呼吸机的临床应用4课件

呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用4

一、无创正压通气（NPPV）

哮喘患者无论吸气相还是呼气相其气道阻力均显著增加，并伴有肺过度充气。严重哮喘发作时，气道阻塞变得更加严重（当FEV1小于预测值的25％），呼吸功过度增加，导致吸气肌疲劳和通气衰竭，需要辅助通气。机械通气治疗2024/3/192呼吸机的临床应用4在重型哮喘患者，面罩持续气道正压（CPAP）可以抵消PEEPi，扩张支气管，降低气道阻力，减少呼吸功，使肺得以复张，并能促进分泌物排除，也可使膈肌和吸气肌得到休息，降低有害的血流动力学效应（改善胸腔压力）。FE

V1：一秒用力呼气容积(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond)临床上常以FEV1/用力肺活量的比值(FEV1%)左判定,正常值为83%机械通气治疗2024/3/193呼吸机的临床应用4NPPV的优点有：改善患者状况，减少镇静剂用量，避免气管内插管及由其引起的合并症（包括呼吸道创伤、医源性肺炎）。此外，对气道保护机制，语言和吞咽没有任何影响，患者一直处于清醒状态有利医患交流。NPPV可安全地用于那些经积极药物治疗无效的严重哮喘、高碳酸血症、清醒合作的患者，在行气管插管前可考虑NPPV。高血压、心肌缺血、严重心律失常、难以保护气道的患者、或者严重低氧血症患者（SaO2小于90％或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg）应该避免NPPV。

机械通气治疗2024/3/194呼吸机的临床应用4呼吸机通过面罩在压力支持通气（PSV）模式下进行NPPV时，初始设置CPAP为0cmH2O，PSV为10cmH2O；然后将CPAP增加到3～5cmH2O，PSV增加到能使呼出潮气量增加大于7mL/kg，呼吸频率小于25次/分钟。通过4小时的持续NPPV后，患者可以摘掉面罩在吸氧状态下休息（15分钟）。同时可以喝水和进食，雾化吸入支气管扩张剂。

机械通气治疗2024/3/195呼吸机的临床应用4二、气管插管指征气管插管的决定依据临床判断，经积极治疗后患者仍：1）呼吸衰竭进行性加重并伴有意识水平的降低；2）面罩吸氧PaO2小于70mmHg；3）PaCO2大于60mmHg；4）临床过程快速恶化的过敏性哮喘；5）NPPV不能起效的患者。

机械通气治疗2024/3/196呼吸机的临床应用4三、气管插管方法

至于插管是经鼻还是经口途径，至今仍未意见一致。一般认为经口气管插管可增加神经介导的支气管痉挛，而经鼻插管可减少对喉的刺激，尤其是清醒患者易于耐受和感觉较舒适。但经鼻插管最重要的问题是不能应用较大管径的气管导管，而重症哮喘患者应用大管径的气管导管，因为大管径的气管导管便于痰液引流和降低气道阻力，而后一好处对处于高气流状态的哮喘患者尤为重要。另外，经口插管相对容易，操作快，必要时给予镇静剂后再操作。再者，一般说来，哮喘插管上机时间较短，无需长期进行口腔护理。因此，推荐经口气管插管。机械通气治疗2024/3/197呼吸机的临床应用4四、呼吸机的设置机械通气的主要目的是避免气道高压和减轻肺过度充气。为达到这目的，常选择行低通气治疗。该策略最早1984年提出，后来称为“控制性低通气”或“允许性高碳酸血症”通气策略。减轻肺过度充气的主要方法是降低每分钟通气量（VE）（≤10l/min）和延长呼气时间（TE）（≥4s）。当VE和TE已达到目标时，进一步降低VE或延长TE对减轻肺过度充气的影响已经很小在VT和呼吸频率一定的条件下，可通过降低吸气时间而延长呼气时间而增加吸气流速。机械通气治疗2024/3/198呼吸机的临床应用4机械通气治疗气管插管哮喘患者呼吸机参数的初步设置

通气参数

设

置通气模式容量控制通气分钟通气量<10L/min

潮气量6～10ml/

kg

呼吸频率10～14次/min呼气时间4～5

sec吸气流速60～80L/minPEEP0

cmH2O

FIO2

以保证SaO2>90%为原则2024/3/199呼吸机的临床应用4五、重症哮喘患者机械通气管理中的具体问题通气模式一般情况下，哮喘患者插管后需应用镇静剂行控制通气，为避免人机不同步和进行控制性低通气。对于选择什么模式，目前没有统一的意见。推荐使用容量控制通气，因为，在变动的高气道阻力和PEEPi条件下，压力控制通气易产生潮气量较大变化，当在气道阻力较高时可能会产生难以接受的肺泡低通气现象；而当气道阻力改善后，压力控制通气又易会产生严重的呼吸性碱中毒。在密切监测吸气压的情况下，容量控制通气可以避免这些现象发生。机械通气治疗2024/3/1910呼吸机的临床应用4六、人机对抗的处理

地西泮起效慢，而且经常不能达到最佳的肌松效果，所以不推荐使用。氯胺酮，具有镇静、镇痛、麻醉和支气管扩张特性的一种静脉用全身麻醉药，广泛用于需要插管的急诊哮喘病人。常用剂量为1～2mg/kg，可提供10～15分钟的全身麻醉，但不会引起明显呼吸抑制。氯胺酮可以增加喉反射，所以尽量避免过度刺激上呼吸道，减少喉痉挛的发生。

机械通气治疗2024/3/1911呼吸机的临床应用4丙泊酚，其化学名为2,6-双异丙基苯酚，是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、危重病人镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低等优点。麻醉诱导成人初始剂量每10秒约给药4ml(40mg),直至临床体征表明麻醉起效。大多数年龄小于55岁的成年病人大约需要2.0-2.5mg/kg的丙泊酚。用于机械通气、人机对抗病人时，应持续泵入丙泊酚。通常在0.3-0.4mg/kg/h的输注速率范围内，能获得令人满意的镇静效果。机械通气治疗2024/3/1912呼吸机的临床应用4逐渐降低吸氧浓度，将CMV改为SIMV或SIMV+PS，逐渐减少支持压力，过渡到SPONT，最后完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与