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文档简介

未知驱动探索，专注成就专业住院病历排列顺序1.患者信息在住院病历中，首先应当记录患者的基本信息。这些信息包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。这些信息对于识别患者身份、进行医疗服务和患者跟踪具有重要作用。姓名性别年龄身份证号码联系电话张三男45310************15138********\*2.就诊信息接下来，需要记录患者的就诊信息。这些信息包括就诊日期、就诊医院、科室、主治医生等。就诊信息对确认就诊时间和就诊医院、科室以及主治医生等信息是非常重要的。就诊日期就诊医院科室主治医生2021-01-01中国医科大学附属医院内科李四3.主诉主诉部分是患者向医生阐述自己就诊原因和所感受到的症状。这一部分有利于医生快速了解患者病情的主要问题和症状。主诉：患者于一周前出现咳嗽、咳痰、流鼻涕的症状，伴有低热不退。请发病程观察和进一步处理。4.现病史现病史是指患者当前就诊之前的病史状况。这一部分将详细描述患者目前症状的发展过程，包括症状的具体时间、持续时间和症状的变化情况。2021-01-01：患者出现咳嗽、咳痰、流鼻涕症状。2021-01-02：症状持续，并伴有低热。2021-01-03：症状无明显好转，患者感觉乏力。5.既往史既往史是指患者以往的疾病史和相关手术、外伤史等已知的医学史。这一部分将记录已知的过去病史，对于当前就诊的医生了解患者病情和制定治疗方案非常重要。无明确疾病史。6.体格检查体格检查部分是医生根据自己的疾病诊断经验，对患者进行的全面身体检查。这一部分将描述患者的身体状况，包括常规体征、肌肉骨骼、心血管、呼吸系统、消化系统、神经系统等方面的检查结果。呼吸系统：腺样体充血，双肺闻及干湿啰音。7.辅助检查在辅助检查部分，将记录医生要求患者做的各项辅助检查。这些检查可以包括常规血液检查、尿液检查、心电图、X光检查、CT、MRI等。常规血液检查：白细胞计数、淋巴细胞计数、C反应蛋白等指标异常。8.初步诊断在初步诊断部分，医生将根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果给出初步的诊断意见。初步诊断：急性上呼吸道感染。9.治疗方案治疗方案部分将对患者的治疗进行规划和说明，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、饮食指导等内容。药物治疗：给予抗生素、抗病毒药物，控制体温。10.随访计划随访计划部分将针对患者的情况，制定详细的随访计划和安排，以便及时监测患者的病情和治疗效果。随访计划：每日观察体温、症状的变化，定期复查相关指标。11.出院评估与指导出院评估与指导部分将根据患者在住院期间的治疗效果和病情变化，结合患者的家庭情况和自理能力，给出相关的出院评估和指导建议。出院评估：症状好转，体温正常，生活自理能力良好。出院指导：坚持药物治疗，注意休息，避免寒冷刺激，定期复查。通过以上的住院病历排列顺序，可以清晰地了解患者的基本信息、就诊信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、

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