小时陪护，晚夜间加用床挡，加强巡视病房，放置标示并向家属交代好，做好安全管理。Ｉ5、按时翻身拍背，并经常按摩受压处，发现异常及时采取措施。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位。Ｉ6、观察肢体运动感觉的变化，保持肢体处于关节功能位，协助患者做肢体被动运动，防止深静脉血栓形成。2015年4月15日10：00Ｏ6：病人在住院期间未发生泌尿系感染、导管脱落，便秘，坠床，压疮，深静脉血栓形成的发生。全院性护理查房护理问题及措施全院性护理查房翻身叩背全院性护理查房相关知识提问1.脑出血的定义:系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）10万人口，急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。全院性护理查房相关知识提问临床表现高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征由于出血部位和出血量不同，临床表现各异全院性护理查房相关知识提问Glasgowcomascale评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。全院性护理查房相关知识提问意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。意识障碍可分为：嗜睡：唤醒后，意识清晰，回答问题正确。朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意识障碍。昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进入熟睡。浅昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。深昏迷：意识不清，对外界刺激无反应。全院性护理查房相关知识提问脑出血急救1.保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。2.迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。3.如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。4.可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。5.患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。6.在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。全院性护理查房管路评分说明1.导管滑脱危险度分为：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加（如2条中危管道为4分），Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能，Ⅱ度：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。2.护理措施：评分＜8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教；评分≥12分：进行监管，采取预防管道滑脱护理措施，挂安全标识，加强巡视，床头交班，强化患者及家属的宣教，直至掌握。3.评估时机①带有一类、二类管道的患者②带有三类管道并伴有意识障碍、精神异常、活动不稳、难以耐受疼痛及依从性差的患者均应依照相关评估项目进行首次评估，以后根据病情每1-3天评估1次，直至拔管，对高危患者均采用管道风险预防措施。全院性护理查房管道类别一类（高危）：1.术后胃肠减压管2.胸腔闭式引流管3.营养管4.气管插管5.气管切开套管6.（VSD）持续负压引流管7.空肠造瘘管8.T型引流管9.脑室引流管10.硬膜外引流管11.硬膜下引流管12.脑室外引流管13.心包引流管14.纵膈引流管15.膀胱造瘘管16.肾造瘘管17.胃造瘘管18.PICC置管二类（中危）：1.高危病人导尿管2.术前病人胃肠减压管3.胃十二指肠减压管4.深静脉置管5.胸部负压引流管6.腰穿引流管7.胸腔穿刺引流管8.腹腔穿刺引流管9.腹膜后引流管三类（低危）：1.普通病人导尿管