2023卫生院家庭医生签约服务实施方案（完整版）

整版)作。对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的贫困人口，由我院家庭医生根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》核心信息，结合贫困人口文化水平、接受能力，为其做好讲解，提供健康指导，并每年安排一次随访。对患有其他慢性病的贫困人口结合实际提供相应的健康管理服务。二、统一工作要求，提高签约服务质量。各家医团队要根据《指南》要求，统一细化签约流程，把好签约服务质量第一道关。要按照“基本医疗、基本公卫、健康扶贫、医养结合和家庭医生签约相结合”的原则，进一步完善服务体系，避免服务内容团队要向居民介绍现阶段家庭医生签约服务的内涵与标准上出现过于笼统、流于形式走过场等问题。与居民签约前，家庭医生服务、我院签约优惠政策、家庭医生服务团队成员专业和专长，使居民在充分了解的前提下自主选择签约。家庭医生服务团队与居民签约应面对面进行。协议书中团队成员信息或服务内容不明确、不具体的，视为无效签约。签约周期原则上为1年，家庭医生服务团队要按照签约居民健康状况和需求分类建册，建立并维护健康档案。结合我院工作实际，充分利用好东庄镇卫生院家庭医生签约服务手册，把握关键环节，做到“七个一”,即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”。要重点提高个体健康评估和反馈、个性化健康管理方案制定以及个体化健康教育和生活方式干预的服务水平。对健康人群，主要提供居民健康档案建立、健康教育、健康危险因素控制指导等服务。对高危人群，主要提供健康危险因素控制个性预防疾病的发生。对老年人、儿童、孕产妇等重点人群，结合居民电子健康档案和其他健康体检资料，主要提供有针对性的健康评价和指导以及随访和健康管理等服务。对高血压、糖尿病等患病人群，主要提供随访管理、并发症监测和心脑血管疾病风险评估等服务，做好疾病的二级预防。对严重精神障碍患者，主要提供随访和病情评估，健康体检、康复指导，以及对患者家属的心理支持和帮助。对疾病恢复期患者和残疾人群，主要提供有计划的康复训练指导和必要的医疗护理，做好疾病的三级预防。对需要居家治疗的结核病等传染病患者，进行治疗指导和随访。对设立家庭病床的签约居民，可提供居家诊疗护理服务和家属培训等服务，提高家庭成员的自我护理能力。要确保签约居民在有需要时可以及时联系到家庭医生。三、建立家庭医生签约工作室、提高医院服务能力医院将按照工作实际签约服务需要，对门诊布局和流程进行改造，进一步将其扩展，在全(专)科诊室基础上建立团队家庭医生工作室，建立健康驿站，指派团队医生按时坐诊，使其成为集居民健康档案建立、健康教育、政策宣传和现场签约以及居民自助体检监测等功能为一体的综合服务场所，形成家庭医生服务团队门诊医疗服务的固定场所，实现签约居民定向分诊。在村卫生室、医养结合机构等场所，设立家庭医生签约服务点，作为家庭医生服务团队巡诊服务场所，由家庭医生服务团队成员携带血压计、血糖仪、健康一体机等便携设备，每周定时定点进行巡诊。四、充分利用家医签约APP、提高数据共享及时性、准确要充分利用好家庭医生服务签约APP,要实现居民在线服务包和家庭医生服务团队选择、预约签约、查看健康档案和健康管理方案、服务内容和时间、预约服务、健康咨询、支付、满意度评价等便民功能。要对家庭医生服务团队成员进行角色分配和职责界定，实现系统分工、智能提醒和服务流程无缝衔接；对签约居民个体监测数据和健康状况进行评估，向家庭医生和居民提供健康预警和健康提醒，根据健康状况分类推送个性化健康教育信息和自我管理建议等，可供家庭医生服务团队采用智能终端开展智慧化签约、履约服务。目前二级以上公立医疗机构(第二人民医院)已经对我院展开技术帮助，但实际开展工作中还存在痛点难点，我院要充分利用好医共体单位优势，争取更多上级医院的技术支持，通过二级以上医院组建内科、外科、妇产科、儿科、心内科、内分泌科、神经内科等科室副高及以上职称人员组成的专科服务团队，与我院家庭医生服务团队结对，通过定期坐诊、设立慢病联合门诊、开展远程诊疗、接受转诊等形式参与复杂疾病、疑难病患者的签约服务。2023年我院将进一步加大业务培训力度，结合每季度家庭医生签约绩效考核情况适时开展培训活动，不断提升签约医师业务水平，通过深入开展培训、调研，深化认识和理解，查找差距和不足，积极改进和提升服务。要根据县级政策出台和落实进展情况，准确把握政策宣传口径，同时根据我院实际情况，特推出“五个凡是”个性化服务政策，让居民充分理解现阶段签约服务的内涵与标准，合理引导居民签约及续约。1、凡是家庭医生签约的服务对象，来院普通门诊就诊的医院给予免收挂号费，免费发放1张就诊卡优惠。2、凡是家庭医生签约的服务对象，来院就诊需看专家号的医院给予专家挂号费减半优惠。3、凡是家庭医生签约的服务对象来院就诊需做大型检查的医院给予20%优惠(CT、磁共振)。4、凡是家庭医生签约的服务对象，来院就诊住院。未享受到医院其他减免优惠，出院需全额缴纳个人自负部分的服务对象。医院给予居民基本医疗保险报销后，个人自付部分20%5、凡是家庭医生签约的服务对象，来院就诊的享受“绿色就诊通道”。医院根据病情发展凡是需转诊的有医院派车给在日常工作中，各单团队要注重优秀家庭医生典型的培育和挖掘。要以5月19日“世界家庭医生日”为契机，集中举办主题宣传活动，传播签约服务理念，营造良好的社会氛围。七、健全考核激励机制、提高家医服务的主动性。鼓励绩效工资分配、人员聘用、职称晋升、在职培训、评先树优等方面重点向签约的优秀家庭医生倾斜，增强开展签约服务的积极性、主动性。在考核签约数量的基础上，重点突出签约服务机制、服务效果和群众感受度，建立机制情况、居民满意度、签约居民就诊比例、经家庭医生转诊率、续约率等为主要指标的质量考核体系和以