妇产医院急诊科规章制度样本

目录一、廉洁行医制度 2二、请示报告制度 3三、急诊科工作制度 3四、急诊科预检分诊制度 5五、急诊急救室工作制度 5六、急诊留观制度 6七、急诊出诊急救制度 7八、涉及法律问题伤病员解决办法 7九、急诊科突发公共卫生事件处置预案 8十、急诊观测室工作制度 8十一、救护车使用制度 9十二、危重病人救治绿色通道制度 9十三、病历书写制度 10十四、处方书写制度 11十五、医嘱制度 13十六、差错、事故登记报告解决制度 14十七、医疗缺陷管理制度 151.医疗缺陷管理制度 152.医疗缺陷范畴阐明 173.医疗缺陷登记、报告、解决制度 19十八、出、入院制度 21十九、知情告知谈话制度 21二十、病人知情批准签字制度 23二十一、医务人员履行告知义务制度 24二十二、无菌操作制度 26二十三、消毒药械管理制度 27二十四、合理使用抗生素制度 28二十五、医务人员职业防护工作制度 30二十六、药物不良反映报告制度 32二十七、首诊负责制度 33******妇产医院急性心肌梗死质量控制评价流程 36******妇产医院心力衰竭质量控制评价流程 37******妇产医院肺炎质量控制评价流程 38******妇产医院脑梗死质量控制评价流程 39******妇产医院发生输血反映解决流程 40******妇产医院医嘱执行工作流程 41******妇产医院医疗不良事件报告、解决流程 42一、廉洁行医制度1、遵守医德规范，救死扶伤，实行社会主义人道主义，尽职尽责，全心全意为病人服务，任何时候不准以冷、硬、推、拖态度对待病人。2、坚持原则，不以医谋私，不开人情处方、人情病假或病情不相符合诊断书或假报告。3、严格执行医疗护理常规，按病情选用恰当药物和必要检查，不得小病大治，开大处方，乱检查，增长病人或单位经济承担。4、不收受和索取病人或家属红包与礼物，不接受病人宴请，如无法谢绝，可通过组织妥善解决。5、依照医院管理条例，严格控制乱用滥检等损害病人利益行为，不得以患者名义为自己或熟人开“搭车”药，做“搭车”检查。不得为拉关系，把自费项目改为公费项目，或少收费，不收费。6、遵守药物管理法和医院规章制度，不擅自向病人销售药物或推销非医疗性商品。7、未经批准不得在外兼职或运用业余时间在院外行医，谋求私利。8、爱护医院仪器设备、药物及其他公共财物，不挥霍、不侵吞、不损坏，不以公物做人情。9、遵守劳动纪律和医院各项规章制度，坚守岗位，不擅自离岗或上班办私事。二、请示报告制度凡有下列状况，必要及时逐级向关于部门及院领导请示报告。1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、法定传染病及突发公共卫生事件，必要动员全院力量急救病员时。2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、初次开展新手术、新疗法、新技术应用时。3、紧急手术而病员单位领导和家属不在时。4、发生医疗事故或严重差错时。丢失或损坏贵重器材和贵重药物，发现成批药物失效或变质时。5、收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象病人时。6、重大经济开支报批时。7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。8、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。9、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。三、急诊科工作制度1、医院应设立急诊科，实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。依照医院功能任务，设立相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检查、医学影像等及时连贯服务。2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者管理，提高急危重症患者急救成功率。提高急诊科能力，做到专业设立、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊急救工作。3、急诊科应配有经急诊专业培训专职医师、护士，固定人员不少于60％，各临床科室应选派有临床工作3年以上医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5、急诊科一入院一手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观测病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。6、对危重不适当搬动病员，应在急诊室就地组织急救，待病情稳定后再护送病房。对及时须行手术病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7、急诊室各类急救药物及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。8、急诊室工作人员必要坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员急救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9、急诊室应设立留院观测病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观测病情变化，及时有效地采用诊治办法。留院观测时间普通不超过三天(72小时)。10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大急救，需及时报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷患者和无名氏者，在积极救治同步，及时向关于部门报告。11、急诊病人不受地区与医院级别限制，对需要转院急诊病人须事先与转去医院联系，获得批准后，方得转院。四、急诊科预检分诊制度1、预检分诊处护士必要熟悉业务，责任心强。2、预检护士必要坚守岗位，暂时因故离开时必要由护士长安排能胜任护士代替。3、预检护士应热情接待每一位前来就诊患者，简要理解病情，重点观测体征，进行必要初步检查，尽量予以合理分诊。遇有分诊困难时，可请关于医生协助，及时做好分诊登记。4、依照“重病优先”原则，优行安排病情危重患者诊治，危急病人先急救后挂号。5、对危重患者，一边予以紧急解决，一边及时告知关于医护人员进行急救。6、遇有严重工伤事故或成批伤病员时，应及时告知科主任及医务科或院总值班，组织急救工作。对涉及刑事、民事纠纷伤病员，应及时向关于部门报告。7、掌握急诊范畴，做好解释工作，对婴幼儿及老年患者酌情予以照顾。五、急诊急救室工作制度1、急救室专为急救病员设立，其她任何J睛况不得占用，设有危重症急救流程图。2、一切急救药物、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3、药物、器械用后均需及时清理、消毒，消耗某些应及时补充，放回原处，以备再用。4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7、急救时急救人员要按岗定位，遵循各种疾病急救常规程序，进行工作。8、每次病员急救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。六、急诊留观制度1、留观测对象：1)病情需要住院，但无床位且一时不能转出，病情容许留院观测。2)不能及时确诊，离院后病情有也许突显变化者。3)某些病症如：高热、哮喘、腹痛、高血压等经治疗病情未稳定者。4)其她特殊状况，如：已明确诊断但经短期治疗能恢复者，但传染病、精神病患者不予留观测。2、留院观测病人应建立留观测记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理等状况。留观记录在急诊科保管普通保管一年。3、观测室内环境要清洁、安静；被服要随时更换；值班护士要及时巡视病房，按医嘱进行诊断护理；严密观测病情，及时发现病人病情变化，及时解决和报告医生并做好记录，及时排除输液故障。4、留院观测时间普通为24小时一7天，特殊状况除外。5、危重病人，值班医生应及时向病人家属交代病情，获得家属理解并下达病危告知书，请家属签字，如解决上有困难或家属故意见时，应及时向科主任报告。6、值班医师下班前应巡视一遍病人，写好交班记录，并在床旁交接班。7、对可以离院病人，值班医师应视状况予以带药并详细交代注意事项，在急诊病历和留观记录上做好记录。七、急诊出诊急救制度1、急诊科安排好每日出诊人员，值班人员要坚守岗位，随时待命，保证随叫随到。急诊电话保证24小时畅通。2、当接到出诊电话时，应问清出诊地点、姓名及基本状况，并详细做好记录。出诊班在接到告知后必要在5—10分钟内出诊。3、到达出诊地点后及时检查病人并进行相应解决，病情特别危重或不适当搬动病人要就地进行急救，待病情稳定后再行护送。护送途中密切监护病情变化，病人到院后要协助急诊医师进行解决，并做好病历书写及交接班工作。4、参加大批伤员急救出诊任务时，要服从急救现场指挥，协同其她医院急救出诊人员共同做好急救工作。5、救护车、出诊箱及药物、器械要随时保证完备无缺，随时处在待命状态。每日交接班时必要逐样清点。八、涉及法律问题伤病员解决办法1、对于刀枪伤、她杀、交通事故、斗殴致伤及其她涉嫌法律问题伤病员，医护人员应实行人道主义精神积极救治，同步应增强法制观念，提高警惕。2、预检分诊护士应详细做好分诊登记，并及时报告保卫处。病历书写应尽量实事求是、精确清晰，检查应全面仔细。．3、开具诊断证明时要实事求是。对医疗工作以外问题不随便刊登自己看法。4、若系昏迷病人，必要时须请保卫处人员与陪送者共同检查其财物，有家属在场时应交给家属，若无家属由保卫处代为保管，但同步应有两人签字写财物清单。5、若是吸毒病人，必要时须将病人呕吐物、排泄物留下，送毒物鉴定。6、涉及法律问题伤病员在留观测期间，应有家属或公安人员陪护。九、急诊科突发公共卫生事件处置预案1、急诊科全体人员服从医院突发公共卫生事件领导小组统一领导。2、科室存有全科医护人员号码规定全科医护人员保持通讯畅通，离开我市必要报告科主任、护士长。3、接到关于突发公共卫生事件警报后，值班人员及时报告医务处科院值班。4、科主任及护士长遵循领导小组批示安排科室医护人员，科室医护人员必要无条件服从科主任或护士长暂时安排。5、急诊科任务：1)出动救护车到救灾现场，寻找并救护伤员；检伤分类；现场急救(依照不同伤情、予以不同解决)；运送和疏散伤病员。2)对送到急诊科病人进行院内救治。十、急诊观测室工作制度1、对不符合住院条件，但依照病情尚须观测和必要就地急救病人，可留观测室进行观测和救治。2、各种收容于留察室病人，由各科急诊医师严密观测病情和治疗。凡此类病人必要建立正规病历，开好医嘱，随时记录病情及解决通过，留察不适当超过三天。3、对留察病人由急诊医师早晚各查房一次，重病随时诊视。必要时应祈求上级医师指引。疑难危重病例，应及时报告上级医师查诊，及时修订诊断筹划。4、急诊室值班护士，随时积极巡视病员，准时进行诊断护理并及时记录、反映状况。5、值班医护人员对观测病员暂时变化，要随找随到，床边看视，以免贻误病情。6、严格执行交接班制度，坚守岗位，保证病人得到及时治疗。十一、救护车使用制度1、救护车专供急救运送病人使用，兼拿血和送住院病人回家。2、司机要轮流值班。救护车普通由急诊科调度，特殊状况时要通过院办调度。3、值班救护车平时停放于绿色通道门口，做好检修保养和必要消毒工作，保证及时、安全使用。4、建立车辆出车登记，每次出车均应由司机将出车地点、开车时间、到达时间、到院时间、公里数、耗油量登记清晰并签名。5、救护车外出救护应按原则收费。十二、危重病人救治绿色通道制度1、开设绿色通道目为认真贯彻执行“三个代表”重要思想，把人民群众利益放在首位，保障急危重病人得到有效救治，提高危重病人急救成功率，最后达到提高人民健康水平目。2、医院绿色通道范畴1）心肺骤停2）直接危急生命各科急危重疾病（如各种因素引起休克、昏迷、严重中毒、严重复合伤、大出血、严重心肺功能衰竭等）。3）110、120、122所送病情较严重病员，无家属陪护者。3、医院绿色通道办法符合医院绿色通道范畴病员来院接诊后，应采用下述办法：1）接诊后即开通静脉通道及监测生命体征。2）及时传呼有关临床、医技室医生。3）对危重病员由医生或护理人员陪伴边急救、边检查，并在处方、检查、用血及辅助检查申请单上加盖绿色通道章，优先付款，优先检查和治疗。4）及时请上级医生及多科会诊，必要时告知总值班及医院急诊急救小组。需住院或手术病员，及时与有关科室联系并由医生或护理人员送达。十三、病历书写制度1、病历书写普通规定：1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求笔迹清晰、用字规范、词句通顺、标点对的、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。4）简化字应按国务院发布“简化字总表”规定书写。5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6）日期和时间按24小时制书写，如1999年7月30日16:52。7）病历每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。2、门诊病历书写规定：1）主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗解决意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。2）初诊必要系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。3）重要检查化验成果应记入病历。4）每次诊断完毕做出印象诊断，如与过去诊断相似亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提及上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及此后诊断筹划，以便复诊时参照。5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。十四、处方书写制度1、医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科。2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应告知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权回绝调配发药。3、关于毒、麻、限制药物管理，遵循毒麻、限制药物管理制度及国家关于管理麻醉药物规定执行。具备主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上医师，经院长批准，可授予麻醉处方权。4、处方项目必要填写齐全，用药对的，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，笔迹潦草，签名不清者，药剂人员有权回绝发药。5、普通处方药物以三日用量为限，对某些慢性疾病或特殊状况可酌情增长。处方当天有效，过期须经医师更改日期，重新调配。6、医师不得为自己及直系亲属开处方。7、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分组权限对照签字留样卡片严格执行，不准超过权限范畴使用，对无处方权处方或不合格处方应拒发药并于登记。8、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方应及时报告，及时解决。9、处方普通用签字笔、圆珠笔书写，一式两份，笔迹要清晰，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，普通用中文和拉丁文书写。急诊用急诊专用处方书写。10、药物及试剂名称、使用剂量，应以中华人民共和国药典及卫生部、省厅颁发药物原则为准。如因医疗需要必要超过剂量时，医师必要在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定药物名称，可用通用名。11、处方药物数量；一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；共计要标明数量和单位，溶液不许注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。12、普通处方保持一年，毒、麻药物处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。13、医师处方药自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即于严肃解决。14、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违背规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权回绝发药，情节严重者，应报告医务科检查解决。15、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外处方，特殊状况报请业务院长批准后，方有处方权。十五、医嘱制度１．医嘱普通在上班后二小时内开出，规定层次分明，内容清晰。转抄和整顿必要精确，普通不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。暂时医嘱应向护士交代清晰。医嘱要准时执行。开写、执行和取消医嘱必要签名并注明时间。２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必要查清后方可执行。除急救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱普通只能包括一种内容。禁止不看病人就开医嘱草率作风。３．护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对一次。转抄、整顿医嘱后，需经另一人核对，方可执行。４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。５．凡需下一班执行暂时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。６．医师无医嘱时，护士普通不得给病员做对症解决。但遇急救危重病人紧急状况下，医师不在，护士可针对病情暂时予以必要解决，但应做好记录并及时向住院医师报告。7.试用期医师医嘱必要经上级医师签名后方可执行。8.每月25日定为重整医嘱日（如遇星期日可提前或延迟一天）。十六、差错、事故登记报告解决制度1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故通过、因素及后果，务必做到及时、精确并及时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或也许是医疗差错、事故事件，当事人应及时向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应及时组织急救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应积极填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时（当即）报告，或故意隐瞒，事后发现，要依照情节轻重予以严肃解决。4、差错、事故发生后，医务科护理部及其他关于部门，要认真调查事发详细通过，并必要于当班或当时完毕调查通过（含讨论），尽快做出精确科学结论。由医院依照关于规定进行解决，并上报上级卫生行政部门。5、医务科、护理部在组织调查解决医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管关于病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃解决。6、查明事故和医疗纠纷因素，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检规定，要有书面规定及家属书面答复意见。如回绝和迟延尸检而影响对死因判断，由回绝和迟延一方负责。为保证尸检成果可靠性和精确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。7、状况检查清晰后，由院、科向家属、单位做详细阐明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必要严格遵守保护性医疗办法。8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采用办法，有效地防止和避免重大差错事故发生。十七、医疗缺陷管理制度1.医疗缺陷管理制度凡是违背医疗质量原则及诊断规范、操作规程、常规问题，都可称医疗缺陷。医疗缺陷范畴非常广泛，在整个医疗护理过程中都可浮现，涉及到医疗管理、诊断、治疗、手术、护理等方面。控制医疗缺陷发生，只有对也许浮现医疗缺陷都进行有效控制，才干最大限度保证医疗质量。为有效防范或减少医疗缺陷发生，特制定此管理制度。（1）加强医德教诲1）医院各级领导要把医德教诲，搞好医德医风建设列入重要议事日程，要认真贯彻履行《医务人员职业道德规范》。2）科主任要以身作则，从思想上注重医疗工作，经常结合本科实际工作状况进行医德医风和医疗教诲，树立“以病人为中心，以质量为核心”观念，努力改进服务态度，全心全意为病人服务。（2）加强医疗技术管理，做到防微杜渐1）健全规章制度，明确各级人员职责，制定合理技术操作规程和质量原则并严格执行，努力变化有章不循恶习是防止医疗缺陷核心，培养医务人员认真负责、一丝不苟工作作风是防止医疗缺陷重要保障。2)加强医师病历书写、病种质量管理和手术操作规范化，严格执行《手术分级管理办法及分级原则》及《三级医师查房制度》等规定制度。3）严格按照中华医学会《临床技术操作规范》，医务人员在医疗工作中应严格执行。4）加强年轻医务人员“三基”培训，练好基本功。5）急救危重病人、重大手术、开展新技术及疑难重症病例讨论，分管领导和医务科要亲临参加，及时发现问题予以解决。（3）抓住核心和薄弱环节，重点防范1）急危重和疑难病人是医疗安全重点，医务科要进一步检查和协调好此类病诊治工作。经治医师要向科主任或上级医师报告诊治状况，若需全院会诊，科主任向医务处告，由医务科负责组织全院会诊。2）外科、妇产科、急诊科、儿科是发生医疗差错和医疗事故高危科室，要重点加强管理，增长防范意识。3）节假日医务人员思想不集中，容易放松警惕，工作忙乱时失误率高，应及时提示或采用必要办法，防患于未然。（4）要抓好医疗差错管理，对发生差错，科室要认真组织讨论，找出因素，吸取教训，制定防范办法1）禁止跨专科、跨专业收治病人，病人诊治涉及几种科室时，要认真贯彻执行“首诊负责制”和倡导协作精神，禁止发生科室间互相推诿，互相扯皮。2）严格新技术临床应用管理，新技术开展前，临床科室要填写“申请书”经科主任审查，经医院分管院长或医务科批准后方可实行。3）完善差错、事故报告制度，严格检查考察，认真解决，并与奖金挂钩。对隐瞒不报或多次发生差错事故者应予以相应解决。2.医疗缺陷范畴阐明医疗缺陷涉及医疗差错、医疗事故等。（1）医疗差错凡在医疗工作中，由于工作人员未按制度及常规执行，导致了医疗错误，但未给病人导致严重不良后果，即未构成医疗事故者，属医疗差错。查体中漏掉重要体征或记录不符，影响诊断或治疗者。病程记录对病情变化未及时反映，影响刀病人诊断治疗及预后者。对上级医师查房批示、医嘱未执行或执行错误；对上级医师查房无记录或记录不及时；或上级医师对下级医师报告不按规定解决者。开错医嘱和处方（涉及姓名、药名、药剂、计量、部位、用法等）已用于病人，未导致严重后果者。各种检查治疗未按操作常规进行，增长病人痛苦或影响病人检查成果者。入院记录、再次或多次入院记录未在患者入院24小时内完毕；出院记录未在患者出院后24小时内完毕；死亡记录未在患者死亡后24小时内完毕；为急救急危患者未能及时书写病历，未在急救结束后6小时内据实补记。误遗异物在病人体内，未导致严重后果者。术中误伤其他器官，经及时解决未导致严重后果者。手术告知单开错床位或接错病人，已将病人送进手术室，经及时发现纠正者。麻醉选取不当，用错药，麻药过量，经及时纠正未导致不良后果者。麻醉操作不当，损伤其她组织未构成事故者。硬膜外麻醉术后遗忘拔管，将病人送回病房者。（2）医疗事故医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违背医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规，过错导致患者人身损害事故。擅离职守，贻误诊治和有效急救时间。对危、急、重病人不积极急救，随意转院、转科而贻误，丧失有效急救时机。对不能诊治疑难病症或不能胜任技术操作，不按规定请示上级医师，不执行上级医师指引擅自解决，或上级医师对下级医师报告不按规定及时解决。手术中违背操作规程，开错部位、摘错器官、损伤其他组织器官，或遗留器械、纱布等异物在病人体内。助产中不认真观测产程进展，违背助产原则和操作规程。麻醉中选错麻醉方式、部位、用错麻药、麻药剂量错误。不实行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，引起严重感染或交叉感染。诊断用药违背禁止或过敏实验规定。药剂工作中配错药方，发错药物，标错用法，用量。护理工作中违背核对制度和技术操作规程，不准时交接班，或不遵医嘱，护理错误。检查、病理、理疗、放射、同位素等检查治疗工作中不负责任、发生差错、直接影响及时精确诊治。行政、后勤系统管理混乱，惯用急救药、物质配备局限性，设备及其他设施维修保养不善，直接影响及时精确治疗。3.医疗缺陷登记、报告、解决制度（1）各级医务人员必要以高度责任心，严格执行各项规章制度及临床诊断操作规范，严防差错事故发生。（2）院科必要建立差错事故防范办法和登记工作，及时登记发生差错、事故通过、因素、后果。科室负责人及时组织讨论，总结经验，吸取教训，提出整治办法，防止再度发生。（3）发生严重差错、事故后，要积极组织急救办法，以减少或消除由于差错、事故导致不良后果，并按《医疗事故解决条例》和《重大医疗过错行为和医疗事故报告制度规定》报告程序逐级上报。（4）发生严重差错或事故后及时做好各种关于记录，在规定期间内完毕病历，病历资料、病人标本、检查报告及导致事故药物、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，若需要封存时，医患双方共同对实物进行封存和启封，并告知质控办参加，实物由医院保管。（5）差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织医院学术会或关于人员进行讨论，以提高结识，吸取教训，改进工作，并拟定事故性质，提出解决意见。（6）发生差错、事故科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后经领导或她人发现时，须按情节轻重予以解决。（7）为弄清事实真相，并注意倾听科室和当事人意见，讨论时可容许人参加，容许个人刊登意见。决定行政处分或经济补偿时，领导应进行思想工作，并达到教诲目。（8）院科两级应定期组织分析差错事故发生因素，应提出防范办法。（9）对已发生医疗事故，按《医疗事故解决条例》关于规定解决。（10）对已解决终结医疗纠纷、事故案例材料，要妥善保管，整顿装订，年终归入医院档案室。十八、出、入院制度1．门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处、病房联系，酌情安排病人入院。病人持住院证到住院处办理住院手续。2.病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要积极、热情地接待并简介住院规则和病房关于制度。3.危重病人需及时急救者，可直接入院救治或手术，同步补办手续。4.住院处建立病房住院一览表，负责办理关于住院手续。5.入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交代关于事宜。6.主治医师或负责医师决定病人出院，并告知病人，应出具出院后休息证明和交代出院后注意事项，并提前告知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院物品。7.病人自动出院者，应在病历中记载清晰，告知病人家属预后及浮现意外医院慨不负责。应出院而不肯出院者，应告知关于部门接回或由医院送回。十九、知情告知谈话制度1、病人入院或在实行各种检查、治疗、手术时，医务人员应本着对的、真实、精确告知原则，以通俗易懂语言将病人病情、医疗办法、医疗风险、医疗费用等告知病人或其家属，及时解答其征询，但应避免对患者产生不利后果。2、病人入院时，接待护士要告知病人住院须知、注意事项、应遵守诊断秩序和规章制度、责任护士及护理职责。主管医师要告知病人当前病情、初步诊断，当前需做哪些检查，可采用治疗方案和办法，拟实行方案和办法评价及影响病情转归因素和注意事项。3、治疗过程中，应常规报告病人入院后各项检查成果，进一步治疗方案、用药状况、副作用、注意事项、病情变化状况等，并将告知内容记入病历。4、变化治疗方案时，治疗过程中需变化治疗方案、办法，应及时将更改因素、根据告知病人并征得病人批准。5、创伤性诊断、治疗前，要将创伤操作名称、方式、目、必要性、风险（并发症、意外损害后果）、风险防范、操作医师、时间、规定病人注意配合事项等详细告知病人及家属，并订立批准书。6、特殊用药、大型检查、输血前，要告知病人或家属其目、指征、副作用、费用等状况，并征得病人或其家属批准后方可进行。7、病人出院时，必要告知病人当前健康状况，出院后注意事项、用药、饮食及复查时间等。8、对无行为能力及限制行为能力人及特殊状况下病人，住院时要特别告知，应告知家属或监护人，规定她们做好院护与监护。明了语言，注意说话方式和态度，要耐心、体贴和关怀，态度亲切和蔼，语言温和，避免恶性刺激，讲究告知艺术和效果。9、要对的解决知情批准书与保护性医疗制度关系，体现人性化知情批准，依照病人不同心理素质，不同疾病，区别对待。在向患者家属告知时同步还要注意保护患者隐私权。10、对病人告知谈话，普通入院、诊断由主管医师、护士进行；特殊诊断用药、检查等由主管医师和主治医师两级医师进行；危、重、疑难、大手术由科主任进行；有纠纷倾向告知谈话要有医务科人员参加。二十、病人知情批准签字制度1、病人知情批准书订立，是患者或家属（代理人）在知情前提和条件下，拟定实行特殊诊断操作、处置，做出承诺或批准意思表达，阐明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果告知义务和医务人员不同限度关注义务。2、诊断活动中，在对病人实行手术治疗、特殊检查或治疗及尸解时应执行签字批准制度。如下状况均应订立批准书：①各种手术及麻醉；②有创伤性、危险性，也许产生不良后果检查和治疗；③由于患者体质特殊或病情危重，也许产生对患者不良后果和危险检查和治疗（如输血治疗等）；④临床实验性检查和治疗；⑤收费也许对患者导致较大经济承担检查和治疗；⑥对死因有异议需尸解；⑦其她需要事后证明已得到病人（或有关人）承认事项。3、知情批准书中条款要完善，意思表达要对的、真实、精准；笔迹要工整，形式要合法。内容涉及：项目名称、目、适应症、风险（也许发生意外、并发症及不良后果）、防范办法、患者陈述，患者及有关人员签名，日期时间，医生签名。4、签字批准第一资格主体是患者本人，只有患者本人有权处置自己身体因此批准书签字应是：①患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托代理人；②患者为无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字（注：近亲属一方面是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）；③手术过程中浮现方案变化在治疗容许状况下应由被委托人签字；④急救手术无法获得患者意见，有无家属或关系人在场时，经治医生应提出处置方案，在医务科长或主管院长批准后实行。5、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰、明了语言，向病人及家属真实、精确告知手术、特殊检查、治疗名称、方式、目、必要性、风险（并发症、意外及各种损害成果），风险防范、操作医师、时间、规定后，方可让病人在知情状况下签字批准。6、签字谈话必要由本院主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、疑难、大手术由科主任进行。二十一、医务人员履行告知义务制度依照国务院《医疗事故解决条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗办法、医疗风险等如实告知患者，及时解答其征询”规定。医务人员应当认真履行告知义务，提高法律意识，依法行医，遵守法律、法规。医务人员应当把告知义务贯穿在整个医疗过程中，这是法律赋予医务人员义务，也是举证责任倒置所规定，是沟通医患关系重要途径，也是减少医疗纠纷或医疗事故重要举措，医务人员必要严格执行。常规告知方面文书，属于解决医院常用问题告知。多为固定模式，概况为如下内容，可依照不同状况选取告知模式，如住院须知、急诊须知、交费告知书、患者授权委托书、回绝医学治疗批准书、住院病人外出离院责任书、入住重症监护室（ICU）告知书、病危告知单、自动出院或转院批准书、出院证明书、死亡告知书等。医疗为行为告知方面文书，属于告知患者病情、治疗或手术方案、风险、特殊检查或特殊治疗（放疗、化疗、介入）等内容，由其做出与否接受治疗或手术批准书，具备较大灵活性，需要各科室医生依照不同状况填写，概况为如下内容，可依照不同状况不同专业选用。手术知情批准书麻醉或镇定知情批准书产科知情批准书产科手术治疗批准书眼科植入、激光治疗近视批准书介入检查（手术）知情批准书化疗知情批准书放疗知情批准书有创性治疗、治疗操作（涉及内外科）批准书试用药物知情批准书重大手术申请批准书新技术、科研知情批准书药物关于副作用可在知情批准书中告知其她未及内容，如门诊病人不远住院、复查各种辅助检查等可在门诊病历或住院病历中记录，必要时患者或近亲属签字。特殊病人手术批准书（如无家属陪伴，有事急诊手术）由医院负责人签字或委托医务处负责人签字。二十二、无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必要明确物品无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必要使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。5、无菌物品必要保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内，并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器与否过期，其中用物与否适量。7、无菌盐水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消毒二次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等应采用小包装，一经打开，只能用24小时，过期重新灭菌。二十三、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用消毒、灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科（办公室）按照国家关于规定，对拟购入消毒、灭菌药械资格进行审核，并详细负责对医院消毒、灭菌药械购入、储存和使用进行监督、检查和指引。3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械进行抽查，对存在问题及时报告医院感染管理委员会并提出改进办法。4、采购部门应依照临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购审定意见进行采购，按照国家关于规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必要建立消毒、灭菌药械采购和出入库登记制度并有专人负责。6、医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果监测成果以备检查。8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械使用范畴、办法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械使用浓度、配制办法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9、禁止医院使用过期、裁减、无合格证明消毒、灭菌药械。二十四、合理使用抗生素制度1、应严格掌握抗生素适应证、禁忌证，以及药物配伍禁忌，依照药物敏感实验，选取敏感，毒副作用小抗生素。2、严格掌握与控制防止性抗生素使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性变化，密切观测菌群失调先兆3、尽量减少抗生素使用不当和对其依赖性。4、已拟定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病不使用抗生素。5、发热因素不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状浮现和病原体检出。对于病情特别严重细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养成果出来，再按药名指引用药。6、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物局部应用，已导致耐药菌株产生，引起皮肤过敏反映。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等不适当使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶等。7、联合使用抗生素，必要有严格指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加作用，并达到减少药量、减少副毒作用，减止或延缓耐药菌株产生目。不可无依照联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用。抗生素联合用药指征是单用一种抗生素不能控制严重感染（涉及败血症、细菌性心膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药状况。普通以二联为宜，β-内酰胺类与感激糖苷；类宜联合使用。8、选用抗生素应严格掌握适应症①应依照细菌培养和药敏成果选用毒副作用小抗生素。②尽量能避免广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株产生。③对于感染特别严重者，可选按临床预计病原菌选取抗生素。④对新生儿、老年人、孕妇及肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调节给药量。9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。经脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌及互相作用，使抗生素活力受到影响，甚至产生毒性反映。抗生素给药时间及办法要视其血药浓度，毒副作用而定。10、药剂科应定期记录各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并依照本院常用病原菌耐药谱，调节用药，以保证抗生素活力和减少耐药菌株产生。11、严格控制抗生素防止使用。①禁止无针对性地、以广谱抗生素作为防止感染是手段。②不必要防止性使用抗生素。③风湿性或先天性心脏病患者手术先后，可防止性使用抗生素，防止感染性心内膜炎发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用抗生素。外科手术防止性用药抗生素防止性应用，重要用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为受细菌污染手术。患者身体衰弱及免疫力低下且对院内感染易感者，手术前防止用药，可以提高抗生素在手术中血药浓度，一旦有细菌入侵，可以得到有效控制。12、普通感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗病人，用药后72小时临床疗效不明显者，应依照药敏成果选用其他敏感药物。13、为防止抗生素过敏反映发生，在使用β-内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内实验。氨基糖苷类除非有特殊特性，普通使用前不行皮内实验。二十五、医务人员职业防护工作制度1、医务人员防止医院感染防护办法应当遵循原则防止原则，对所有别人血液、体液及被血液、体液污染物品均视为具备传染性病原物质，医务人员接触这些物质时，必要采用防护办法。2、医院提供有针对性、必要防护用品、保障医务人员职业安全。院感办负责对全院职工进行全院职业暴露与防护知识培训。3、医务人员接触病原物质时，应当采用如下防护办法并严格遵守操作规程：1）医务人员进行有也许接触病人血液、体液诊断和护理操作时必要戴手套，操作完毕，脱去手套后及时洗手，必要时进行手消毒。2）在操作过程中，无论何时何种因素手套发生扯破、破损，都应当及时脱去手套后洗手，更换手套后再进行操作。3）在诊断、护理操作过程中，有也许发生血液、体液飞溅刀医务人员面部时，医务人员应当戴手套、具备防渗入性能口罩、防护眼罩；有也许发生血液、体液大面积飞溅或者有肯能污染医务人员身体时，还应当穿戴具备防渗入性能隔离衣或者围裙。4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、体液诊断和护理操作时必要戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊断、护理操作过程中，要保证充分光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏锐器盒，也可以使用品有安全性能注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。6、禁止将使用后一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后针头、刀片等锐器。7、病人标本应放置于结实防漏容器内，并可靠加盖，在收集和运送时防止漏出。8、医务人员发生职业暴露后，应及时对伤口紧急解决：1）刺出血：职业暴露紧急解决，只要状况容许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当重复轻轻挤压，尽量挤出损伤处血液。2）用肥皂和清水冲洗伤口或玷污皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水（或清水）重复冲洗。3）手术部位消毒和包扎：伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等）侵泡或涂抹消毒，并包扎伤口。9、报告医务人员发生职业暴露后应逐级报告并填写“职业暴露事件报告表”报院感办，院感办工作人员接到暴露报告后，及时上报至简阳市治病控制中心，依照暴露源状况对暴露危险性进行评估，做出检测和防止建议，暴露者应按建议进行防止性治疗和定期随访。院感办对暴露者与暴露关于资料妥善保管并替暴露者保密。10、职业暴露医务人员有关检查和防止性治疗费用由应用承担80%，个人承担20%。血透室、手术室、ICU、检查科等高危部门医护人员以及从事医疗废物处置人员每年接受一次体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液性传播疾病有关指标，并进行乙肝疫苗接种。二十六、药物不良反映报告制度1、药物不良反映是指合格药物在正惯用法用量下浮现与用药目无关或意外有害反映。1）导致住院治疗或患者康复时间延长；2）危及重要生命器官，威胁患者生命或导致患者丧失正常生活功能；3）引起致癌或致畸；4）防疫药物引起群体性不良反映5）引起患者死亡。2、药物不良反映报告范畴：1）上市5年内药物及列入国家重点监测药物品种，报告该药物引起所有不良反映。2）上市5年以上药物，报告该药物引进严重，罕见或新不良反映。3、质量管理人员详细负责药物不良反映资料收集，整顿，报告。4、凡本单位使用药物，如有药物不良反映情形浮现，应及时报ADR监测负责人，经查实后向本地药监部门报告。对于发生严重或紧急不良反映药物，应及时联系患者收回已售出药物，尚未售出应及时停止销售，并上交药监部门解决。报告时限规定1）普通病例逐级、定期报告，应在发现之日起三个月内完毕上报工作。2）发现新或严重药物不良反映／事件，应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须在24小时内向市ADR监测中心报告。群体不良反映／事件应及时以有效方式（书面、电子文本、传真等）向市食品药物监管理局、卫生局以及ADR监测中心报告。对于定期汇总报告，新药和进口药物以注册日期为起点进行报告。进口药物发生新严重不良反映，应与不良反映发现之日起一种月内报告国家药物不良反映监测中心二十七、