危重患者皮肤护理课件

危重病人-皮肤管理新进展辽阳市中心医院重症监护病房

危重患者皮肤护理主要内容压疮的最新定义压疮的最新分期压疮的预防新理念压疮的治疗危重患者皮肤护理“褥疮”——压疮定义：（NPUAP.2016)由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。NPUAP（美国国家压疮专家组）对压疮的定义：将压力性损伤取代压疮，指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。危重患者皮肤护理压疮好发部位95%的压疮发生于下半身的骨突处，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。

好发人群：长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要是脑血管病）、各种消耗性疾病及老年病，若有低蛋白血症、失禁、骨折、营养不良等更易发生。危重患者皮肤护理压疮发生的危险因素局部性因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿、缺氧感染、感觉全身性因素：营养、组织灌注、年龄、体重、体温、失禁、精神心理因素危重患者皮肤护理压疮分期（压力性损伤）I期压力性损伤在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。危重患者皮肤护理压疮分期I期压疮进一步描述（充分说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的人体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”危重患者皮肤护理压疮分期

II期压力性损伤真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的创口（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水泡危重患者皮肤护理压疮分期

II期压力性损伤进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的标浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表面有可能的深部组织损伤危重患者皮肤护理压疮分期III期压力性损伤全层皮肤组织缺失，可深及皮下组织和深层组织可见皮下脂肪暴露，但骨头肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确危重患者皮肤护理

压疮分期III期压疮进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露危重患者皮肤护理压疮分期IV期压力性损伤全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床可见某些部位有腐肉或焦痂上皮内卷，常有潜行或窦道如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。危重患者皮肤护理压疮分期IV期压力性损伤第四阶段的压疮因解剖位不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接或触及骨头、肌腱危重患者皮肤护理压疮分期不明确分期进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除危重患者皮肤护理四、医疗设备相关压力性损伤-器械相关压疮可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜由器械下方或周围持久，未缓解的压力或潮湿所致（如鼻导管，吸氧面罩）压疮通常与器械形状吻合多发生在头部，颈部，面部和耳部

危重患者皮肤护理器械相关压疮预防要点1、应选择合适的器械尺寸，确保正确的定位和护理，经常检查皮肤，从而使皮肤损伤的风险最小化。2、当病情允许时，定期调整器械定位是关键，至少每班调整一次。3、医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，可以使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可以达到保护皮肤的作用。危重患者皮肤护理粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。（例如胶布）危重患者皮肤护理压疮的预防要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防。根据SueBale意见，早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。危重患者皮肤护理压疮的预防1、避免局部组织长期受压定时翻身2、避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激3、增进局部组织血液循环4、增进营养摄入5、对压疮易发生人群及家属进行压疮知识的健康教育危重患者皮肤护理压疮的预防6、保护皮肤可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、均可以减小卧床患者皮肤承担的剪切力，从而预防压疮发生危重患者皮肤护理减压用物气垫床沙床水床凝胶垫脚垫减压贴危重患者皮肤护理预防压疮的误区一对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。危重患者皮肤护理预防压疮的误区二传统“勤按摩”已被淘汰骨隆突按摩不但不能增加局部血液循环，而会升高局部温度，增加局部耗氧，加重缺血缺氧。危重患者皮肤护理预防摩擦力的误区三1、频繁过度清洁皮肤2、洒精等消毒剂擦拭3、独自搬动危重患者危重患者皮肤护理预防潮湿的误区使用烤灯：使皮肤干燥，组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。使用粉剂（爽身粉、滑石粉）拍到皮肤皱折处。1、粉剂在汗液的作用下，细微的粉末结合成粗大的颗粒，增加了皮肤表面的摩擦系数。2、堵塞毛孔，影响皮肤呼吸，降低皮肤抵抗力。危重患者皮肤护理预防剪切力的困惑应尽量使床头提高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重患者皮肤护理压疮的治疗压疮治疗原则减压：治疗压疮的关键全身支持治疗（潜在疾病的治疗和营养状况的改善）局部处理危重患者皮肤护理I期压疮的处理目的：减少摩擦保护皮肤处理减压翻身涂2%碘酊干燥贴膜保护减压贴应用危重患者皮肤护理II期压疮的处理水泡的处理原则：尽量保持皮肤的完整性水泡抽吸

A、直径小于2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部黏贴透明薄膜保护皮肤

B、直径大于2cm的水泡，局部消毒后用针头最下端穿刺并吸出液体，表面覆盖透明膜，观察渗液情况，如泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后，直接穿刺抽液涂碘酊干燥纱布包扎危重患者皮肤护理III、IV期压疮的处理清创去腐促肉芽生长定期换药分泌物培养危重患者皮肤护理压疮护理（伤口敷料的选择及应用）1、水胶体敷料对于清洁的II期压疮，可使用水胶体敷料。

①渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液3-7天更换一次②渗液较多时，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-7天更换一次未感染的浅表性III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。危重患者皮肤护理压疮护理（伤口敷料的选择及应用）2、藻酸盐敷料对于中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的时间或者更换其他类型的敷料危重患者皮肤护理藻酸盐敷料的作用机理1.安全无毒:藻酸盐医用膜是在海藻中提取的天然多糖碳水化合物，为一种天然高分子材料，对人体无任何毒性，可安全使用。2.高吸湿性：藻酸盐医用膜可吸收相当于自身体重的11倍液体。3.止血性：藻酸盐医用膜接触伤口渗液释放钙，能促进凝血酶原激活物的形成，加速血凝过程。4.成胶性:在创口表面形成一层稳定的网状凝胶，为伤口营造一个利于组织生长的微环境。5.促进伤口的愈合6.抑菌性7.减少局部疼痛8减少疤痕形成危重患者皮肤护理压疮护理（伤口敷料的选择及应用）3、泡沫敷料对于渗出性II期压疮和浅表性III期压疮可使用泡沫敷料管理渗出液对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。危重患者皮肤护理压疮护理（伤口敷料的选择及应用）4、水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。危重患者皮肤护理压疮护理（伤口敷料的选择及应用）5、含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料避免持久使用含银敷料；当感染得到控制后，应停止使用含银敷料。危重患者皮肤护理需要纠正的误区误区一：消毒剂消毒伤口：生理盐水清洁压疮伤口取代使用消