医院创建三级医院实施方案新样本

开远市人民医院创立“三级”综合医院实行方案医院级别是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平综合标志，是医院综合竞争力体现。创立三级综合医院是一种系统工程，是全面提高医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展需要。因而，为适应时代发展规定，推动医院可持续发展，提高医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，增进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创立工程。为了保证创立工作有序、有力、有效推动，结合医院详细实际，制定创立三级医院工程实行方案。一、指引思想以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指引，进一步贯彻贯彻党十八大、十八届三中、四中、五中全会精神，进一步贯彻习近平总书记系列重要发言，特别是考察云南重要发言精神，坚持“四个全面”战略布局，坚持创新、协调、绿色、开放、共享发展理念，坚持医院公益性质，坚持不懈地按照环绕一种中心、着眼两个力求、深化三个巩固、坚持四个完善、保证五个提高工作方略，以创立三级综合医院为动力，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创立与达标活动，增进医院跨越式发展。二、目的任务1、按照“两年建设，一年整治，一年完善”基本规划，争取用四年左右时间，通过云南省卫生厅三级综合医院评审。2、通过三级医院创立和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、原则化、科学化，全面增进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理长效机制，统筹协调推动学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到三级甲等医院水平，增进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众健康提供“质优、安全、便捷、价廉”服务。三、活动内容三级综合医院评审原则内容多、范畴广，涉及医院工作方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。依照评审原则，结合医院实际，重点抓好如下几方面工作：完善各类规章制度。在以往开展医院管理年“质量万里行”和创“二甲”活动基本上，依照卫生部关于文献和三级综合医院评审原则和规定，有关职能部门根据医院实际状况建章立制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格贯彻工作责任制和目的责任制。狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床途径，规范三级查房制度和临床诊断行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位质量管理，贯彻医疗质量和医疗安全关于规定、质量原则及医疗、护理规范，保证医疗质量和医疗安全。加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范规定开展全员培训，规定每个医师纯熟掌握病历书写规范。抓好重点科室建设和人才队伍建设。重点专科和普通专科要按照评审原则开展工作，充分运用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院技术水平、科研能力再上一种新台阶，以增强医院发展后劲。注重科研教学管理。勉励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，增进科研成果获奖。抓好继续医学教诲和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，特别要做好住院医师规范化培训工作。抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实行各种便民办法，改进服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者满意度。继续做好职业道德教诲工作，制定有效办法和办法治理不正之风。加强重要指标管理。涉及否决指标、准入指标以及业务和效益记录指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完毕各项任务指标。信息科做到各项记录指标上报及时精确无误，并具备可追溯性。做好台账等资料准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反映科室工作流程状况，各科室要特别注重有关资料收集和整顿，做到全面真实、根据对的、符合逻辑，决不容许弄虚作假。四、组织保证（一）成立级别医院持续改进领导小组组长：康华副组长：李夏煌张雪松王玲芳成员：邓盛恩程春王勇黄瑾潘天军莫军杨凯程司宗权彭琼漫刘格卉飞晶晶何建李春林海春董敬文胡芳段本跃各科室主任及护士长领导小组下设评价办公室，负责三级医院创立寻常工作。主任：段本跃职责：级别办在医院持续改进领导小组领导下，负责医院持续改进寻常工作，制定全院持续改进实行方案，各阶段工作安排及工作规定，督促指引、检查考核创立工作，收集汇总、整顿分析各类资料信息，做好上下反馈，完毕创立所需各种有关资料。（二）成立工作及检查督导组为进一步增进持续改进工作落到实处，加强对持续改进工作进行适时、有效检查、监督，按照“统一协调，分工管理”原则，详细分工如下：1、综合管理组（含社会调查组）组长：程春副组长：潘天军成

员：潘天军刘格卉彭琼漫胡芳董敬文缪谨伊李秀莲杜佳张锐飞晶晶张华林扶遥负责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源管理，医疗收费、服务质量、社会公益性、院务公开等。负责领导及相应部门：邓盛恩——行政办人力资源部王玲芳——财务部监审办设备科张雪松——信息科后勤部医保办医务部投诉办李夏煌——科教部2、医疗·药事组组长：王勇副组长：李春成

员：莫军司宗权何建杨效宇李丽辉李娜李梅倪巧艳张新萌段本跃及各临床、医技科室主任。负责：医疗质量、医疗安全、技术水平、专科建设、应急管理（涉及突发公共卫生事件及传染病防治）、药事管理、病历管理等。负责领导及相应部门：张雪松——医务部投诉办李夏煌——学科发展部病案信息科级别办药剂科制剂室科教部3、护理·感控组组长：黄瑾副组长：林海春成员：林海春王芸张娥罗丽辉及各科室护士长负责领导及相应部门：张雪松——护理部李夏煌——感控办负责：护理质量管理与持续改进，贯彻护理质量考核原则，实行各项治疗、护理办法和保障患者安全，提高护理工作质量，院感管理，某些公共卫生及应急管理等工作。寻常记录学评价监测组组长：司宗权成员：王勇胡芳李春林海春黄瑾李丽辉负责领导及相应部门：王玲芳——财务部李夏煌——病案信息科负责：监测涉及医院运营、医疗质量与安全监测多类指标。实行环节创立活动分为：学习动员、建设阶段、贯彻整治、自查自评、全面迎评五个阶段。依照医院实际状况，医院将建设阶段、贯彻整治阶段进行整合，实行重点突出、整体推动、边建边改、建改结合原则推动三级医院建设。（一）学习动员阶段1、召开动员大会使全院职工进一步明确创立三级医院目的和意义。并制定创立三级医院活动实行方案，下发各科室。2、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室评审原则及专业评审内容和评审方式。3、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审原则，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。4、医院办公室应运用各种形式进一步宣传，营造创立氛围，在全院形成“人人理解评审，人人注重评审，人人参加评审”良好氛围。（二）建设阶段贯彻整治阶段级别医院评审是提高医院管理绩效，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段重要任务是逐项逐条贯彻三级综合医院评审原则，查找工作中缺陷，制定办法认真整治，全面完毕各项创立指标。对照原则，查找局限性统筹协调推动学科建设。医院对各专业各学科自身实际状况进行评估，找出优势和局限性，在此基本上环绕目的注重实用性、先进性、可行性，提出各科学建设筹划。按照《三级综合医院建设原则》完善科室设立，如开设一级科室：肿瘤科、介入性放射科、疼痛科、家庭病床科；二级科室：心胸外科、烧伤科、整形科、CCU病房；医技科室及其他业务科室：核医学科、营养科、物理诊断科等。按照评审原则制定全院各部门评价细则；制定临床科室技术原则；医技科室技术原则；行政后勤管理原则；分解评价原则指标；制定全院各部门所需各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查自查办法；制定自查自评整治筹划。（3）行政办、党委办、医务部、护理部、财务部、后勤服务部、人力资源部、感控科、质控办、信息科、科教部、医保办等职能部门，要对照三级综合医院评审原则规定对既有规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。（4）各科室要对照三级综合医院评审原则，逐项逐条分析、查找存在问题，制定整治办法，保证本科室准时达标。（5）各科室要对照三级综合医院评审原则，逐项逐条分析、查找存在问题，依照评审原则规定,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质人员构成质量和安全管理团队。科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错发生，否则将对科主任、护士长从严查处。（6）各科室质量和安全管理团队，同步负责本科室创立达标工作。对照原则制定出本科室创立达标筹划和详细环节及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行创立和整治办法，并贯彻到人。特别是差距较大项目要有相应达标办法。科室通过努力能完毕项目，要指定专人限期完毕达标。需要医院解决问题和项目，要列出问题和项目名称及解决意见和建议，上报级别办公室。（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真贯彻三基三严培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审原则贯彻医师、护理人员培训项目，保证人人达标。（8）创立三级医院领导小组下设三个检查督导组要定期进一步科室进行督导。2、制定整治办法（1）各科室对照三级综合医院评审原则，逐条分析、依照查找存在问题，制定切实可行整治办法，保证本部门准时达标。整治办法上报级别办公室。（2）医务部按照卫生计生委规定及时下发各类卫生管理法律法规，诊断护理规范和常规，并结合我院实际状况制定有关规定。（3）医务部、护理部按照评审原则合理设立医院科室，逐渐配足配齐医护人员。（4）开展优质服务和诚信服务。有关职能科室要结合医院实际制定更加细化服务办法，规范医疗护理行为，改进服务作风。（5）加强财务、信息管理，认真贯彻三级综合医院评审原则中财务管理和信息管理规定，整治工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好就医和工作环境。（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致工作作风，认真贯彻评审原则，以查找工作中缺陷为手段，以整治缺陷为目的，强化从严、从实、从细、从勤做好各项工作，在较短时间力求本科室创立工作全面达标。（三）完善提高自查自评阶段重要任务是按照评审原则逐项进行有筹划自查自评，全面细化贯彻各项评审原则。1、各科室按创立工作实行状况，要有筹划多次组织自查自评，通过努力得到分值坚决不能丢，争取每分必得。每次自查后要形成书面报告报级别和改革发展办公室。2、依照各科室自查状况，创立三级医院领导小组模仿正式评审方式，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全面检查，依照检查状况评出合格、不合格科室。对于不合格科室要进行重点帮扶，采用有力办法限期整治。3、邀请三甲医院评审专家组对医院各项创立工作进行评估，及时发现创立过程中存在问题和差距，限时整治。4、级别和改革发展办公室按规定填写医院评审申请书，报创立三级医院领导小组审视，向云南省卫生厅评审委员会递交评审申请书及有关材料。（四）迎评阶段重要任务是巩固创立成果，迎接评审。1、各督导组按照评审原则对全院创立工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时解决。2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更夯实、有效。六、活动规定创立三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓贯彻，必要有筹划，有环节稳步推动。要建立齐抓共管机制，医院重要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参加。同步，党支部、工会、共青团、妇委会要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。级别和发展改革办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审责任科室和详细负责人、拟定完毕时间和工作进度。3、认真抓好贯彻和督导，加大执行力度，增进上下联动，防止上热下冷。要按照目的管理办法，明确工作任务，完毕时间、责任科室和负责人。4、科主任是创立工作第一负责人，各科室要每月报告创立工作开展状况和进度，做到事事有贯彻，件件有回音。检查督导组和级别和发展改革办公室要定期督导各科室创立工作，定期召开创立工作分析会，向创立三级医院领导小组报告工作进程。5、依照医院评审以评促建，