2011医院质量安全与持续改进方案2

2011年医院质量管理和持续改进实施方案(二)手术科室(三)门诊(四)急症(五)重症监护病房(六)临床检验(七)医学影像(八)药事(九)输血(十)医院感染(十一)病案(十二)护理(一)非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:落实三级医师负责制，加强护理管理。检查标准2:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及检查标准3:开展重点病种质量监控管理。(二)手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制检查标准2:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外(三)门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实(1)检查门诊职责。(2)查看门诊排班表。(3)门诊具有主治医师医师以上专业技术职务任职资格的值班(1)完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实(2)确保主治医师以上的出诊率占门诊医师率100%。(3)依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高(1)查看门诊质控组织。(2)查看落实医疗文书书写质量监控措施。(3)门诊质控组织的活动记录。(1)建立门诊医疗质量安全管理质控组织。(2)完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。(3)设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；(1)查看传染病预检分诊有关制度。(2)法定传染病报告率100%。(1)加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室(四)急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够(1)急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维(2)医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%)(3)每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确检查标准2:加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”,科肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质(2)加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会(3)建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流院内急会诊到位时间≤10分钟的各项质量指标。(4)急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，(五)重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案(1)完善重症监护病房的医师、护士准入制度(重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，护士均经过重症监护专业培训);(2)定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及检查标准2:严格执行患者入、出重症监护病房标准。(六)临床检验质量安全管理与持续改进方案检查标准1:开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展(1)严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国(2)开展新项目要有审批程序和记录。检查标准2:临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急24小时急诊检验服务。(2)微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类(用量前20名)的相对应比率不低于50%。(3)定期向临床提供抗菌药物使用信息。(4)加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。(5)强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。(6)进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使检查标准3:落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内(1)按照规定参加室内质控，参加室间质评。(2)各实验室有失控记录和失控处理程序。(3)进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方(4)杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为(七)医学影像质量安全管理与持续改进(1)科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存(2)加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培(3)执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床(4)每天科主任直接主持诊断统一读片。检查标准2:保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，(1)坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师(2)定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保证医≥70%的质量指标。(3)科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述完成后急诊报告时间≤45分钟，平诊≤12小时的服务质量指标。(八)药事质量安全管理与持续改进方案检查标准1:建立突发事件药品供应与药事管理机制。(1)建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相(2)医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”,保证药品检查标准2:建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展看控制措施(制度、考评标准等);查看医院药品采购、消耗信息；(1)制定控制措施(制度，考评标准等),药学专业技术人员(2)进一步加强抗菌药物使用管理，规范分级使用、分级管理制(3)加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提(4)进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预(1)要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并(2)根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的由医务处督促整改，保障处方合格率≥95%质量指标的完成。(九)输血质量安全管理与持续改进方案检查标准1:建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科(1)不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯(2)加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和完成全血和成份输血适应症合格率≥90%,成分输血比例≥90%的质(4)输血科指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，检查标准2:制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技(1)制定并实施控制输血感染的方案。(2)严格执行报废血液处理规定。(3)贮血冰箱每周消毒一次，并进行细菌学监测。(4)输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用(十)医院感染质量安全管理与持续改方案检查标准1.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的生物监测，控制在以下标准：医院感染现患率≤10%;医院感染现患实查>90,力争≥96%;进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定检查标准2.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性检查标准3.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机(十一)质管办(病案)持续改进方案(二)医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内(四)事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能(一)对出院病历，按每个医疗小组随机抽取进行质量检查，检(二)针对核心制度的落实，单项检查一定数量的病历。特别