全身化脓性感染课件

外科感染定义分类病因发病机制病理生理病程演变转归临床表现诊断治疗护理全身化脓性感染外科感染定义感染：是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的的感染，在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/3～1/2。常分为特异性和非特异性感染。其病原菌构成复杂，治疗困难。全身化脓性感染按病菌种类和病变性质分类

1、非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。其特点是：同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，如金黄色葡萄球菌能引起疖、痈、脓肿、伤口感染等；而不同的致病菌又可引起同一种疾病，如金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎、软组织脓肿、伤口感染等。有化脓性炎症的共同牲特征，即红、肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性。全身化脓性感染2、特异性感染：如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。下图为破伤风表现（肌紧张性收缩）全身化脓性感染按照病程来分1、急性感染：病变进展快明确，一般3周内非特异性感染分类多属此类；2、慢性感染：病变持续2个月或者更久的感染；3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可其他由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致。全身化脓性感染其他分类按感染的发生情况来分，可分为原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等。条件性感染又称机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。全身化脓性感染病因外科感染是由致病微生物侵入体所引起，但人体的抵抗力与感染的发生有十分密切的关系。引起外科感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。由于抗生素的广泛应用，一般的化脓性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改变。耐药性金黄色葡萄感染虽然仍属严重问题，但由革兰氏染色阴性杆菌引起的感染更成为另一个严重问题。例如，原来的非致病或致病力低的某些革兰氏染色阴性杆菌，如克雷伯菌、肠杆菌和少雷菌等因对一般的抗生素具有耐药性，而逐渐变为重要的致病菌。还发现了厌氧菌如拟杆菌和梭形杆菌等与外科感染的关系。真菌感染已成为一种重要的、继发于大量抗生素治疗后的严重感染。接受复杂的大手术、器械检查和插管、抗癌疗法、放射疗法、免疫抑制剂等的病人，由于接触细菌的机会增多或抵抗力的削弱，也往往容易发生感染。也有一些医务人员过分依赖抗菌药物，忽视无菌操作或违反外科原则，也可引起一些本可避免的外科感染。全身化脓性感染化脓性致病菌1、葡萄球菌革兰氏染色阳性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮肤及其附属的腺体。金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等，造成许多种感染、如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。表皮葡萄球菌也能引起化脓性感染，特别是人造瓣膜、人造血管等换置术后，但致病力较弱。金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿。全身化脓性感染2、链球菌革兰氏染色阳性。存在于口、鼻、咽和肠腔内。链球菌的种类很多，溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌（肠球菌）是三种常见的致病菌。一些厌氧链球菌和微量嗜氧链球菌也能致病。溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，如透明质酸酶、链激酶等，能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其他蛋白质，破坏纤维所形成的脓肿壁，使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起败血症，但一般不并发转移性脓肿。绿色链球菌是一些胆道感染和亚急性心内膜炎的致病菌。粪链球菌则是肠道和阑尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。全身化脓性感染3、大肠杆菌革兰氏染色阴性。大量存在于肠道内，每克粪内约有108个大肠杆菌。对维生素K的合成有重要作用。它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如阑尾炎脓肿、急性胆囊炎等，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭。全身化脓性感染4、绿脓杆菌革兰氏染色阴性。常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特别是大面积烧伤的创面感染。有时能引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。全身化脓性感染5、变型杆菌革兰氏染色阴性。存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和大机种烧伤感染的致病菌之一。变型杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染，脓液具有特殊的亚臭。全身化脓性感染6、克雷伯菌肠杆菌、沙雷菌：革兰氏染色阴性。存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。全身化脓性感染7、拟杆菌革兰氏染色阴性的专性厌氧菌。存在于口腔、胃肠道和外生殖道，而以结肠内的数量最多，每克粪中约有1010个。它阑尾穿也所至的腹膜炎和胃肠道手术后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。它还可引起江表感染、深部脓肿、化脓性血栓性静脉炎和败血症等。脓液的特点是有恶臭，涂片可见到革兰氏染色阴性的杆菌，但普通培养无细菌生长。全身化脓性感染发病机制1、局限性炎症反应外科病人发生感染的部位可以是伤口、腹腔、肺部或人体任何部位微生物侵入组织并增殖，导致炎症反应的局部激活而形成临床感染。病菌增殖。产生多种酶现毒素，可以激活凝血、补体、激肽系统以及血小板和巨噬细胞等，导致炎症介质诸如补体活化成分、缓激肽、肿瘤坏死因子（TNF-a）、白介素-1、血小板活化因子（PAF）、血栓素（TxA）等的分成，并引发相应的效应症状，出现炎症的特征性表现：红、肿、热、痛等。炎症介质可引起血管通透性增加及血管扩张，使得病变区域的血流增加。炎症反应产生的趋化因子吸引吞噬细胞进入感染部位。白细胞与血管内皮细胞以粘附分子结合而附壁，内皮细胞收缩使血管内皮间隙增大，有利于吞噬的移行，促使吞噬细胞进入感染区域以清除感染病原菌。中性粒细胞主要发挥吞噬作用，单核－巨噬细胞通过释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程。局部炎症反应的作用是使入侵的病原微生物局限化并最终被清除。全身化脓性感染2、全身性炎症反应侵袭性感染引起的全身性炎症反应与局部感染的径路一样，只是炎症反应的激活更为普遍，而且缺乏局部反应中明确的定向病灶。病菌及其产物逃脱局部防御进入循环系统，导致血管内补体及凝血因子的激活。肥大细胞被全身激活所释放的组胺现5-HT导致血管扩张及通透性增高。局部炎症严重时，可以释放出大量TNF等促炎信号，使得循环中的巨噬细胞、中性粒细胞被激活，而且远隔部位的巨噬细胞，如肺泡巨噬细胞、肝内枯否细胞亦被激活，引起播散性炎症细胞活化。全身水平上的炎症启动，导致全身血管扩张、血流增加（高血流动力学状态）以及全身水肿。炎症反应生成的趋化因子促使白细胞/内皮细胞相互反应及移行。全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶，并通过呼吸爆发生成氧自由基，目的在于杀死吞噬的细菌及分解坏死组织，但也可引起微血管内皮及血管周围部位的损伤。微循环的炎症性损伤可引起血聚及血管收缩，最终导致微循环阻断及组织破坏。坏死组织的形成又可引发局灶性炎症反应，并扩展到全身，如此形成恶性循环。全身炎症反应介导的组织特异性破坏是多器官功能障碍发生发展的直接机制。全身化脓性感染3、炎症介质如活化的补体、白三烯、血栓素、TNF-a、IL-1等，在不同时序有不同程度的升高。炎症介质生成量在。持续时间长则病性严重，预后差。促炎介质一般均具有激活炎症细胞，收缩内皮细胞，增加血管通透性，收缩血管，以及引发炎症连锁反应的作用。参与SIRS的主要促炎介质有：（1）细胞因子：TNF－a、IL-1、IL-8是重要的促炎细胞因子。TNF能活化内皮细胞，激活中性粒细胞、促进其边聚及跨内皮细胞游出，刺激单核-巨噬细胞生成细胞因子。在启动宿主应答反应、诱导急性炎症中TNF-a起到关键作用。IL-1主要激活巨噬细胞和内皮细胞，而IL-8是中性粒细胞的趋化因子，可促进炎症反应。

全身化脓性感染（2）花生四烯酸代谢物：包括前列环素、血栓素、白三烯等。前列环素由巨噬细胞、内皮细胞生成，可使血管扩张。血管壁通透性增高。血栓素使血小板聚集、微血管收缩、促使微血栓形成。花生四烯酸以脂氧化酶作用生成白三烯，可激活白细胞、收缩平滑肌；其中LTB有很强的中性粒细胞趋化作用。血小板活化因子PAF可激活血小板，释放组胺、5-HT等，是很强的促炎介质。（3）其它：组织损伤后可激活补体、凝血因子、激肽与纤溶系统。补体激洛是扣伤后的早期改变，SIRS病人血浆中常有C3a、C5a等活化补体片段。除了促使肥大细胞释放组胺外，C3a、C5a有很强的趋化作用。凝血因子XIIa在激活是，可分解激肽，后者具有活化白细胞、扩张血管及增加血管通透性的作用。全身化脓性感染4、炎症反应的调控与失控①炎症是重要的防御反应，但对外界刺激反应过度可对自身机体造成损害，炎症受到机体抗炎机制的控制。炎症细胞的激活有着明显的自限性，如内毒素刺激使巨噬细胞的TNF-a表达迅速增加，但持续甚短。炎症细胞活化后又迅速失活，提示在细胞水平上有负反馈自我调节作用。炎症细胞生成的某些介质，具有抗炎作用，如IL-10、IL-4能抑制淋巴细胞。巨噬细胞生成细胞因子；可溶性TNF受体与血中TNF结合可以阻断TNF的作用。机体分泌的糖皮质激素有很强的抗炎作用，能抑制包括细胞因子、粘附分子、花生四烯酸代谢物等从多炎症介质的生成，可以视为最重要的抗炎激素。全身化脓性感染②上述作用均具有抗炎症效应。促炎效应与抗炎症效应两者之间可以发挥协调、抑制或是相互拮抗的作用。在促炎反应占主导时表现为SIRS，而当抗炎反应占主导时表现为免疫抑制，即所谓代偿性抗炎症反应综合征（compensato-ryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）CARS的作用在于限制炎症，保护机体免受炎症的损害，但可致免疫功能低下，使机体易于感染。全身化脓性感染③炎症反应的失控与促炎、抗炎效应的失衡有关。一般认为与炎症诱发因素的持续作用以及炎症细胞致敏有关。临床上感染及休克常诱发SIRS，与细菌、毒素中的持续作用、缺血再灌注损伤使得促炎介质大量生成有关。SIRS也会出现在临床侵袭经治疗情况基本稳定又再次遭遇较轻打击之后。原发性损伤使机体处于炎症细胞易被激活的“致敏”状态，而“第二次打击”即使较轻，也可以造成很强烈的全身反应全身化脓性感染病理生理微生物普遍地上辈子在于自然界，人体皮肤、粘膜表面和消化道内，但一般并不致病。这是因为人体具有局部和全身防御功能有损坏或不足，或致病菌数量、毒力过大时，才会发生感染。所以，人体组织接触致病菌，仅属污染，并不都发生感染。实验资料指出，每1g组织内的致病菌数一般需超过106个才引起感染。但局部有坏死组织、血肿或异物等时，抗感染的能力即大为削弱，每1g组织内有100个致病菌即能发生感染。全身化脓性感染感染的发生经过：局部组织的损害如各种创伤，甚至肉眼不能察觉到的微小伤口，构成致病菌入侵的门户。随着致病菌的侵入，人体即产生防御反应，在局部出现充血、水肿、坏死等炎症病理变化，全身则出现体温升高、白细胞计数增加等反应。全身化脓性感染在致病菌进入人体组织处发生炎症反应，将致病菌限制于局部。细菌的毒素、细胞和血浆蛋白释放出来的组织胺、激肽和血管活性物质等的作用，使毛细血管和微静脉内血流缓慢、压力增加，并发生扩张，血管通透性和血浆蛋白渗出增加；白细胞粘附在受损的血管内皮细胞上，并从内皮细胞连接处游出至血管外组织。在渗出的血浆蛋白中有抗体、补体等。抗体和细菌表面的抗原相结合，形成抗原抗体复合物，使补体激活，引起一系列的酶反应，释放趋化因子，改变细菌的表面性质，使它们容易被中性白细胞和大单核细胞所吞噬。在感染的早期，渗出的白细胞以中性白细胞为主，以后大单核细胞逐渐增多。吞噬作用是人体最重要的防御功能。主要通过血液中的中性白细胞、大单核细胞和分布于肝、脾、肺和淋巴结等器官内的网状内皮系统来完成。如果吞噬作用能很快将入侵的细菌消灭，则炎症停止发展，组织逐渐修复，可无明显的临床感染出现。如果入侵的细菌量大，毒性强，则炎症反应剧烈，出现红、肿、热、痛等临床感染的表现。全身化脓性感染在感染灶处，吞噬细胞和调理素的集中，均有赖于血管系统的参与。如果组织灌流减少或炎性反应的发生受到阻止，则吞噬细胞和调理素的释放均会不足，使人体容易遭受感染。全身化脓性感染病程演变外科感染发生演变，可以受到下列因素的影响：①致病菌的毒力：因致病菌的种类、菌株、数量、繁殖速度和毒素的性质而定。在混合感染中，细菌之间可以出现协同作用，例如需氧菌的存在用去了伤口的氧，可有助于破伤风杆菌的繁殖。②局部抵抗力：与局部组织结构、血液循环和局部受伤情况有关。头颈部血液循环丰富，感染易控制，而臀部、腿部大块肌群损伤，则容易发生气性坏疽。一般说来，伤口的大小、深浅、有无异物、死腔、血肿和坏死组织等，都与局部抵抗力有密切关系。③全身抵抗力：与年龄、营养、一般情况有关。患有慢性消耗性疾病、贫血、血浆蛋白减少、维生素C严重缺乏等，都能消弱全身抵抗力。④及时和正确的治疗对控制感染的发展，也起重要的作用。全身化脓性感染转归1、局限化、吸收或形成脓肿：当人体抵抗力占优势，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成脓肿。而小的脓肿也可自行吸收；较大脓肿在破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，病变区逐渐长出肉芽组织，形成瘢痕而愈。2、转为慢性感染：人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限，形成溃疡、瘘窦或硬结，由瘢痕纤维组织包围，不易愈合。病灶内仍有致病菌。在人体抵抗力降低时，感染可以重新急性发作。全身化脓性感染3、感染扩散：在致病菌的毒力走过人体抵抗力的情况下，感染不能局限，可迅速赂四周扩散或进入淋巴系统、血液循环，引起严重的全身性感染。全身化脓性感染外科感染---迁延不愈全身化脓性感染临床表现1、局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些症状不一定全部出现，而随病程迟早，病变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基本变化。全身化脓性感染2、全身症状轻重不一：感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核左移。病程较长时，因代谢的紊乱，包括水和电解质代谢失调，血浆蛋白减少和肝糖的大量消耗，可出现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的病人可以发生感染性休克。全身化脓性感染诊断外科感染一般可以根据临床表现作出正确诊断。波动感是诊断脓肿的主要依据。在浅部脓肿，用示指轻按脓肿一侧，同时在水平线的对侧，用另一示指稍用压力或轻轻叩击，则原来一示指就感到有液体的波动感。在垂直方向再做一次。两个方向均有波动感者为阳性。深部脓肿，尤其是位于筋膜以下的，波动感不明显，但脓肿表面组织常有水肿现象，局部有压痛，全身症状明显，可用穿刺帮助诊断。全身化脓性感染必要时，还可进行一些辅助检查，如化验、超声波、X线检查和核素检查等。对疑有全身性感染者应抽血液作细胞培养检查，但一次阴性结果并不表示不存在全身性感染，应多作几次细菌培养检查，以明确诊断。全身化脓性感染治疗治疗原则：是消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），增强人体的抗感染和修复能力。较轻或范围较少小的浅部感染可用外用药、热敷和手术等治疗；感染较重或范围较大者，同时内服或注射各种药物。深部感染一般根据疾病种类作治疗。全身性感染更需积极进行全身疗法，必要时应作手术。全身化脓性感染

一、局部疗法

1、患部制支、休息可减轻疼痛，而且有利于得炎症局限化和消肿。感染在肢体的，可抬高患肢。必要时，可用夹板或石膏夹板固定。2、外用药有改善局部血液循环，散瘀消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用，大多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染。全身化脓性感染3、物理疗法有改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进吸收或局限化的作用，较深的感染，可用热敷或湿热敷。耳疖、鼻疖等可用超短波或红外线。4、手术治疗包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。脓肿虽穿破但引流不畅者，可行扩大引流术。局部炎症剧烈，迅速扩展，或全身中毒症状明显者，亦可切开减压，引流渗出物，以减轻局部和全身症状，阻止感染继续扩展。全身化脓性感染外科感染-----引流全身化脓性感染全身疗法主要用于感染较重，特别是全身性感染的病人，包括支持疗法和抗菌药物等。

1、支持疗法目的是改善病人全身情况和增加抵抗力，使各种疗法可以通过人体防御功能而发挥作用。

(1)保证病人有充分的休息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。

(2)高热量和易消化的饮食，补充多种维生素，尤其是维生素B、C。

(3)高热病人，宜用物理降温法（冷敷、冰袋、酒精擦浴）或针刺曲池穴降温，以减少身体的深消耗。

(4)高热和不能进食的病人，应经静脉输液，补充所需的液化格热量，并纠正水、电解质代谢和酸硷平衡失调。全身化脓性感染

(5)有贫血、低蛋白血症或全身性消耗者，应予输血。特别是败血症时，多次适量的输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等，对增强抵抗力、恢复体质有很大帮助。

(6)有条件时，严重感染的病人可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或康复期血清肌肉注射，以增加免疫能力。

(7)对严重感染，可考虑应用肾上腺皮质激素，以改善病人的一般情况，减轻中毒症状。但肾上腺皮质激素有使感染扩散的危险，并能掩盖临床症状，使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。全身化脓性感染2、抗菌药物应用这类抗菌药物必须有一定的适应证。对较轻或较局限的感染，一般可不用抗菌药物。对较重、范围产大或有扩展真挚的感染，才需全身用药。通常可根据各种致病菌引起感激的一般规律（如痈主要由金黄色葡萄球菌引起，丹毒由链球菌引起）、临床表现、脓液性状、感染来源等，对致病菌种类作出初步判断，选择药物。如果2～3日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如能作细菌培养和敏感试验，则更可作为选用药物的指导。全身化脓性感染

3、中药一般可用清热解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等煎剂，或用银黄片、清热消炎片、解毒消炎丸等成药。对较严重的感染应辩证论治。全身化脓性感染预防

总的原则是增强人体的的全身和局部抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。1、开展卫生宣传，注意个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防止体表化脓性感染的发生。2、做好劳动保护工作，预防创伤的发生；及时和正确处理，包括做好清创术。3、糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可消弱人体护御感染的能力。要加强对这些病人的医疗和护理，以防严重感染的发生。全身化脓性感染4、注意手术时的无菌技术，操作轻柔，爱护组织，彻底止血，防止积液。5、换药、气管切开、静脉内插管、留置导尿管，以及烧伤病人的护理，均应遵守无菌操作规则，以预防或减少感染的发生。6、应用免疫疗法，如破伤风类毒素或抗毒素预防破伤风。7、合理使用预防性抗菌药物。全身化脓性感染护理外科感染病种分类较多,在施行护理工作中既有共性又有特性.因此,我们在护理各种疾病时,必须因症旋护,这样才能获得理想的康复效果。全身化脓性感染共性护理1、保护皮肤。防止皮肤破损，遇虫叮蚊咬后切忌以指甲抓痒，避免抓破皮肤而引起感染，可使用清凉油或止痛痒喷雾剂，以解痛痒，保持皮肤清洁干燥，每日以优质肥皂擦洗干净，暑天大量分泌汗液时，不宜在脸面部搽油抹粉，以免阻塞毛孔引起炎症，但某些部位，如臀部、腋下、腹股沟等易摩擦处，可施工以少量滑石数，使之滑润干燥，避免擦破。全身化脓性感染

2、热敷与抬高患肢。一般感染初期均会出现红肿硬块，热敷可使炎症消散或局限促其成熟，湿热敷温度约50~60℃,用二块不布垫,交替使用,热敷之前,局部皮肤搽以凡士林,上面再覆盖纱布以保护皮肤.干热敷即用热水袋,温度约60~70℃,热水袋加套,防止烫伤。感染肢体要抬高，上肢以绷带从颈项悬下吊起肢体，高于或平心脏位，承重受压部位以棉垫衬垫；下肢用枕头或海绵块，垫高30℃左右，以利血液和淋巴液回流，减少肿胀。全身化脓性感染3、伤口引流护理。一旦脓肿形成，即应切开排脓，若是非曲直较小疖子，可用消毒针头刺破，排出脓液，外敷消炎药膏即可。但脸面、上唇周围、鼻部俗称危险三角区生疖，不宜护压，以防细菌沿内眦静脉和眼静脉进入频内的海绵窦，而引起颅内感染，颇为危险。较大的疖则需切开排脓，痈和蜂窜组织炎，病变范围较广，一般作多处切开，病变较深者，应放引流条。每日以生理盐水或1：1000协佛妈尔清洗伤口及更换敷料，必要时每日2次，严格执行无菌操作。全身化脓性感染4、支持护理；即全身性支持疗法的护理。

A思想引导：使病人对疾病的康复有充分信心，积极配合医疗与护理，有乐观的情绪。

B营养补充：病人表现食欲不振或厌食，在保证营养供给的情况下，经常调换品种、烹调色、香、味美的食物以诱增欲。病情严重不能口服者，应从静脉输液输血，保证每天有2000千卡热量供给。保护输液管道通畅，根据病情需要维持应有的滴速是至关重要的。全身化脓性感染C高热护理：严重感染者均会出现高烧，要劝说病人多饮开水或饮料，给机体补充水分和冲淡毒素。体温高至39℃以上时，给以物理降温。大汗淋漓时，以温水揩洗皮肤，及时更换汗湿的衣裤与床单。D病情观察：注意局部伤口的转归，以及全身生命体征的变化，认真填写护理记录单，提供可靠的诊疗根据。危重病人呼吸困难者，要及时供氧，有呼吸道阴塞现象，应即用吸痰等措施排除阻塞，同时报告医生并准备好气管切开用物。E重社口腔与皮肤清洁：防止褥疮。全身化脓性感染特殊护理1、隔离消毒措施：A丹毒及绿脓杆菌感染者，应做好床边隔离；个人用物隔离，特别是换药器械，用后需单旬浸泡消毒，贴近伤口之敷料要焚毁，其余敷料亦应单独处理。B破伤风及气性坏疽病人，应严格隔离；病人住单人病室，专人护理，控制出入人员；护理病人要穿隔离衣、戴帽子、口罩，室内紫外线照射每日2次，地面用2%次氯酸钠拖洗，每日1~2次；病人用过的敷料应一律焚毁；器械先用碘伏（300ppm含量）浸泡20分钟，清洗后再行高压灭菌并采取间隙消毒灭菌法，即按正常高压灭菌，每日1次，进行3次消毒。可杀死所有芽孢。全身化脓性感染2、破伤风特殊护理：A环境要安静，避免噪音，室内无强光照射，工作人员走路、说话、开关门窗等动作要轻，因任何刺激均会引起病人剧烈的肌肉痉挛，所以护理工作要有计划性，治疗与扩理能在一次接角病人时完成为好，这样可减少翻动和刺激病人。如能解痉、镇静药的配合下进行更好。B抽搐痉挛时，防止坠床。口内置牙垫或垫纱布，防止舌唇咬破。记录抽搐时间和程度。呼吸肌痉挛有窒息情况时，及时准备气管切开用物。全身化脓性感染C破伤同抗毒素（T.A.T.）：是从动物血清中提炼的异性蛋白，可导致过敏。因此，注射前要做皮试，方法：取0.1ml抗毒素以生理盐水稀释至1ml,在前臂内侧腕关节上5~8cm处,注入0.1ml稀释液于皮内作一皮丘.观察20分钟,局部无反应为阴性,创伤后预防破伤风时,可将T.A.T.1500u一次性肌注。如皮试局部出现红晕大于皮丘或皮丘周围有红色伪足，均为阳性，应采取脱敏注射。脱敏注射方法：将T.A.T.1500u，稀释成5ml，观察20分钟，无任何不适者，第二次肌注2ml，观察同上，仍无不适，第三次最后剂量注入，再观察30分钟后，才能让病人离去。在脱敏注射时应备有1：1000盐酸肾上腺素1ml，以便函发生过敏反应时，紧急注射。破伤风发病时的治疗剂量较大，每日用量在1万u以上。全身化脓性感染3、高压氧治疗气性坏疽护理:A严格执行隔离制度,创面以消毒巾遮盖,各种用物备齐；B入舱前排空大小便；C病人忌穿尼龙类化纤织物衣裤进舱；D加压时，鼓膜内陷胀痛，嘱病人扭鼻鼓气、咀嚼或作吞咽动作，同时舱温上升，给病人适当宽衣，有引流管者要夹紧，防止高压返流。E减压时，温度下降注意保暖，及开放引流管。全身化脓性感染4、厌氧菌感染的伤口护理：要彻底清除创内坏死组织，暴露死腔，用3%过氧化氢或0.5%~0.1%高锰酸钾溶液冲洗伤口，亦可湿敷创面，以对抗厌氧菌的生长，沾污敷料一律以废纸包裹送去焚烧，器械浸泡于指定消毒桶内。工作人员要严格消毒双手，防止交叉感染.全身化脓性感染思考题1，感染的定义？按病程感染可分为几类类，各自的定义是什么？2，感染的转归及局部临床表现？3，外科感染的一般护理？全身化脓性感染谢谢！全身化脓性感染全身性感染概述病因病理生理临床表现和诊断处理原则护理评估护理措施护理评价健康教育全身化脓性感染全身性感染概述

全身性感染：指致病微生物侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖，刺激机体炎症反应，而引起的全身性感染或中毒症状，包括脓毒症和菌血症。脓毒症：指由感染所致全身性炎症反应表现，包括体温，循环，呼吸等明显改变。在此基础上，血培养检出病原菌者，称为菌血症，为脓毒症的一种。全身化脓性感染病因全身性感染主要与致病菌的数量多、毒力强、人体抵抗力下降有关。多继发于严重创伤后感染及各种化脓性感染，长期体内置管，激素应用不当，免疫抑制剂的大量应用等。常见致病菌包括：革兰阴性杆菌，革兰阳性球菌，无芽孢厌氧菌，真菌。全身化脓性感染脓毒症的病因脓毒症(sepsis)：即脓毒血症。是指因感染引起的全身性严重反应，体温，循环，呼吸有明显改变的外科感染的统称。一种由感染引起的临床综合征。化脓性病原菌侵入血流并在其中大量的繁殖，并随血流向全身扩散，在组织器官引起的新的多发性化脓性病灶。比如，金黄色葡萄球菌所致的脓毒血症，常引起的多发性肝脓肿，肾脓肿等。典型的系统性炎症反应、促凝血素质特异质（prothromboticdiathesis）和纤维蛋白溶解失调三位一体的表现。

全身化脓性感染

脓毒症病情凶险，病死率高，全世界每年大约1000人中就有3人发生脓毒症和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,以每年1.5%～8.0%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但病死率仍高达30%～70%。全身化脓性感染菌血症的病因菌血症(bacteremia）是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。一般来说导尿管或者是体表的手术造口容易导致发生菌血症。出现菌血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状一旦怀疑，应立即采血检验，一旦确诊应立即针对感染菌治疗争分夺秒。菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。主要发生在炎症的早期阶段，肝脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌。全身化脓性感染菌血症临床常见原因1，感染的口腔组织的外科手术或常规的牙科操作，感染的下尿路插管，脓肿切开和引流和内置器的细菌生长，特别是静脉注射和心内导管，导尿管和造口术内置器及导管均可引起短暂的菌血症。典型的革兰氏阴性菌血症是间歇性和机会性的，虽然这种菌血症可能不影响健康人，但对免疫受损并伴有重病的患者，化疗后的病人以及严重营养不良者，则可产生严重后果。感染的初发部位通常在肺部，泌尿生殖道，胃肠道或软组织，包括患有褥疮溃疡的皮肤，也可发生于危险人群，特别是有心脏瓣膜病，人工心脏瓣膜或其他血管内假体病人的牙科手术后。全身化脓性感染2，慢性病和免疫受损病人发生革兰氏阴性菌血症较常见，但这些病人的血流也被需氧菌，厌氧菌和真菌感染。拟杆菌可并发腹部和盆腔感染，特别是当女性生殖道被感染时更易发生这种并发症。

3，脑膜或心包或大关节等浆膜腔的转移性感染可由短暂的或持续存在的菌血症所致，特别是当致病菌为肠球菌，葡萄球菌或真菌时，还可发生心内膜炎。但革兰氏阴性菌血症很少发生心内膜炎。静脉吸毒者，葡萄球菌性菌血症常见，葡萄球菌也是可累及三尖瓣的革兰氏阳性菌性心内膜炎的主要致病菌全身化脓性感染病理生理革兰阴性杆菌感染：其释放的内毒素及其介导的多种炎症介质，可躲避抗生素的作用，引起毛细血管扩张、通透性增加、微循环障碍、有效循环血量减少。革兰阳性球菌感染：常见为金黄色葡萄球菌。其外毒素可麻痹周围血管，使其扩张。无芽孢厌氧菌感染：多与需氧菌并存，两类细菌可协同促进组织坏死、脓肿形成。真菌感染：多发生于大量应用抗生素的情况下。全身化脓性感染发病机制细菌侵入人体后是否引起全身化脓性感染，与人的防御、免疫功能，细菌的毒力及数量有关。完整的皮肤和粘膜是防止细菌侵入人体的天然屏障，破损后细菌易于从此处侵入体内，挤压皮肤炎症部位或脓肿时细菌侵入的可能性更大。严重烧伤时，创面为细菌敞开门户，皮肤坏死、血浆渗出又为细菌繁殖提供了良好环境，故极易发生全身化脓性感染。尿路、胆道、胃肠道、呼吸道粘膜受破坏后，若同时有内容物积滞、压力增高，细菌更易进入血中，保留导尿管、静脉等血管内留置导管、人工辅助呼吸时插管等，也使细菌易于侵入。全身化脓性感染手腕处全身化脓性感染全身化脓性感染足部全身化脓性感染全身化脓性感染人体免疫功能正常时，进入血中的细菌迅速被血中防御细胞如单核细胞、嗜中性粒细胞等所清除，而患肝硬变、糖尿病、血液病、结缔组织病等慢性病者，可因代谢紊乱、体液免疫及细胞免疫功能减低，易招致全身化脓性感染发生；各种免疫抑制药物的使用、放射治疗亦是导致全身化脓性感染发病率高的原因。广谱抗菌药物使用后，对药物敏感的细菌虽被抑制或杀灭，而一些耐药菌乘机繁殖，亦可酿成全身化脓性感染。全身化脓性感染新生儿由于免疫功能不成熟，更易发生这种病症。出生体重越小，发病率越高，世界都有有关这方面的统计。婴幼儿时期还可能发生隐性菌血症，患儿除体温略高外，找不到感染病灶的根源。这类菌血症的发生率约为3％～10％。病菌侵入途径：婴幼儿菌血症起源于皮肤、粘膜及脐部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常为大肠杆菌或革兰氏阴性菌、厌氧菌侵入途径。呼吸道感染可发生肺炎球菌全身化脓性感染。由于诊疗技术的发展各种穿刺、内窥镜检查、各种管道插管、引流及透析疗法、体外循环等手术都使细菌易于进入血流。全身化脓性感染临床表现和诊断（一）症状与体征脓毒症的临床特点是起病急、病情重、发展快。（菌血症是脓毒症的一种）

1、革兰阴性菌①突发寒战、高热、体温可高达40-41℃，或体温不升。②头晕头痛、面色苍白、恶心。呕吐等。③烦躁不安、神志淡漠，甚至昏迷。④心率加快、脉搏细速，呼吸急促甚至困难。⑤水电解质紊乱，并出现不同程度的代谢性酸中毒。⑥严重者可出现休克全身化脓性感染2、革兰阳性菌：发病初期可表现为面部潮红、皮肤温暖、干燥、神志清楚等高排低阻特征。随着病情发展，最终将出现与革兰阴性菌感染相似的表现。全身化脓性感染(二）辅助检查

1，血常规检查白细胞计数显著升高，可达20-30ⅹ10/L以上，出现中毒颗粒。

2，肝肾功能受损时，可有不同程度氮质血症，溶血，尿中出现蛋白，管型等表现。3，寒战，高热时血液细菌或真菌培养可提高检出率。全身化脓性感染脓毒症的诊断

目前,临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下全身炎症反应综合征(SIRS)的指标:1.一般指标:①发热(>38.3C°);②低体温(<36C°);③心率>90次/分;④气促>30次/分;⑤意识改变;⑥明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时;⑦高血糖症(血糖>110mg/dl,而无糖尿病史)。2.炎症指标:①白细胞增多(>12×109/L);②白细胞减少(<4×109/L);③白细胞正常但杆状核>10%;④血浆C反应蛋白>正常值2个标准差;⑤降钙素原>正常值2个标准差。全身化脓性感染

3.血流动力学指标:①低血压(收缩压<90mmHg,舒张压<70mmHg或成人血压下降>40mmHg,或按年龄下降>2个标准差);②混合静脉血氧饱和度>70%;心排指数>3.5L/(min·m2)。

4.器官功能障碍参数:①低血氧症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300];②急性少尿[尿量<0.5ml/(kg·h)];③肌酐增加≥0.5mg/dl;④凝血异常(国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60秒);⑤腹胀(肠鸣音消失);⑥血小板减少(<10万/mm2);⑦高胆红素血症(总胆红素>4mg/L)。

5.组织灌流参数:①高乳酸血症(>3mmol/L);②毛细血管再充盈时间延长。全身化脓性感染菌血症的诊断

菌血症常见症状①骤起高热,可到40-41度，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。全身化脓性感染需要注意的几个问题：一定要弄清楚几个概念的关系，才能够更加充分理解各自的临床表现共有与不相同的部分。

1、感染：是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。全身化脓性感染

2、菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症(viremia)、真菌血症(fungemia)和寄生虫血症(parasitemia)等。是脓毒血症的一种。全身化脓性感染

3、败血症：以往泛指血中存在微生物或其毒素。这一命名不够准确，歧义较多，容易造成概念混乱。（目前已不再使用这一名词）。全身化脓性感染4、全身炎症反应综合征（SIRS）：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下2项或2项以上体征：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸率＞20次/min或动脉二氧化碳分压(PaCO2)＜32mmHg；血白细胞计数＞12000/μl或＜4000/μl，或未成熟白细胞＞10%，典型的白细胞计数是起初降至＜4000/μl，然后在2~6小时升至＞15000/μl，并且未成熟型明显增加。全身化脓性感染

5、脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRS。全身化脓性感染明确上述基本概念与定义无疑具有重要的临床意义，使我们能从根本上更深刻、全面地理解感染的本质，为临床和基础研究中采用统一的标准、尺度，充分利用与比较相关资料，保证实验性治疗脓毒症的有效性与可靠性等奠定了基础。将感染、菌血症与脓毒症和SIRS明确区分开，有助于说明脓毒症和SIRS的特征。全身化脓性感染除非病人处于患有持续性或高水平菌血症的危险性，典型的短暂而低水平的菌血症是无症状的。典型的表现为全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状(腹痛，恶心，呕吐，腹泻)。在疾病初期，病人的皮肤往往温暖而警觉性减退。若不测量血压则往往不会发现低血压。有的病人低血压出现较晚。全身化脓性感染有些特征有助于鉴别病因和致病的细菌。横膈以上的感染多数由革兰氏阳性菌所致，而腹部感染包括胆道和尿路感染多数由革兰氏阴性菌所致。但除实验诊断可鉴别革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌菌血症和脓毒性休克外，还没有其他可靠的鉴别方法。全身化脓性感染几乎任何部位都可发生转移性脓肿，并且在广泛时还可产生受累脏器感染的特征性症状和体征。葡萄球菌菌血症时，多发性脓肿形成常见。有25%~40%的持续性菌血症患者