呼吸衰竭护理查房 (8)课件

呼吸衰竭护理查房内一科：刘利呼吸衰竭护理查房(8)病史患者彭宗文，男，73岁，因“反复咳嗽、咳痰40+年，加重伴活动后气促1+月”于2015-12-309：33入院，入院查体：T:36.5℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:99/73mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病房，自动体位，查体合作，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低。病程中，患者精神、食欲、睡眠欠佳，小便偶有失禁，量正常，大便正常，体重无明显变化。既往史：2011年9月18日患者因“右侧肢体乏力、不能言语2小时”入我院外一科，诊断“1.左侧基底节区血肿；2.原发性高血压3级，极高危组。”保守治疗后出院，院外长期言语不清晰。既往有“高血压”病史5年，院外监测血压情况不详。入院前40+年，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，无活动后气促，无胸闷、胸痛，无咯血及痰中带血，无潮热、盗汗，此后常反复发作，多于受凉后及冬春季节发作，每年发作累计达3月以上，院外未重视。1月前，患者因受凉后再次出现咳嗽、咳痰，伴有活动后气促、喘累，咳黄白色粘液痰，痰不易咳出，患者院外口服化痰、镇咳药物治疗无明显好转，具体药物不详，患者自觉症状重，今日来我院门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科住院治疗。辅助检查：心电图：窦性心动过速。随机血糖：11.3mmol/L。血氧饱和度监测：94%。入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.慢性阻塞性肺气肿3.肺部感染？4.脑出血后遗症5.原发性高血压3级，入院后予一级护理；头孢米诺抗感染，多索茶碱平喘，痰热清、氨溴索化痰等对症支持治疗；患者务农，中学文化，无精神创伤及冶游史。吸烟40+年，10支/天，现戒烟4年。偶有饮酒。结婚40年，配偶体健。育1子，家人体健。现其家庭和睦呼吸衰竭护理查房(8)2015-12-509：00患者神志尚清楚，精神差，嗜睡，有低热，查体：T:37.7℃，P:103次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg，呼之有对答，精神欠佳，急性病容，自动体位，辅助检查：血常规：WBC：13.4×109/L，N：85.2%，L：5.5%，RBC：4.73×1012/L，HGB：133.5g/L，PLT：331×109/L。CRP：203mg/L。肿瘤标志物：CA125：83.9U/ml，CEA：5.07ng/ml。肝功：AST/ALT:2.26，GGT:87.7U/L，TP:59g/L，ALB:28.7g/L，A/G:0.95。肾功能：UREA：8.15mmol/L，血脂、心肌酶谱、电解质、尿常规均未见明显异常。复查血气分析：PH:7.357，PCO2:76.3mmHg，PO2:58.2mmHg，HCO3:41.8mmol/L，BE:12.5mmol/L，SO2:89.8%。患者现诊断：1.肺部感染双肺，2.慢性支气管炎急性发作，3.慢性阻塞性肺气肿，4.脑出血后遗症，5.原发性高血压3级，极高危组。6.II型呼吸衰竭7.低蛋白血症。治疗上，患者现出现低热，考虑感染重，给予加用左氧氟沙星加强抗感染，复查血气分析提示II型呼吸衰竭，给予尼可刹米+洛贝林减轻二氧化碳潴留，与患者家属沟通，患者病情危重，如药物治疗效果欠佳，需行呼吸机辅助通气治疗，家属知晓。呼吸衰竭护理查房(8)2015-12-6患者仍有咳痰，痰多，不易咳出，神清淡漠，查体：T:37.7℃，P:113次/分，R:23次/分，BP:138/85mmHg，呼之有对答，不完整，精神欠佳，急性病容，。口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音，右肺明显，双肺大量痰鸣音，臀部可见红色压疮，辅助检查：复查血常规：WBC：12.7×109/L，N：84.2%，L：8.9%，RBC：4.64×1012/L，HGB：131.2g/L，PLT：371×109/L。痰涂片查见少量正常菌群、痰培养无致病菌生长，昨日复查血气：PH：7.373，PCO2：66.9mmHg，PO2：64.8mmHg，HCO3：38.1mmol/L，BE：10mmol/L，SO2：93%，K+：3.86mmol/L，Na+：134.7mmol/L。患者老年，以反复咳嗽、咳痰、活动后气促为主要表现，现卧床1+月，患者入院时血气分析提示II型呼吸衰竭，随机血糖增高，查体提示双肺湿性啰音，右肺明显，胸部CT检查支持肺部感染、胸腔积液。结合患者症状、体征、辅助检查，患者目前诊断：1.肺部感染双肺，2.慢性支气管炎急性发作，3.慢性阻塞性肺气肿，4.脑出血后遗症，5.原发性高血压3级，极高危组。6.II型呼吸衰竭7.低蛋白血症。8.肺性脑病。9.2型糖尿病？10.褥疮。治疗调整抗生素为泰能加强抗感染治疗，患者既往有脑出血后遗症，现长期卧床，精神差，需警惕患者脑出血再发加重，建议完善颅脑CT平扫。呼吸衰竭护理查房(8)2015-12-711：00患者现精神差、嗜睡，呼之无对答，今晨出现低热，查体：T:37.2℃，P:115次/分，R:20次/分，BP:138/85mmHg，呼之有对答，不完整，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音，右肺明显，双肺大量痰鸣音，臀部可见红色压疮，病理征（－）。复查血气分析：PH：7.379，PCO2：85.4mmHg，PO2：64.0mmHg，HCO3：49.3mmol/L，BE：19.1mmol/L，SO2：92.7%，K+：3.86mmol/L，Na+：134.7mmol/L。患者现复查血气提示II型呼吸衰竭、肺性脑病加重，请示上级医师后建议请ICU会诊，建议若患者家属同意可转科治疗。已与患者家属沟通，目前患者家属拒绝转科治疗，告知其风险性，家属知晓，已签字。

呼吸衰竭护理查房(8)护理诊断/问题1.气体交换受损患者呼吸困难、发绀，血气分析异常等。与肺气肿引起肺顺应性降低、呼衰、气道分泌物过多、不能维持自主呼吸，导致通气、换气功能障碍等有关。2.清理呼吸道无效患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使气道不通畅。与气道分泌物过多、粘稠，呼吸肌衰竭，无效咳嗽，咳嗽无力等有关。3.营养失调低于机体需要量,患者营养不良、消瘦、疲乏无力等与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关

呼吸衰竭护理查房(8)护理诊断/问题4.活动无耐力与禁食、长时间卧床，使用镇静剂等有关5.紧张、焦虑与环境改变、各种有创治疗、疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关6.潜在并发症压疮、自发性气胸、慢性肺源性心脏病、肺结核等呼吸衰竭护理查房(8)怎样护理呼吸衰竭的病人？呼吸衰竭护理查房(8)概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。呼吸衰竭护理查房(8)病因1.气道阻塞性病变2.肺组织病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神经肌肉系统疾病呼吸衰竭护理查房(8)分类病理生理分类

泵衰竭指神经肌肉病变引起者，

肺衰竭指呼吸器官病变引起者。呼吸衰竭护理查房(8)分类血气分析分类Ⅰ型呼吸衰竭见于换气功能障碍缺氧而无二氧化碳潴PaO2<60mmHg;PaCO2正常或降低

Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通气不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留PaO2<60mmHg;PaCO2>50mmHg呼吸衰竭护理查房(8)分类病程分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等呼吸衰竭护理查房(8)临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6.酸碱失衡和电解质紊乱呼吸衰竭护理查房(8)1.呼吸困难

呼吸频率、节律和幅度的改变慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。呼吸衰竭护理查房(8)2.发绀是缺O2的典型表现。当SaO2<90%或PaO2<50mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关,贫血病人发绀不明显。休克致末梢循环障碍引起的发绀（SaO2正常）称为外周性发绀。SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀。呼吸衰竭护理查房(8)口唇及指甲发绀呼吸衰竭护理查房(8)3.精神、神经症状急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍CO2潴留常表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等呼吸衰竭护理查房(8)精神神经系统症状呼吸衰竭护理查房(8)诊断PaO2<60mmHg、PaCO2正常为Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH为Ⅱ型呼吸衰竭。PaCO2＞50mmHg，pH≥7.35时，代偿性呼吸性酸中毒pH＜7.35时，失代偿性呼吸性酸中毒。呼吸衰竭护理查房(8)1．休息与体位

卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。

护理措施呼吸衰竭护理查房(8)呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭护理查房(8)2．饮食护理

给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。

呼吸衰竭护理查房(8)3．氧疗护理重要治疗措施

（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO2＞60mmHg。呼吸衰竭护理查房(8)（2）氧疗的方法：临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。

吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）*4。呼吸衰竭护理查房(8)鼻塞法鼻导管呼吸衰竭护理查房(8)面罩吸氧呼吸衰竭护理查房(8)（3）氧疗的原则：

①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。

②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。呼吸衰竭护理查房(8)（4）氧疗疗效的观察：若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。呼吸衰竭护理查房(8)吸氧及停止的护理记录呼吸衰竭护理查房(8)

1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，5.监测血气分析和血生化检查6.监测电解质和酸碱平衡状态。7.观察呕吐物和粪便性状8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。

病情观察呼吸衰竭护理查房(8)根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度呼吸衰竭护理查房(8)治疗配合药物护理遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。

呼吸衰竭护理查房(8)治疗配合药物护理

在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧浓度，静脉输液时速度不宜过快，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。若4～12h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。

呼吸衰竭护理查房(8)并发症护理1．水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。2．上消化道出血注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食.3、压疮的护理

压疮的分期及护理要点：1）淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。2）炎症侵润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖，有水泡者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水泡内的液体，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。3）溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。送给回答者一份礼物送香吻赠言：好帅的回答，楼主送上香吻一枚，以表诚挚谢意！

呼吸衰竭护理查房(8)心理护理

主动介绍病区环境及主管医护人员，经常巡视、了解和关心病人，采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。设法了解患者的心理变化，多与其交流，以耐心、细致的护理工作赢得患者的信任和配合。指导病人应用放松技术、分散注意力。指导家属协助心理支持，减少紧张焦虑情绪，共同促进患者的心理平衡。呼吸衰竭护理查房(8)健康指导1．疾病知识指导向病人及家属介绍疾