常见消化系统疾病内镜诊断

常见消化系统疾病的内镜诊断Chapter

1第一章节食道疾病正常食管粘膜三个生理狭窄第一个是食管与咽的连

接处第三个是食管穿过膈肌

处第二个是左主支气管跨

越食管左前方处胃食管反流病3反流性食管炎(RE)1北糜烂性反流

病NERDBarrett食管(B)分

级A

级B

级C

级D

级内镜表现示意图长径不超过5mm的粘膜损伤4(最少有一处病变大于5mm,不融合【最少有二条以上损伤融合.但非全周性全周性融合反流性食管炎注；粘膜损伤(mucosa

break)指该处与周围粘膜有明显的区别，如白苔或发红区域。附记项日：有无食管溃疡、食管溃疡、Barrett食管。表1.2

反流性食管炎的洛山矶分类(1994)(1994年，洛杉矶诊断标准)内镜下见食管下端粘膜破损(糜烂、溃疡),共分4级。单纯的食管粘膜水肿或充血不诊断为RE。A

级：粘膜破损局限于粘膜皱襞上，且长度<0.5cm;

B

级：粘膜破损局限于粘膜皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度>0.5cm;C

级：粘膜破损相互融合，但少于食管周径的75%;D级：粘膜破损相互融合，至少侵犯食管周径的75%以上存在Barrett

食管或食管狭窄均分入D级。反流性食管炎

B级C级C级D级D

级-出

血Barrett食管6()轻度：血管直径小于3mm,直行或轻度迂曲，病变限于食管下段中度：血管直径为3-6mm,呈蛇形迂曲，范围不超过食管中段重度，血管直径大于6mm,呈串珠状、结节状隆起，阻塞部分管腔，可以达到食管上段。食道静脉曲张

F1轻度F3Red(+)

重度F3重度F2中度Ie:曲张静

脉

位

于

食

管Ie:

曲张静脉位

于

食管

上

段L

e。:曲

张

静

脉

位

于

食

管中

段L

e

,:曲

张

静

脉

位

于

食

管

下

段I

g:

曲张静

脉

位

于胃部L

g

r

÷曲

张

静

脉

位

于

胃

底L

;曲

张

静

脉

位

于胃

体1g

:曲张静脉位于

胃表Le

,

g:

食管曲

张

静

赫

与胃曲张

静

脉

完

全

相

通

L

e

,I

g:管曲

张

静

献

与

胃曲

张

静

脉

各

自

独

立Le.g,g:—支以上胃曲张静脉与食管曲张静脉完全相通，但还有胃孤立曲张静脉存在Ld:曲张

静

脉

位于

十

二

指

肠Ld

,:曲张

静

脉

位

于

十

二

指

肠

第

一

段Ld₂;曲

张

静

脉

位

于

十

二

指

肠

第

二

段Ldz:曲张

静

脉

位

于

十

二

指

肠

第

一、

二

段

交

界

L

r:曲

张

静

脉

位

于

直

肠多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示D

a

.

无曲

张

静

脉D

a:

曲张

静

脉≤

0

.

3

c

mD₁

g:曲

张

静

脉

最

大

直

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>

0

.

3～1

.

0

c

mD

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脉

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1

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-

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.

5

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mDs

曲

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脉

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大

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径

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.

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-

4

.

0

c

m曲张静脉最大直径>4.0

cm.按D+直径数字方法表示R

f

n

=

K

C

-

.

未

见

糜

烂、

血

栓

及

活

动

性出

血Rf,:RC+或HWPG>12mm

Hg,未见磨烂、血栓及活动性出血R₂

:可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见

到新鲜血液，井能够排除非静脉曲张出血四素表1

消

化

道

静

脉

曲

张

记

录

方

法危

险因

素

(

R

f

)直径

(D

)位

置

(L)表示方法项

目6真菌引起的食管炎，常见的是白色念珠菌感染。较常见于免疫抑制、体质虚弱和长期使用抗生素的患者。正常人罕见。临床上无症状或表现为吞

咽痛及吞咽困难。内镜下表现：白色斑块，斑点

状渗出物，周围可有红斑，也可有溃疡(少见)。真菌性食道炎真菌性食道炎膈肌先天性缺陷或食管支持组织松驰、腹腔内压持续升高等原因，致使患者平卧位时，贲

门及部分胃上升突入胸腔，称食管裂孔疝。

确诊需上消化道造影，内镜能发现线索。内

镜下表现：胃食管连接部、齿状线上移、疝

囊、反转内镜可能贲门松驰等。食道裂孔疝食管旁型滑脱型混合型早期食管癌(隆起型、表浅隆起型、轻度隆起型)进展期食管癌(肿块型、溃疡型、肿块溃疡型、溃疡浸润型、四周狭窄型)食管癌1型食管癌

0-1

型食管癌

0-lla型食管癌隆起型表浅隆起型(2mm

以上的隆起)

轻度隆起型2mm

以下的隆起早期食管癌肿块型：瘤体向食管腔

内生长，呈息肉样

突起，

大小多为

3cm

以上，表面充

血、糜烂，边界清

楚，肿块周围粘膜

正常；进展期食管癌内镜下分型溃疡型：肿瘤沿食管壁生

长，占食管周径一半，

边缘呈结节样隆起、充血、糜烂，溃疡底

不平，覆污苔；肿块溃疡型：除具有肿块型的特征外，肿瘤周围食管

粘膜已受侵，表现为

表面粗糙不平、僵硬；溃疡浸润型：溃疡范围较广，已超过食管周径一半以上。除

具有溃疡型特征外，肿瘤

周边粘膜已受侵犯，管壁

僵硬、蠕动差；四周狭窄型：肿瘤侵犯食管壁四

周，形成环形狭窄，

边界不清，表面可有

溃疡形成或结节颗粒

样变，镜身常难以通

过。Chapter

2第二章节胃十二指肠疾病正常胃、十二指肠粘膜慢性胃炎内镜分型分级萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒

状，皱襞变平，可透见血

管，可有色泽灰暗的肠上

皮化生结节。浅表性胃炎：点片状或条

状红斑，粘膜粗糙不平，

出血点或者出血斑。(全国慢性胃炎研讨会共识意见，2000年，井冈山)3.1慢性浅表性胃炎

指不伴有黏膜萎缩性改变，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸

润的慢性胃炎，是慢性胃炎最多的类型。(1)诊断指标：红斑(与周围黏膜比较，有明显发红)。(2)分

级：

I

级，分散点状或间断线状红斑。Ⅱ级，密

集斑点或连续线状红斑。Ⅲ级，点片状、条纹状或广泛融合大片状红斑。内镜红斑表现和病理上慢性炎症诊断相关[21,故内镜下可进行诊断。3.2慢性糜烂性胃炎在慢性胃炎中也极为常见，新的分型把以往的平坦糜烂及隆起糜烂性胃炎统一为

慢性糜烂性胃炎，符合临床特点，更为科学。(1)

诊断指标：糜烂(黏膜破损浅，周围黏膜平坦或隆

起),隆起疣状糜烂(顶部略凹或呈脐窝状),糜烂面

覆盖陈旧出血点或黑褐色血痂。(2)分级：

I

级，糜烂为单发点状或片状，单个隆起糜烂。Ⅱ级，多发局部≤5个点状、片状、隆起糜烂。Ⅲ级，多发广泛≥6个点状、片状、隆起糜烂或融合或地图

形和斑片状，成排或成簇分布的隆起糜烂。内镜糜

烂与病理上糜烂诊断相关[21,故内镜下可诊断。条索状红斑条索状糜烂网状红斑点状红斑片状红斑糜烂3.3慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜固有腺体萎缩为主要表现的慢性炎症。1978年WHO即

将CAG列为胃癌的癌前状态，在其基础上伴发的不完全型肠上皮化生和(或)中、重度异型增生，则被认为是重要的癌前病变。因此，对CAG

的正确诊断极为重要。(1)诊断指标：黏膜萎缩(黏膜呈颗粒状、皱襞变平、血管透见，可有灰色肠上皮化生结节)。(

2

)

分

级

：

I

级，细颗粒，血管部分透见。单发灰色肠上皮化生结节。Ⅱ级，中等颗粒，血管连续均匀透见。多发灰色肠上皮化生结节。Ⅲ级，粗大颗粒。皱襞消失，血管达表层。弥漫灰色肠上

皮化生结节。内镜直视与病理检查相结合是目前发现和诊断CAG的最佳方法[31。而内镜下萎缩表现与病

理

上

萎

缩

诊

断

相

关

性

差

，

诊

断

符

合

率

仅

3

0

%60%,故临床应以病理组织学诊断为确诊依据[4]。3.4

出血性胃炎

是上消化道出血的主要原因之一，多为酗酒，服用非甾体消炎药(NSAID)

、肾上腺皮质激素、中药及应激状态下出现的胃黏膜内的出血。胃黏膜的损害常于24~48h

短期内修复如常，故笔者认为出血性胃炎应归属急性胃黏膜病变，不应归于慢性胃炎范畴，此点提出以供同道们参考。(1)

诊断指标：黏膜内出血，黏膜内点状、片状出血，

不隆起的红色、暗红色出血斑点(伴或不伴渗血，

新鲜或陈旧)。(2)分级：

I

级，局部，单个或少数

出血灶。Ⅱ级，多部位，点状、片状出血灶。Ⅲ

级，弥漫的出血灶。内镜出血表现与病理出血诊断只有相关趋势[21,内镜下直视更加准确，应以内镜诊断为准。片状出血，不隆起的红色、

Ⅱ级：多部位暗红色出血斑点(伴/不伴渗血Ⅲ级：弥漫新鲜/陈旧)粘膜萎缩：粘膜呈颗粒状、

级：细颗粒，血管部分透见。。皱襞变平、血管透见、可有单发灰色肠上皮化生结节灰色肠上皮化生结节。

Ⅱ级：中等颗粒，血管连续均有透见慢性胃炎内镜分型分级内镜分型内镜特征分级标准浅表性胃炎糜烂性胃炎出血性胃炎萎缩性胃炎糜烂(平坦/隆起疣状):粘膜破损浅，周围粘膜平坦或隆起粘膜内出血：粘膜内点状、Ⅲ级：广泛密集l级：单发Ⅱ级：多发局部<=5Ⅲ级：多发局部>=5l级：局部。多发肠上皮化生结节。Ⅲ级：粗大颗粒，皱襞消失，血管达表层。弥漫肠上皮化生结节l级：分散或间断线状Ⅱ级：密集斑点或连续线状红斑：与周围粘膜相比有明显的发红活动期

(activestage,A期)愈合期

(healing

stage,H期)Step

2瘢痕期

(scarringstage,S期)Step

3消化性溃疡内镜诊断与分期Step

1消化性溃疡分为活动期(active

stage,A期)

、

愈合

期

(healingstage,H期

)、

瘢

痕

期

(

scarringstage,S期)A1

期：底厚苔，可污秽，可超出溃疡边缘，可有出血点或血痂附着，周围粘膜隆起呈堤状，充血、水肿，

糜烂，明显炎症表现。A2期：溃疡周边炎症水肿明显减轻，白苔清洁，边界鲜明，边缘开始呈现红色的再生上皮，开始出现皱

襞集中现象。消化性溃疡内镜诊断与分期A1期A2期伴出血A1期A1期H2期H1期A1

期H2期H1

期A2期期甘日月胃息肉的形态学分类息肉的山田分型：·|型：隆起的起势部较平滑而无明确的境界；·

Ⅱ型：隆起的起势部有明确的境界；·Ⅲ型：隆起的起势部略小，形成亚蒂；.IV型：隆起的起势部有明显的蒂部。Ⅲ型IV型π

型型早期胃癌一仅侵犯黏膜、黏膜下层而未侵及固有肌层进展期胃癌一超过黏膜下层者胃癌分期Ⅱ型：隆起型(息肉型),病变向胃腔内突出，呈息肉状Ⅱ型：表浅型，病变隆起及凹陷均欠显著。此型又可分为以下三个亚型。Ia型：表浅隆起型，病灶轻度隆起。Ⅱb型：表面平坦型，病灶凹陷和隆起均不显著。Ⅱc型：浅凹陷型，病灶轻微凹陷，相当于糜烂。Ⅱ型：凹陷型，病灶凹陷较显著。早期胃癌分型I

型：隆起型，病变明显隆起，与周围粘膜界限清晰，呈颗粒样或结节样，表面多有发红或渗出液附着；进展期胃癌内镜分型

Borrmann分型Ⅱ型：溃疡型，溃疡形成，包绕溃疡的胃壁肥厚，形成周堤，周堤与周围粘膜界限较清晰。周堤背向周围粘

膜呈陡峭抬起，虽有色泽变化但与周围正常粘膜类似，

溃疡底较浅；Ⅲ型：溃疡浸润型，溃疡形成，包绕溃疡的胃壁肥厚，

形成周堤，周堤与周围粘膜界限不清晰。周堤不规

则呈结节样，溃疡形状不规则，底部凹凸不平，脓

苔分布不均，肉眼所见表现多样化；IV

型：

弥漫浸润型，既无明显的溃疡形成也无周堤。特点是胃壁肥厚、硬化，病灶与周围粘膜边界不清。可见胃壁

伸展不良，色泽变化和极小的糜烂面。良恶性溃疡的内镜下鉴别Chapter

3第三章节结肠疾病肠是消化系统的最后一部分.它是一个长

约1

.

5米(5英尺)的较粗

的管状器官

.

大肠由两个

主要部分组成：结肠与直

肠-

它们在腹部弯曲并形

成一个国绕着小肠的长方

形

.大肠解剖图结肠粘膜|降结肠来自小肠升结肠盲肠大肠的起始部分通往取门横结肠直肠阙尾直肠：

长12-15cm,有直肠壶腹、三条

半月瓣横襞。乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，

肠管走向不定，肠

腔呈圆形。结肠镜下的正常表现降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，

结肠袋较浅。脾

曲黏膜呈淡青蓝

色。结肠镜下的正常表现横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结

肠袋深凹。有下垂角。

肝曲呈青蓝色。结肠镜下的正常表现升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。盲肠：圆形盲袋，皱褶

隆起呈

“V”

或

“Y”

形。可见阑尾开结肠镜下的正常表现回盲瓣：

乳头型、唇型、中央型。末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，

黏膜绒毛状，

有

淋巴滤泡。结肠镜下的正常表现溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病。本病主要侵犯大肠的粘膜和粘膜下层，从远端向近端发展，病变分布连续，可扩展到全结肠。偶尔亦可累及末端回肠。本病的临床表现多样化，轻重不一，发病可缓渐或突发。多

数病人病程反复发作，发作间期症状可缓解。本病的主要症状为腹泻伴脓血便、痉挛性左侧腹或下腹部疼

痛。直肠受累可致里急后重。肠外症状以关节痛多见，有时

也可出现虹膜炎、皮下结节或结节性红斑。病因和发病机制至今尚未明确，其中遗传因素和免疫因素在

病因中占主要地位。溃疡性结肠炎>病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；Prodns

rws

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bcum内镜检查表现①粘膜充血、水肿、易脆，可有出血及脓性分泌物

附着，粘膜粗糙，呈细颗粒状，血管纹理模糊、紊乱

。②病变明显处出现弥漫性多发糜烂和溃疡，血管纹理消失。学第二区良民得8251127NanJmDZD③慢性修复期，结肠袋变浅、变钝，有假性息肉及桥形粘膜。结肠克罗恩病女性略多于男性。2/

30i4/12/

30FUJ200144200@克罗恩病可累及全消化道e根据所累及的范围，可分为小肠型(30%～40%)、小肠及结肠型(40%～55%)、结肠型(15%~25%)@累及小肠者，回盲部受侵犯的达90%以上@按照临床表现的特点，又可分为梗阻型和成瘘型e

内镜下可见跳跃性病变、裂隙样溃疡、狭窄等e内镜下粘膜活检往往不能得到充分的病理诊断依据，但有时可发现

肉芽肿等病变。溃疡性结肠炎与克罗恩病的内镜下鉴别@该症罕见，主要见于中青年e

内镜下可见直肠内单个边界清楚的大溃疡，或

多发溃疡，或息肉样病

变，或局部平坦充血@一般位于直肠前壁，距肛门6～10

cm@其病理特点为固有层纤维肌性闭塞。孤立性直肠溃疡综合征@胃肠道结核一般是结核病多系统累及的一部分e在没有有效的抗结核治疗的年代，70%的进展期肺结核患者伴有胃肠道结核@目前，胃肠道结核只占结核病的1%e

内镜下，多累及回盲部，可见充血、水肿、溃疡、

肿物等表现，需与克罗因

岸

和

线

民

此

相

临山胃肠道结核@缺血性结肠炎是胃肠道中最常见

的缺血性病变，多见于老年人，好

发于左半结肠，特别是脾曲和直肠乙状结肠交界，直肠一般不会受累@发病72小时以内的急性期中，受

累肠段常水肿、出血、质脆e

发病72小时至7天的亚急性期中，

可形成纵行或匍行浅溃疡e发病后2周至3个月的慢性期内，结肠镜检查可完全正常，或呈轻度

慢性炎症改变，少数病例肠腔狭窄@因此，重复检查结肠镜发现病变

的序贯变化时，诊断的把握度更大e

当怀疑缺血性结肠炎而进行结肠镜检查时，应格外谨慎，减少注气，以避免穿孔缺血性结肠炎21/08/2006

11:10:15SCV:4Physician:En:A3

Z:1.0ID.No.:Cr:N

Ce:O血管发育不良e血管发育不良是急、慢性消化道出血、特别是下消化道出血的重要原因之一e结肠血管发育不良好发于右半结肠、特别是盲肠，常为多发，可伴有上消化道血管发育不良e病变属于动静脉畸形，位于粘膜层和Name:粘膜下层，由扩张、迂曲的薄壁血管B.6.Birth:构成，早期只累及小静脉，后期可累01:07:55及毛细血管及小动脉SCV:6@典型的血管发育不良呈边界清楚、直Cr:N

ErA3径2～8

mm

的鲜红色斑，表面可见血Ce:OZ:1.0管丛的网状纹理，有时可见到与之相连的小动脉或小静脉。红斑周围常可Physician:见色淡的晕圈，可能是由于病变窃血Comnent:所致e对于不出血的病变，

一般无需活检，以防出血；如需活检，应使用热活检

钳，但由于该病变的特征性病理表现

位于粘膜下，表浅的活检常不能提供诊断的证据@PHC

继发于门静脉高压症，表现为结肠血管扩

张的病变@肝硬化、门脉高压症时，结肠血流量可增加40%

~60%@PHC

可无特异性症状，一旦血管破裂则引起下

消化道出血@内镜下呈现多发的形似树枝状的扩张血管或类6L

日工五

中

比

主门脉高压性大肠病肠息肉工型：丘状隆起袋252:121@:255

I:127蔬

静

路vn

T古构大学第二医位

BE:208-0=-8:66姓含：: 第：

tName:Name:Comment:8:2551:127Name:IDNo.Name:Ⅱ型：半球状隆起Sex:Age:

D.O.Birth:17/03/2006

09:58:18SCV-79林大学第二店区

像日湖:3018-09-25

片收号：695位别：H

Rm年龄：姓名曰Ⅲ型：亚蒂状隆起Physician:Comment::2561::27IV型：有蒂状隆起4184Name:Sex:Age:

D.O.Birth:23/06/200611:45:11SCV:3古林大举第二医位

段像日朗：RNS--8

标识号：8姓名：

J

H性外：年旋：G:N

RrA1

Ca0

Z;1.0Name31)管状腺瘤最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常

多发。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆盖，少数表面粘

膜发红，

一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少

数可大于3cm,常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。B

E

Name:03-102007肿瘤性息肉?:255

I:127mmr2)绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤。较少见，占腺瘤的10%

左右。多无蒂或亚蒂。体积大，

一般直径2-3cm,最大可

达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长

绒毛或结节状突起，颜色苍百发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。3)混合性腺瘤

又称管状绒毛腺瘤.为以上两种的

中间型。

中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈

绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分

呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的1/5至4/5之直垫大学第二医民段像日湖：2108-08-15

标故号：

581姓名：ZmI性

别

：年排：间。Name:W:255

I:127>

多无蒂或宽广的短蒂。>体积多较大，形态不规则。>顶端溃疡或糜烂，表面明显不

平，

或扁平腺瘤中心浅凹，充血，

质脆或硬，易出血。>内镜下准确的活检或高频电全

瘤切除是确诊的关键。4)内镜下癌变腺瘤的特点：M,66y。

距肛缘约15cm见1枚大小约为2x3cm粗蒂分叶状

息肉，色红，表面粗糙。内镜下分次全瘤切除病变。病理为：腺瘤样息肉，局部癌变(原位癌)。t=男，69岁。乙状结肠见1.2x1.0cm

无蒂广基

息肉，色红，表面糜烂。全瘤切除后病理：

腺瘤性息肉，局部早期癌变。术后9天病理为：粘膜慢性炎症及少许坏死术后3年，白色斑痕(5)腺瘤病◆家族性腺瘤病

患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性

疾病，大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成

一

般在20岁左右，30岁以前。对于家族性腺瘤性息肉病

患者接受手术治疗是目前为止首选的治疗方法。>

内镜下分度：重度：10cm肠段内腺瘤数多于300枚；中度：10cm

肠段内腺瘤数为100枚左右；轻度：10cm

肠段内腺瘤数为30枚左右。>内镜下分型：密生型：腺瘤总数多于1000枚；非密生型：腺瘤总数小于1000枚。家族性腺瘤病癌变率高。诊

断本病后如不进行治疗，最少

5年，最长20-35年，癌变终将

发生。癌变的高峰年龄是40岁

左右，有人统计至40

岁已有

80%的患者发生癌变。e非肿瘤息肉包括增生性息肉、炎

性息肉和错构瘤性息肉等e增生性息肉的发生率仅次于腺瘤性息肉，多小于5mm、

无蒂，颜

色较淡，多位于直肠和乙状结肠。增生性息肉不是癌前病变e

炎性息肉见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性结肠炎、血吸虫病

等结肠粘膜的重度炎性疾病e如果息肉由残存的岛样结肠上皮