护理管理制度样本

第六章护理管理制度护理核心制度护理单元管理制度一、病区安全制度（制定）1. 病房通道保持通道，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。2. 各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点，查找及检查。3. 病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉及明火，使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。4. 病房应按规定配备必要消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堆、堵杂物。5. 加强对陪住和探视人员安全教诲和管理。6. 贵重物品不要放在病房。7. 晚8点应督促探视人员离开病区，晚9点准时熄灯休息。8. 加强巡视，如发现可疑人员，应及时告知保卫处。9. 空病房应及时上锁。二、病区各室管理制度（修订）（一） 护士站1. 保持安静整洁，禁止大声喧哗，非护士站护士不得在护士站长时间逗留、聊天。2. 护士不得做与工作无关事。3. 对病人和来访人员征询时，做到首问负责制，热情大方。接打电话使用文明用语。4. 有病人呼喊信号，及时解决。5. 物品放于固定位置，用后物归原处，不得放置私人及与工作无关物品。6. 病历、记录单、表单，除本科室人员外，未经容许不得翻阅或借用。7. 爱护室内公共财务，护士站电脑只用于与医疗护理工作关于信息解决。8. 护士站备有记事板，记载关于特殊护理事宜。附：护理人员行为规范（一）行为规范1．仪表：仪表端庄，不化浓妆，不散发，发辫但是肩，无长指甲，不涂指甲油，上班佩戴手表，不戴手链、戒指，耳坠。2．举止：上班时精神饱满，举止文雅，姿态端正（坐、立、行），有礼貌，不在上班时间吃零食、聊天，不看与工作无关书刊杂志，不打私人电话。3．接待：病人出入院时，礼貌接待，热情简介，并使用文明用语。4．操作：操作前解释、操作中指引、操作后嘱咐。如输液一次未进入血管时，应对病人说“对不起，增长您痛苦了，请让我再为您打一次。”当二次失败后应积极换护士再进行，特殊状况例外。5．当病人询问时，应耐心倾听，并认真回答。不能解答清晰时，先说对不起，找到答案后再告知。（二）着装规范1．冬、春、秋季穿长袖工作服配长裤，夏季穿短袖护士服配长裤，如穿裙，裙子不外露，需穿肉色丝袜。2．戴燕尾帽规范：除传科、手术室、产房、ICU等高危科室外，其她科室护士一律佩戴燕尾帽（疫情爆发等特殊状况除外）帽面要清洁，平整；头发梳理整洁、勿遮眼，长发扎起配以发夹网套。3．穿护士鞋规定：原则上须为护理部统一发放白色护士鞋，规定鞋面清洁，无污点。4．挂牌报务：胸牌姓名与本人相符，牌面要清洁，正挂于工作服上口袋。（二）治疗室工作制度1．工作人员进入治疗室应衣帽整洁、仪表端庄，各种无菌操作前洗手戴口罩，严格执行无菌技术操作规程。未经容许，非工作人员不得进入治疗室，更不能动用室内已消毒物品，防止交叉感染。2．各项治疗操作准备时，须严肃认真、思想高度集中，严格执行操作规程及“三查七对”制度，防止差错、事故发生。3．室内分区明确，无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品，内用与外用物品应分别放置，无菌物品放置须离地20cm以上，无关物品一律不得放入治疗室。4．治疗室、治疗柜内各种药物、器械应保持有效状态，标签完整、笔迹清晰、位置固定、分类放置、高危药物单独放置、准时整顿补充、保持整洁有序、用后放回原处。清洁物品放置时，应有保洁办法；各种物品使用后，须经终末解决后，方可放入治疗柜内；治疗室冰箱内不得存储私人物品。5．严格交接班制度，各班认真清点药物、器材、用物、登记并签名，遇有损坏或丢失及时查明因素。6．各类无菌物品专柜放置，按有效日期先后顺序摆放、使用，无菌用物及时检查，保证在有效期内。用过物品、器械初步解决后及失效物品应及时与供应室互换，保证治疗工作顺利进行。7．抽出药液、启动无菌溶液须注明时间，超过时间不得使用，灭菌后无菌容器等打开超过24小时，未用完内容物应重新灭菌。8．保持室内整洁、清洁，每做完一项操作，要随时解决。每日拖地3次，服药盘、治疗盘随时清洗。每班做完治疗后，及时整顿，用消毒液擦拭台面。禁止在做治疗时，清扫地面。9．紫外线空气消毒每日一次，每次1小时，并做好记录。每周用酒精擦拭灯管一次。紫外线灯管强度≤70uw应及时更换灯管，并告知感染科测定紫外线灯管强度，做好记录。每月做好空气培养。10．各种医疗废物应按院内感染规定分类放置，不得混放。（三）换药室工作制度1．工作人员进入换药室应衣帽整洁、戴口罩换药，操作前、后洗手。2．严格划分清洁区与污染区。无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品应分别放在固定位置，界限清晰，不得混放。3．严格遵守无菌操作技术，换药前必须洗手。先换无菌伤口，后换感染伤口，特殊感染者不得在换药室换药。4．换药碗、镊、弯盘等无菌物品一人一用一灭菌，各种无菌敷料、纱布、棉球由容器内取出后不可再放回原处，未用完敷料、凡士林纱布等，超过24小时需再次灭菌。5．污染或已用过敷料须放入规定容器内，装置黄色塑料袋应及时更换。6．每次换药完毕，整顿用物，放置在固定位置；每日用消毒液擦拭地面、桌面至少一次。每日紫外线空气消毒一次，每次1小时，并做好登记，如有污染，及时解决。（四）急救室工作制度1．一切急救药物、物品、器械、敷料均须做到：定量：数量固定，每日清点，做好记录，做到帐物相符；定位放置，有明显标记，不准任意挪用或外借，以保证应急使用；定人保管，每半月核对一次，并检查与否失效。2．急救器材要保证性能良好，处在应急状态，3．急救物品、药物准备要合用于专科急救。4．药物、器械用后应均需及时清理、消毒、消耗某些应及时补充，放回原处，以备再用。5．无菌物品须注明灭菌日期及有效期，超过时间应重新灭菌。6．参加急救人员必要明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病急救规程。医生未到之前，护理人员应依照紧急需要，采用必要急救办法。各科重大急救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，并呈报医务科或分管院长。7．各种急救药物安瓿、输液空瓶、输血空袋等用守后要集中放置，以便记录与核对。8．有病人时，每日用紫外线灯消毒一次，每次1小时，并做好记录。每次急救病人完毕后，急救室要彻底清扫、消毒。（五）病室管理规范1.病室布局合理，病室安静、整洁、安全舒服，护理基本设施、设备完好，各种警示标记牌健全完好。2.床、床头柜、凳子、陪护椅排列整洁，窗帘完好无损，拉向两侧，床头牌整洁。3.床单元清洁整洁，病人穿着病人服，卧位舒服安全。4.地面、窗台不放杂物，病床间及公共过道畅通、无物品，空间便于人员活动，符合治疗、护理需要。5.病室内监护仪、输液等设备保持清洁，性能良好，有操作流程及注意事项标志，床旁导线电缆放置整洁干净。6.室内通风良好无异味，设备带及床头灯无灰尘，地面清洁、干燥，每日拖地二次。7.禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、告知及便条，禁止在输液架及床头信号灯上挂毛巾及杂物。8.家属探视有序，陪伴人员符合管理规定。9.卫生间清洁无异味，病人生活用品摆放有序，地面无积水。洗漱设施完好，冷热开关标记醒目，浴帘清洁。10.有工作人员管理分工，并保证贯彻，护士长台帐有记录。（六）卫生间（盥洗室、沐浴室）管理规范1.保持清洁干燥无异味。卫生洁具无水迹、无沉浮、无锈斑、无异味，墙面四角保持干燥，地面无积水。每日专人打扫，定期消毒。2.通风良好，机械通风装置运转正常。3.爱护公共设施，对故意损坏，按价补偿，非人为损坏，及时申报维修。4.面盆、淋浴龙头有冷、热水标志，呼喊警铃位于易于触摸位置并处在有效呼喊状态。5.坐便器旁淋浴龙头旁，有扶手，安全牢固。6.所有用电设备均应使用防水电器，并有良好接地及漏电保护系统，禁止私拉乱设电线及附加品。7.室内禁止堆放杂物。便池内禁止丢弃报纸和杂物，以免导致管道堵塞。8.沐浴室每日定期开放，仅限病人使用。（七）配餐间管理规范1.配餐间是供洗涤餐具、病区供应热水、热饭场合。2.室内整洁清洁，地面无积水、污垢、无死角，水池内清洁无杂垢。3.微波炉清洁，有使用指南，每日餐前定期开放。4.开水炉有警示标志，每月彻底清洗一次。5.配餐间每餐后清扫，每周彻底打扫一次，不使用时上锁。6.室内禁止堆放其她杂物，保持室内空气新鲜，爱护公物。7.室内禁止晾晒衣物，禁止吸烟。8.出院病人水瓶清洗消毒后放在固定位置。9.有工作人员管理分工，并保证贯彻，护士长台帐有记录。（八）库房管理规范（物品库房与被服库房）1.室内布局合理，各种物品标签清晰完好，分类放置。2.室内通风良好无异味，物品外观清洁、完好，地面清洁、干燥。3.无菌物品需有一级包装，放置位置符合规定。4.按失效期有效摆放，符合基数，禁止库房有过期物品。5.禁止存储与医疗无关私人物品。6.保持库房清洁整洁，每周清扫整顿一次。7.被服类库房物品放置整洁，按标签分类放置，每月清点并有记录。8.有工作人员管理分工，并保证贯彻，护士长台帐有记录。（九）处置室管理规范1.处置室为处置各类医疗用物场合。2.室内保持清洁，布局合理，各类物品放置点标签清晰完好，分类处置。3.垃圾分类放置，不得超过垃圾桶2/3。医疗垃圾一律放入黄色垃圾桶中。4.利器盒内针头不得超过2/3.5.预解决浸泡桶标记清晰，各类物品浸泡符合规定。6.地面清洁，每天用消毒液拖地至少3次，处置台面清洁、整洁。7.有工作人员管理分工，并保证贯彻，护士长台帐有记录。（十）值班室、更衣室、休息室管理规范1.室内保持环境清洁、整洁、安静、舒服。2.值班室内床铺清洁整洁，被子折叠放置规范，无晾嗮私人物品。3.室内个人物品放置橱柜内，无其她杂物。4.每班整顿，每天清理打扫一次，保持清洁。5.室内窗帘保持清洁完好，每年至少清洗一次。6.物品放置规范：私人物品入橱柜，工作鞋放鞋架，工作服固定位置挂放，室内物品放置有序。7.有工作人员管理分工，并保证贯彻。三、护理文献管理制度护理文献是患者病情转归过程科学记录，是诊断、治疗、科研资料，也是法律根据，因而护理人员必要以极端负责精神和实事求是态度，严肃认真地书写各项护理文献。1．病区护士须严格执行《医疗机构病历管理制度》，禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2．除涉及对患者实行医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其她任何机构和她人不得擅自查阅该患者病历。3．病区护理文献由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按不得泄露患者隐私规定执行。4．住院期间护理文献规定定点有数，各种表格均应排列整洁，用后必要归还原处。5．病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，可携带病历摘要。6．病人或家属须复印病历，护理人员要及时报告科主任及护士长，按医院规定执行。7．护士长定期查阅体温单、护理记录单等文献书写与否符合规定。8．各种护理文献记录需由护士长检查、签字后方可存档。9．交班本由病区保存一年；巡视卡、口服药卡保存一种月，以备查证，四、护理物品、药物、器材管理制度（一）普通管理制度1．护士长全面负责物品、药物、器材领取、保管、报损工作，建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。2．在护士长指引下，各类物品指定专人管理。定期清点，如有不符，应查明因素。3．凡因不负责任或违背操作规程而损坏物品，应依照医院补偿制度解决。4．掌握各类物品性能，注意保养，提高使用率。5．借出物品必要办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长批准方可借出，急救器材，普通不外借。6．护士长调动时，必要办好移送手续，交接双方共同清点物品并签字。（二）被服管理制度1．各病房依照床位，拟定被服基数与机动数，工友每天清点，护士长每月与工友清点并记录，如基数不符或遗失须及时追查。2．患者入院时值班护士应简介被服管理制度，以获得患者配合。3．患者出院时，工友或值班护士应将被服当面点清,收回。4．使用过衣单放于指定地点，由洗衣房（或被服室人员）派人收取，与病房工友当面点清，以脏换净。5．被服收发过程中应注意做好隔离工作，防止污染与被污染。（三）器材管理制度1．医疗器械由专人负责保管，每班要认真交班，定期检查，保持性能良好。2．掌握器械性能及保养办法，严格遵守操作规程，使用后需清洁解决或消毒后归还原处。3．精密、光电仪器，必要指定专人负责保管。应经常保持仪器清洁、干燥。用后经保管者检查性能再签字。各种仪器按其不同性能妥善保管。药物管理制度1．各护理单元备用药物，由病区护士长、科主任及药剂部门负责人依照治疗面宽、副作用少原则，共同决定种类和数量，便于临床应急使用。2．依照药物种类和性质（如针剂、内服、外用、麻醉、精神、毒性等）分别放置，定位存储。10%氯化钾注射液、卡介苗、化疗药等高风险药物（误用后可产生严重不良反映或危及病人生命安全）需单独存储，标记醒目。3．各科建立备药登记本，每日清点登记，每月详细检查药物质量、效期等，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药物标签模糊等药物时，应停止使用并报药剂科解决。4．凡急救药物必要固定在急救车上，保持一定基数，编号排列，定位放置，每日检查，保证随时应用。5．麻醉、一类精神药物，应专人负责、专柜加锁、专册每班点交、专册登记使用状况、专用处方领取，使用后保存空安瓿。附：（1）麻醉药物：度冷丁针、芬太尼针、瑞芬太尼针、吗啡针、麻黄素注射液、桔梗片、美施康定片、芬太尼贴剂、可待因片。（2）一类精神药物：氯胺酮针、盐酸哌甲酯片、三唑仑片。6．病人个人贵重药物按规定登记、签名，妥善管理，不用时及时退回。7．需冷藏药物应依照规定按序存储于冰箱，做好登记并定期检查。8．化疗药物配备应在生物安全柜内进行。9．药剂科对病区药柜要定期检查核对药物种类、数量与否相符，有无过期变质，各类药物管理与否规范。10．各护理单元对本单元使用药物阐明书应专册保管，便于护士掌握药物性能、用法、不良反映等有关知识。（五）护理贵重设备、惯用仪器、急救物品保管使用制度（1）设备仪器应执行“四定”制度，好额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。（2）各科应设保管员，每周负责检查仪器设备性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等状况，并记录在册；设备科须定期检查、维护，保证功能状态。（3）建立资料档案，内容涉及：原始使用阐明书及关于资料；原始操作办法根据；操作程序；记录使用重要仪器状况；记录维修维护状况。（4）使用者必要理解仪器性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不得随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长批准，并在主管护师、带教教师指引下方可使用。（5）急救物品每日清点检查质量及性能，重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修仪器有明显标记并及时送修，且须交接班，准备代替品。五、病区微机站管理制度1．护士长和办公室护士负责护士工作站管理，并负责指引本科室护士对的进行护士站信息解决。当班护士负责护士站计算机软件和硬件安全。2．操作人员必要通过培训后方可上岗。纯熟掌握护士工作站系统软件和操作要领、工作流程及有关工作站运营规范规定，不使用非法语言，以保证网络安全有效地运营。3．为保证护士工作站信息安全，必要实行密码签名登录制度，个人口令密码要严格保密，防止她人盗用，无密码者系统不予登录。4．工作人员调离本护士工作站，护士长应及时报告网络中心并交还顾客名和密码，以保证系统安全。5．任何单位或个人，禁止在护士工作站使用自带存储设备（如光盘、软盘）及在工作站进行与工作无关各种操作。6．操作完毕离开护士站时，操作者应及时退出护士站工作系统，避免在本人口令下被她人操作。7．护士工作站使用单位和个人，必要遵守计算机使用操作规则，以及系统软件和操作规程。8．如护士工作站中发生故障，应当及时向网络中心计算机工程技术人员报告并及时排除，以保证系统正常运营。9．护士工作站中系统软件、设备安装、调试、故障排除等由计算机工程技术人员负责，其她单位或个人不得自行拆卸、安装和调试任何软硬件设施。建立严格交接班制度，明确责任，防止损害、丢失，保证工作站安全及正常运营。11．严格核对制度。医嘱输入后要认真检查、校对、确认、保存。护士执行前必要审视医嘱对的性，核对执行单有无漏掉，患者与否得到及时处置。12．计算机系统配备及网络中各种参数不得随意更换。六、健康教诲制度（修订）护理人员应视病人详细状况，做好健康教诲。（一）门诊、住院病人1.健康教诲内容 住院病人（1）简介医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪客制度、膳食制度等；（2）简介病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品保管及安全注意事项、呼喊器使用等；（3）有关疾病知识宣教：有关检查、治疗、用药知识简介指引，术前宣教、术后指引、康复指引；出院病人健康指引等。（4）有关疾病重点及病人自我护理知识指引：如饮食、功能锻炼等。门诊病人（1）门诊病人健康教诲内容重要涉及：普通指引（休养环境、良好心态、恰当锻炼、营养饮食、伤口观测及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指引、个体指引。2、健康教诲形式（1）个别指引：在护理查房时，由床位护士结合病情、家庭状况和生活条件进行详细指引。（2）集体解说：拟定主题。门诊运用病人候诊时间，病房则依照工作状况及病人作息制度选取时间进行集体解说。解说同步可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。（3）文字宣传：运用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。（4）座谈会：在病人病情容许状况下，护理人员拟定主题，组织病人进行讨论并回答病人提出问题。（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。（6）视听教材：运用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。3.健康教诲流程（1）评估健康教诲对象学习需要及接受能力。（2）制定相适应目的。（3）拟定适当健康教诲内容。（4）依照教诲对象选取健康教诲形式。（5）实行健康教诲筹划。（6）对健康教诲成果进行评价。（7）有针对性派发宣传资料。（二）、出院病人健康教诲制度（.01）为有效发挥健康教诲在疾病治疗和康复中作用，为病人及其家属提供健康管理有关信息教诲，以提高病人、家属自我护理能力，改进健康状况，制定本制度：1.出院健康教诲按评估病人及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同拟定完毕。2.各病区建立健康教诲手册，为病人提供健康教诲资料。3.出院教诲内容，重要涉及如下列各项：（1）告知患者出院时间，交代出院流程。（2）带药指引。出院后需要持续服药患者，应告知病人严格按医生规定期间，给药途径办法，定期复查服药效果，用药后如有异常反映要及时到医院复查。（3）活动与休息指引。（4）营养方面指引。（5）教会病人自我保健与自我照顾能力。（6）告诉病人复诊时间与地点。（7）征求患者意见4.出院病人健康教诲书写记录：在护理记录单上记录；在出院病程记录及出院小结上记录。七、病人告知制度1．病人有权接受按其所能明白方式提供治疗、护理信息，也有权接受和回绝治疗。2．护士在实行各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细解说和解释，使其明白治疗过程，潜在危险、副作用和预期后果，以获得相应配合。3．护士在解说时应使用规范方式及病人可以明白语言向病人（家属）交代有关诊断信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用是方言，应配以适当语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示，对聋哑病人应配以会手语人员，应使用规范方式。4．告知要在病人完全理解状况下进行，对病人反馈意见应予以确认，并记录于护理记录中。5．护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管）时，应一方面告知病人或家属，经病人或家属签名批准后，才干进行操作。6．病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座使用规定、防火安全、防盗安全、热水器使用、安全警示、防跌倒警示等。7．应用保护性约束时，应告知病人家属（病人苏醒时告知病人）约束目，护士应认真做好护理记录，如家属回绝使用，请家属签名。8．因病情危重致病人不易翻身或家属坚决回绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，必要时并请家属签名，护士应认真做好护理记录。各专科要依照本专科操作特点，制定具专科特色告知制度。八、病人膳食管理制度1．病人饮食种类由医生依照病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时更改并打印饮食单交与配餐员。按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食临床意义。2．对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目的志，并告诉病人或家属禁食因素和时限。3．开饭前停止普通治疗，对生活不能自理病人要予以协助。4．注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。5．因病情需要禁忌或限制食物病人，其家属送来食物须经医护人员批准后方可食用。6．护理人员要关怀病人饮食状况，加强巡视，对食欲不振病人恰当勉励进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科获得联系，加以改进。九、陪护探视管理制度（增订）1.病房陪伴须严格控制，确须要陪伴者由医师或护士长决定发放陪客证，以1人陪伴为宜，陪客证不得转借她人使用，停止陪伴，收回陪客证。2.陪客应随身带陪客证，陪伴在患者床旁，晚间用医院提供躺椅，次日清晨归还，陪客不能在患者床上睡觉。3.陪客必要对自己陪伴对象尽到关怀、监护责任，特别要关怀患者安全行为，如患者由于陪伴不当发生自伤、跌倒、走失等意外，应负一定责任。4.探视者应按照医院规定期间来院探视，服从医院门卫管理，查房期间禁止探视。5.传染病患者或传染病携带者不得进入病房看望。看望传染患者应在规定区域并自觉遵守传染病探视制度。6.探视人员应尽量减少时间，以不超过40分钟为宜，保证患者休息。7.陪伴和探视人员须听从医护指引，遵守院规，保持病房整洁、安静，不得在医院做私活、织毛衣、不准吸烟、高声谈话或坐卧在病人床上等，不串病房；不得将宠物带入病房。8.陪伴和探视人员必要要爱护公物，节约水电如损坏公物，丢失医院物品，应负责补偿。9.陪伴和探视人员不得擅自翻阅病历和其她医疗记录，不谈论有碍病人健康和治疗事项。不可擅自请外院医生诊治或自行用药，不得擅自将病人带出院外。十、护理员管理制度（增订）1.护理员上岗前必要经专业培训，试用期为1个月。2.劳动关系由人事科管理，工作待遇参照医院有关规定。3.护理员工作时统一着装，并佩戴胸牌。4.严格遵守医院各项制度，不接受病人馈赠，对待病人及家属热情、说话和气、解释耐心、不与病人及家属发生争执。6.上班做到“四轻”，即走路轻、说话轻、移动物品轻、操作轻；不做与工作无关事情。7.同事间团结友爱、互相支持、尊重；上班不谈私事，不互相争执。8.服从病区护士长工作安排，不擅自换班；上班不迟到、早退、旷工。9.病区护士长定期对护理员进行工作状况考核；对工作积极、负责、患者满意度较高人员进行恰当奖励，对违背医院规章制度，工作不到位者予以惩罚直至辞退。护理行政管理制度一、护理部工作制度1．护理部在分管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。2．环绕医院管理目的制定护理部工作筹划，有年筹划，季安排和月工作重点，并组织实行，定期检查、总结。3．健全和完善护理管理制度，各级各类人员职责，拟订和修改护理常规和操作规程。制定护理质量原则及质量管理目的，有护理质量检查考核制度和考核组织，每月检查护理质量，每季汇总分析、评价。平时不定期抽查。4．各种会议制度健全，记录完善。5．拟订护理人员培训、继续教诲筹划，有护理人员考核制度，技术档案。6．组织实行护校学生临床实习带教工作，创造良好教学环境，详细贯彻各项实习筹划，督促检查教学质量。7．加强护理信息管理，完善各项记录，及时信息反馈。汇总信息在也许前提下，尽量采用电子版形式。8．医德医风管理有规定、有办法，定期进行医德医风教诲，定期检查护士仪表、服务态度、服务质量二、护理质量管理制度1．成立由护理部主任（副主任）、科护士长、护理专业骨干构成护理质量管理委员会，负责全面护理质量督导、检查、考核，并制定护理质量持续改进方案。2．护理质量管理委员会下设专项质量改进小组，负责专项质量改进。3．护理质量管理委员会负责制定各项护理质量原则并依照学科发展定期修订，定期组织检查，发现问题及时反馈。4．护理质量实现护理部－科护士长－护士长三级质控网络管理。5．护理部每月抽查、每季全覆盖，并定期召开会议，总结质量检查中存在问题，分析因素，提出改进办法并反馈到全体护士。6．科护士长定期进行质量督导、检查。7．科室成立质控小组进行质量自查，并依照存在问题和反馈意见进行质量改进。护理质量检查成果作为科室考核和护士长考核重要根据。8．质控人员考核时必要实事求是，严肃认真，公开、公正。三、护理制度、护理常规、操作规程变更制度及程序1.护理部及各临床科室应至少每2年修订一次医院及科室现行护理管理规章制度、护理常规和技术操作规程。2.所制定和修订规章制度、操作规程等必要符合当前国家有关管理规定，法律、法规规定，立足于保证患者生命安全、实行求是、提高工作效率和工作质量，具备一定专业领域前沿性，符合我院实际状况，可操作性强。3.制度、操作常规如有变更需求，科室应报请护理部批准，由护理质量管理委员会审核后，履行试行-修改-批准-培训-执行程序，由护理部主任报请院领导批准后执行。4.变更范畴：4.1对既有制度、操作常规自我完善和补充。4.2对新浮现工作，需要制定新制度或操作规程。4.3将修改或新制定制度、操作规程提交护理质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。4.4制度、操作常规变更后或新制定，应当设立3-6个月试行期，通过可行性再评价后方可正式列入实行。4.5制度、操作常规变更或新定后，文献上均标有本制度执行起止时间及批准人。5.变更后制度、操作常规由护理部及时告知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。6.重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。7.护理部及临床各科室必要定期对现行及修订后制度执行状况进行追踪与评价，以期达到持续改进成效。四、重点科室、重点环节护理管理制度（一）重点科室护理管理制度1.重点科室涉及：ICU、急诊科、产房、血液透析室、手术室、供应室。2.依照国家医院管理关于规定，分别制定各重点科室护理质量管理原则。3.科护士长严格按照质量原则各项规定管理，督导护理工作。4.护理质量控制委员会对上述科室护理工作进行重点检查。（二）重点环节护理管理制度1.重点环节涉及如下内容：（1）重点环节：病人交接、病人信息对的标记、药物管理、围手术期、病人管道管理、压疮防止、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。（2）重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗病人、有自杀倾向病人。（4）重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件护士。2.贯彻组织管理护士长应组织关于人员加强重点时段交接班管理和人员管理，依照病房详细状况，科学合理安排人力，对重点时段够肮脏、人员、工作衔接要有明确详细规定，并在排班中体现。3.贯彻制度严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。4.贯彻办法病房针对重点环节，结合本病房工作特点，提出并贯彻详细有效护理管理办法，保证病人护理安全。5.贯彻人力依照护士能力和经验，有针对性地安排重点病人护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人交接、核对和病情观测，并体当前护理记录中。6.控制重点员工工作职责有明确详细规定，并安排专人管理。五、护理人力资源管理制度（.01修订）（一）护士管理规定1.严格遵守中华人员共和国《护士条例》。2.护士必要按规定及时完毕初次注册和定期延续注册。3.护士执业过程中必要遵守有关法律法规、医疗护理工作规章制度、技术规范和职业道德。4.护士需定期考核，护理部建有“护士考核制度”。5.护士应接受在职培训、完毕规范化培训和继续教诲关于规定。6.护士应对自己护理行为负责，热情工作，尊重每一位病人，努力为病人提供最佳、最适当护理服务。7.护士要养成诚实、正直、慎独、上进品格和沉着、严谨、机敏工作作风。8.护士应通过实践、教诲、管理、学习等方式提高专业水平。9.护士使命是体现护理工作价值、增进人类健康；护士应与其她医务人员合伙，为提高整个社会健康水平而努力。（二）护士资质管理规范1. 护理部每年初审核全院护士执业资质，按上级告知统一组织护士初次注册和延续注册（在注册期满前30日），对《中华人民共和国护士执业证书》进行集体效验注册。2. 护理部协助人事部门审核招聘护士身份、毕业文凭、《中华人民共和国护士执业证书》。3. 护理部协助人事部门负责对各级各类人员身份、最高学历文凭、资格证书进行审核。4. 护理部负责审核进修护士身份、毕业文凭、《中华人民共和国护士执业证书》。5. 护理部负责转入护士及时办理本地注册变更，在有效变更注册前不得在临床单独值班。6. 实习护士、进修护士、未获得《中华人民共和国护士执业证书》并有效注册新护士不能单独工作，必要在执业护士指引下进行护理工作。7. 护理部对资质审核不合格护士，书面告知有关人员，保证做到依法执业。8. 按“各级护士考核制度”进行定期考核，考核合格方可注册。9. 护士长严格执行上述规范，加强依法执业管理。（三）护士执业准入制度护士执业准入制度1．申请护士执业注册，应当具备下列条件：（1）具备完全民事行为能力；（2）在中档职业学校、高等学校完毕国务院教诲主管部门和国务院卫生主管部门规定普通全日制3年以上护理、助产专业课程学习，涉及在教学、综合医院完毕8个月以上护理临床实习，并获得相应学历证书；（3）通过国务院卫生主管部门组织护士执业资格考试；（4）符合国务院卫生主管部门规定健康原则。护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请，除应当具备前款第（1）项、第（2）项和第（4）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。2．护士考试与注册条件和程序依照国家和省卫生行政主管部门政策执行。3．注册护士必要通过聘任医疗卫生机构岗前培训，考核合格后，方可上岗，在受聘医疗卫生机构从事护理专业技术工作，涉及基本护理工作和专科护理工作。夜班护士准入制度1．注册护士。2．在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会护士层级与特殊岗位培训小组制定夜班护士培训制度，拟定培训筹划、内容、方式、学时数等，并组织实行。3．由医院专科护理管理委员会拟定夜班护士准入条件，并在护理部领导下组织进行有关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享有夜班护士关于待遇。4．具备夜班岗位需要专业技术能力，独立完毕急危重症急救配合工作能力；具备病情观测与应急解决能力；具备规范、精确、及时、客观书写护理文书能力。5．具备良好慎独精神。6．遵循执行主管卫生行政部门规定其她条件。专科护士准入制度1．符合专科护士任职资格。2．接受省、市级卫生行政部门授权委托专业培训，或参加省卫生厅授权委托医学院校有关专科护士研究生学位课程班专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习三个月，获得相应专科护士培训合格证书；3．由省、市级卫生行政部门指定专门机构或组织开展准入管理工作。拟定评价原则，进行基本理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享有专科护士关于待遇；4．精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握有关学科知识，掌握专科危重病人救治原则与急救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。5．有丰富临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指引专业护士有效开展基本护理、专科护理能力。6．有组织、指引临床、教学、科研能力。是本专科学术带头人。7．纯熟运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流。重点部门护士准入制度(-11-20增订)血透室1.敬业爱岗，有良好职业道德，有较强责任心。2．必要获得护士执业证书护士，才干进入血透室工作。3.进入血透室前必要工作5年以上，并具备3年以上内科临床护理经验。4．按上级规定及时获得专科上岗证，未获得者不得上岗。5．初次从事血液透析工作护士必要在带教教师指引下进行不少于三个月岗前培训，经考核合格后才干独立工作。6．从事血液透析工作护士每月必要参加两次专科知识学习。7．从事血液透析工作护士每季度必要进行一次专科知识考试，如果持续两次考试不合格，不可上岗。ICU1.敬业爱岗，有良好职业道德，有较强责任心。2.独立工作能力强，特别是具备较强急救能力及应变能力。3.必要获得护士执业证书护士才干独立从事ICU护理工作。4.进入ICU前必要通过内科、外科轮转半年以上（内外科各不少于3个月），具备一定临床护理经验。5．按上级规定参加ICU专科护士培训，并获得相应证书，不参加或未获得证书者，不得继续在ICU工作。6．护理人员在进入ICU后，必要在带教教师指引下，通过3个月培训，经考核合格后方能独立负责危重病人护理工作。急诊室1.必要获得护士执业证书护士才干进入急诊室从事护理工作。2.敬业爱岗，有良好职业道德，热爱急救事业，有较强责任心。3.独立工作能力强，特别是具备较强急救能力及应变能力。4．进入急诊室护士必要工作三年以上，并通过内、外科轮转，具备一定临床护理经验。5.能在任何状况下，迅速建立静脉通道。6．护理人员在进入急诊室后，必要进行各项急诊技能培训及考核，经考核合格后方能独立从事急救工作。手术室（增订）1. 敬业爱岗，有良好职业道德，有较强责任心。2.必要获得护士执业证书护士，才干进入手术室工作。3. 完毕规范化培训、考核合格；通过手术室专科护理培训、考核合格。4. 有较强综合业务技术能力，敏锐精细观测能力和突出应变能力，会运用肢体语言与病人交流，并会对自我情绪进行调节和自控。5.掌握无菌、消毒和隔离概念，并熟悉有关护理操作规程。掌握感染手术器械解决。纯熟掌握手术时各项基本操作及专科手术配合。6.护理人员在进入手术室后，必要在带教教师指引下，通过3个月培训及考核，经考核合格后方能独立工作。产房（增订）1. 具备助产专业中专以上学历；获得护士执业证书并有效注册。2. 参加产科专业技术培训合格，获得省级卫生行政部门承认“助产技术合格”证书及婴儿抚触证。3. 掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基本、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。独立工作六、护理值班制度建立和健全护理值班制度，是保障医疗护理安全，维护医疗秩序，保持医疗护理工作不间断进行重要办法，护理人员应按规定参加值班，在值班期间认真完毕各项工作。（一）管理规范：1．各病区均设24小时值班人员。值班人员必要精力集中，坚守岗位，履行职责，认真填写值班记录。2．单独值班人员应为注册护士；新护士、进修护士、实习护士一律不准单独值班。3．护士长按照整体护理工作模式，依照本病区工作特点，科学分派各班次人力，做到一周一排班。夜间工作量较重科室，可依照专科特点和晚夜间护理工作量需要，安排帮班及增长中夜班人员，并实行弹性排班。4．护士长应制定各班职责，并依照职责调节及时修订。5．护士应按照排班表进行值班，不得擅自更改排班或调班，特殊状况需报请护士长批准，并由护士长更改排班。6．正常状况下，保证每位护士每周休息1天，特殊状况需要加班时，护士应服从护士长调派。7．一周内上满3或4天班，给半天休息；上满5天，给一天休息。8．各级护理人员上中夜班档次，按护理部关于规定执行。（二）值班人员职责：1．值班人员必要按照医院统一规定着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责。未经交接班，不得擅自离开岗位，以保证诊断、护理工作不间断。2．值班人员要准时巡视病人，掌握病情，发现病情变化要及时向值班医生报告。3．值班人员要准时完毕各项治疗护理工作，认真执行三查七对制度，防止差错，并负有指引实习护士工作责任。4．值班人员要负责病室及陪护人员管理，督促探视人员准时离院，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有助于病人治疗和休养良好环境。遇有可疑人员要询问，遇有重要或异常状况应及时向上级报告。5．值班人员应将本班内病人重要状况记入交班日记，班班交接。（三）各级护理人员上中夜班规定（）1．上两夜两中人员和时间规定：毕业自工作之日始，至晋升护师满5年；（参加工作护士）始，至晋升护师满6年。更换时间为每年9月1日。2．上一夜一中人员和时间规定：（1）晋升护师满5年后来；（参加工作护士）始，晋升护师满6年后来。更换时间为每年9月1日。（2）怀孕期间。（3）护士满38周岁。（更换时间为本人身份证生日或人事档案生日）3．上半档人员和时间规定：（1）主管护师满40周岁。（更换时间为本人身份证生日或人事档案生日）（2）护师满42周岁，更换时间同上。（3）带教教师、副护士长（参加值班者除外）。4.此外：两夜两中期间怀孕生子，顺延2年两夜两中，一夜一中者则不变。七、护理查房制度护理查房是一项检查、督促、总结临床护理经验，提高护理质量和护士业务素质有效制度。护理查房目的：通过查房达到评估基本护理、专科护理效果，解决疑难护理问题，分析改进护理办法，总结推广护理经验。1．护士长日查房：护士长对本病区护理工作贯彻状况及护理质量，做到一日至少二次查房，即上午、下午各一次。重点对新入院、危重、手术、特殊检查和出院患者护理过程质量进行督导、评价、总结和改进。对疑难病例进行专项讨论，达到分析护理问题、改进护理办法、提高护理效果、总结护理经验目。同步理解病人对护理工作满意度，虚心听取病人意见，进一步提高护理服务质量。2．护士长夜查房：由护理部统一安排，各科护士长轮流值班。查房内容：检查住院病员数、危重数、夜间病区秩序、夜间护士岗位责任制状况、执行护理技术操作规范状况，并协助解决护理疑难问题，第二天上午参加院部交班。3．行政查房：护理部每月定期组织人员，对各项护理质量进行检查，以必定成绩，批示努力方向。科护士长不定期对所管科室进行查房，理解各护理单元状况，并协助解决护理中疑难问题。4．个案查房、教学查房、评价性查房：（1）护士长每月组织一次个案护理查房，并记录于护理查房本上。由护士长指定病员，责任护士报告病史和护理筹划，提出重点讨论问题，集体讨论，以集思广益，提高护理质量。（2）科护士长每月有筹划地参加、检查各科室护理查房状况，一年内，每个科室至少参加一次，并做好记录，并可邀请其她科室参加。（3）各科室按护理部年初筹划，对指定学生进行教学查房，护理部每月参加2至3个病区教学查房，并提出改进意见。八、护理睬诊制度（修订）1．凡遇到专科护理疑难病例，应及时提出会诊。2．科内会诊由责任护士提出，护士长组织，普通在24小时以内完毕。3．科内不能解决疑难护理问题，需进行科间会诊，由护士长提出会诊申请，报护理部批准。护理部组织有关科室人员，于2天内完毕会诊，会诊护士普通由科室护士长或高年专科护士承担。由科护士长或护理部主任主持讨论，病区护士长组织实行。4．会诊时由床位护士简介患者简要病情、护理评估内容、护理诊断、护理办法、护理效果评价及需要解决疑难护理问题。5．会诊护士应在会诊前对患者进行护理查体、询问简要病史。会诊护士结合关于检查资料及病史进行综合分析，提出会诊意见，如有疑难护理操作及需要掌握护理知识应予以详细指引和解说。6．对暂时不能解决而又急需解决专科护理疑难问题，需请外院关于护理专家，护士长报告，经护理部批准后组织院外会诊。附：会诊人员资质：有专科护理小组会诊：会诊人员为专科护理小组组长或核心成员负责。无专科护理小组会诊：由护理部按排有关专科护士长负责。九、护理病例讨论制度（增订）1.疑难、新开转项目、新技术应用时，科室组织相应病例讨论，每季度有一次。2.护士长及有关护理人员应参加病区疑难、危重、死亡病例医疗讨论。3.护士长应定期组织护理查房，进行护理病例讨论。4.护士长或主管护师主持讨论，病区护士均应参加。由责任护士报告病史，简介病情，当前采用护理办法、效果，并提出问题。与会护士参加讨论提出对护理病人意见和建议。5.主持人进行最后总结，讨论状况应记录在有关手册中。十、护士长行政值班制度1．履行护理行政值班职责，行使值班期间全院护理工作组织领导权。2．值班者必要坚守岗位，巡视各护理单元时带好手机，保持通信畅通。3．掌握全院危重、新入院、手术病人动态，负责检查护理人员岗位责任制贯彻状况、各项规章制度、操作常规执行状况以及护理人员服务态度。负责值班期间全院护理工作协调。4．接受各科室护理人员请示、报告，及时协调解决，负责解决当天各科护理疑难问题。5．遇到突发事件或重大急救时，协助院行政总值班，组织并参加急救工作，同步及时向护理部报告。6．做好值班记录，参加次日院晨会，报告值班状况。十一、请示报告制度凡有下列状况，必要及时向护理部、关于部门或院领导请示报告：1．收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等需要紧急调动护理人员急救病人时；2．收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题病人；3．发生医疗纠纷、护理意外事件、严重护理差错、输液输血反映、院内发生压疮、院内感染暴发以及其他潜在严重影响病人安全问题。4．贵重器材或毒、麻、精一药物损坏、丢失，以及发现成批药物、医疗用品质量问题等；5．初次开展护理新技术和创新护理用品初次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6．护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观护理人员等；7．护士发生职业暴露或其她护理工作方面重大问题。十二、护理人员培训管理制度（重新修订）(一)年轻护士规范化培训制度1.医疗卫生机构注册护士应当接受和参加护士毕业后规范化培训，通过规范化培训，使年轻护士成为遵章守法、爱岗敬业、团结协作，有良好职业道德和服务态度，在专业理论和临床工作能力方面全面合格临床护理工作者。2.规范化培训分阶段进行，周期为2-5年，按学分制进行。3.护理部制定《护士规范化培训实行方案》，并按照上级规定，及时修订。（二）专科岗位护士培训制度各科室按照专科特点，制定专科培训筹划，专科培训筹划必要分层次进行，详细内容如下：（1）见习护士医院规章制度和病区管理制度；护理三基知识及技能、护士素质及职业礼仪；病人卫生清洁；消毒隔离技术；医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食要点及观测；病人卧位与安全；出入液量、生活护理等内容记录；急救知识和技术；医院意外事件紧急解决；病房文秘工作内容、办法和技巧（计算机操作办法）；人及沟通交流能力；临床工作中涉及有关法律、法规、规章；伦理与护理；职业安全防护基本知识；职业暴露紧急解决办法；其她。（2）护士三基知识与技能强化培训；急救及危机应对能力；人际沟通交流能力；形象塑造及礼仪结识；常用疾病及其护理；常用检查治疗；常用药物；常用护理技术（涉及CPR）；常用病人护理问题；护理记录；有关法律、法规、规章；伦理与护理；问题分析与解决、文献查证与阅读、案例分析；品质管理：护理品质概念简介并参加活动。（3）护师临床教学能力及科研基本实践能力；护理专业及专科新知识、新技术、新理论；重症及疑难病人护理（含身、心、社会层面个案评估）；健康教诲；护理生涯规划；护理与法律（医疗纠纷个案讨论）；问题分析与解决：个案分析，个案讨论；品质管理：如何制定护理原则并参加活动；持续性护理品质改进之执行办法；危机管理与解决；教与学。（4）主管护师及以上所从事专科及护理学科发展与动态；新技术、新理论、新知识学习及引进、开展能力；护理管理能力提高及科研实践能力；护理科研、论文撰写、新技术引进。（5）特殊护理岗位（急诊、ICU、手术室、血液净化、产科）护士，除完毕护士规范化培训外，还应接受相应专科业务技术培训，并获得相应证书。（三）护理管理人员培训制度1.护理管理人员（涉及病区护士长、科护士长、护理部主任、护理部成员），承担着全院护理质量管理，护理人员培训及护理人力资源管理等任务，必要定期参加医院等组织管理培训。2.护理部于人事任命变更后，对新护士长进行上岗前培训。3.护理部制定护士长培训方案，按筹划对护士长进行岗位培训及考核。4.护理部安排护士长参加苏州市级以上管理知识培训班学习，保证每位管理者均能在年内获得管理培训证书。5.护理部制定筹划，安排护士长至上级医院进修，学习专科知识及管理经验。（二）护理人员在职继续教诲培训及考核制度1．继续护理学教诲是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新办法为主一种终身性护理学教诲。参加继续护理学教诲，既是护理技术人员享有权利，也是应尽义务。2．参加继续护理学教诲活动（学术会议、学术讲座、专项讨论会、专项讲习班、专项调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、学术报告、刊登论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教诲。3．继续护理学教诲以短期和业余学习为主，凡外出学习，必要按院部外出学习关于规定执行，凡未经审核批准外出，一切费用自理，假期按旷工解决。4．医院护理人员继续教诲管理由护理部负责。护理部与各科室共同制定护理人员学习、培训、进修筹划。参加继续教诲须提前提出个人申请，经科室订立意见后递交护理部审批。5．考核：(1)护理部建立继续护理学教诲登记制度，详细按省卫生厅及本院《继续医学教诲学分管理细则》进行管理并做好登记。(2)护理技术人员须按规定获得每年接受继续护理学教诲最低学分数，才干作为聘请及晋升专业技术职务条件之一。(3)护理部每季度对科室继续教诲培训状况进行考核,科室、护理部考核均计入个人档案。(4)每季度护理部按科室操作项目进行抽考，成绩将作为个人成绩。（5）每位护士必要参加每年护理部继续教诲60%以上。（6）每年按岗位对继续教诲状况进行考核。附：参加学历提高班关于规定（修订）1．参加各项学习，必要坚持正常上班，运用业余时间，在工作与学习、考试有冲突时，应先满足工作需要。2．实习、见习期间，一律不得报考各类学历提高班。3．每次报考前，需经本科护士长批准，未经批准者，不安排考试时间。各科依照本科实际状况，在满足正常上班前提下，从高年资到低年资安排报考。4．脱产实习时，应在工作允许状况下，由护理部统一安排。5．上年度及本年度三基考试一次不合格（不涉及补考）者，本年度不得报考。6．参加各类学历考试（不含非护理专业），均使用自己休息，毕业后凭毕业证由护理部出具证明予以三天休息（毕业给二天），研究生至护理部阐明状况，另行解决。7．上班时间，不得看关于学历考试书籍，如有发现，即取消其报考资格。8．报考学历考试者，考试前半月内，请病、事假需经护理部批准。9．凡参加夜大、大专、高教、自考、远程培训等结束后，须将毕业、结业材料、个人鉴定上交护理部，存入个人业务档案。十三、各级护理人员考核评价制度1．考核目是协助各级护理人员拟定自己岗位职责、基本规定和工作内容，提高护理人员组织意识和主人翁意识。协助各级护理人员拟定自己工作目的，提高工作满意感和成就感。2．依照护理人员岗位职责规定拟定考核要素，将考核要素量化成为可衡量考核分值3．在考核过程中按照拟定目的、制定方案、实行方案、鉴定决策考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。4．依照勉励原则，依照护理人员工作有关指标和个人特性有关指标制定绩效考核表，每季度进行考核。5．采用定期与不定期、寻常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合办法进行考核，保证考核工作经常化。6．在平时考核基本上，每年进行一次综合考核，在自我评价、同事评价、领导评价基本上予以最后考核成果，保证对的、客观评价护理人员。十四、护理教学管理制度1．护理部、科护士长、病区护士长、临床带教教师构成临床护理教学小组，负责对见习、实习护士学生及进修护理人员教学工作。护理部负责实习生组织管理，涉及：制定实习筹划、安排实习科室，进行学员资格审核和岗前教诲，督促实习筹划贯彻，与有关科室沟通联系，理解学生职业道德、劳动纪律及实习效果、定期组织授课，并进行实习阶段讲评及实习结束总结。2．总带教教师由护理部统一选拔，并在护士长指引下，负责完毕本科室实习带教任务，安排实习小讲座，并负责实习学生在本科室实习期间管理。护师以上职称护理人员均为临床教学人员。3．科室护士长负责指引教学组长制定详细实习带教筹划，安排本科室临床教学人员，督促教学工作进行，由带教组长负责对学生本科实习筹划贯彻状况进行考核。4．各科室应依照见习、实习护士或进修护理人员教学筹划，有目开展各项教学活动，涉及教学查房、专项讲座、病案分析、技术操作示范等。5．护理部要定期召开临床教学会议，检查及研究教学问题，不断总结交流教学经验，提高教学质量。定期与临床科室、教学组长沟通，及时理解学习实习状况及带教任务完毕状况，注意征求学生意见和建议，理解学生生活需求，与学校负责教师沟通联系，及时反馈学生状况，并组织全体学生参加关于讲座。护理部负责不定期检查临床教学工作，并对教师和学生实习筹划完毕状况进行管理和考核。6．每科实习结束时，护士长、带教教师应对护生进行专科护理与基本护理相结合考试，并对学生素质修养，理论技术及技能作出评价。实习结束后，护理部审核算习手册，填写评语。进修护理人员进修结束时，也应由关于科室或护理部做出鉴定。7．实习或进修人员在院期间，必要遵守有关法律、法规及医院关于规章制度，严格遵守操作规程、核对制度、防止差错事故发生，并应当在护士指引下开展关于工作。护理风险管理制度一、护理安全管理制度（增订）1．医疗卫生机构配备护士数量不得低于国务院卫生主管部门规定护士配备原则。2．护士执业应严格遵守法律、法规、规章和诊断技术规范。3．护士在工作中必要具备严肃认真态度，思想集中。4．各护理单元制定并不断完善护理风险防范预案，在护理危重、昏迷、老年、小朋友病人时要依照病情分别采用各种防护办法，保证病人安全。5．纯熟掌握消毒隔离技术，防止院内交叉感染。6．严格执行交接班制度，规定做到：交班本上要写清晰、口头交代要讲清晰、床头交班要看清晰。7．医嘱输入后应做到班班核对，护士长每周参加核对医嘱至少一次。8．保持本单元药物良好性能，定期检查基数药物，溶解药物按规定期间放置。9．要认真执行医嘱、服药、注射、输注、输血、手术、饮食、供应室等核对制度。10．护士长要有筹划地检查各班护理质量，及时发现护理安全隐患，予以纠正。11．各护理单元定期召开安全会议（每月），如发生差错应及时召开会议分析。12．护理部定期进行安全教诲，组织检查安全管理工作。二、非惩罚性护理不良事件报告制度及勉励机制（1月修订）1、不良事件定义是指在护理过程中发生、不在筹划内跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其她与患者安全有关非正常护理意外事件。2、不良事件报告意义通过报告不良事件，及时发现潜在不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷发生，保障病人安全，不良事件全面报告，有助于发现医院安全系统存在局限性，提高医院系统安全水平，增进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误辨认能力，不良事件报告后信息共存，可以使有关人员从她人过错中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。3、护理不良事件范畴（1）患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其她与患者安全有关护理意外。（2）因护理操作失误导致患者浮现严重并发症、住院时间延长或住院费用增长等。（3）严重药物不良反映或输血不良反映。（4）严重院内感染。4、不良事件报告原则非惩罚性、积极性报告原则：护理部勉励护理人员积极、自愿报告不良事件，涉及本人或本科室，也可报告其她人或其她科室，可以实名报告，也可匿名报告，对积极报告科室和个人关于信息，护理部将严格保密。5、上报内容涉及患者普通资料，不良事件发生时间地点、不良事件项目分类、发生重要因素、采用办法、患者损害严重限度及后果和改进办法。上报形式以个人或科室为上报单位。6、上报形式（1）口头报告：发生严重不良事件时，护理人员及时向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件状况。（2）书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。（3）网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。7、勉励机制（1）勉励自愿报告，对积极、及时上报本科室不良事件人员和科室，将依照不良事件详细状况予以免责、减轻惩罚；（2）对积极、及时上报本科室或其她科室不良事件非当事人员，将依照详细状况予以100—500元奖励。(3)能对不良事件进行认真分析，并提出具备示范效应整治建议，起到避免类似不良事件再次发生个人或科室，予以500-1000元奖励。（4）对发生不良事件且隐瞒不报科室和个人，一经查实，与科室当月综合质量考核挂沟，依照事件详细状况予以当事科室和个人相应行政和经济惩罚，依照三级医院评审原则，规定各科室不良事件上报每年每百张床位不不大于20起，不良事件报告上报率不达标科室，年终与科主任综合目的考核挂沟。（5）每年由医院质量管理委员会对不良事件报告中突出个人和集体提出专项奖励、评先评优建议并报请院办公会通过。（6）若医疗不良事件隐瞒不报，最后引起医院赔款，对当事人在医院医疗纠纷赔款负责人承担某些原则基本上酌情上浮。三、防范患者跌倒/坠床管理制度（制定）1．医院后勤管理人员，科室护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施及护理单元，发现潜在危险障碍物应及时清除或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。2．临床护士须对每位新入院患者进行跌倒、坠床危险因素评估，筛选出高危人群，认真填写住院病人危险因素评估表，并在床头信息栏内插入相应警示牌，提示全科医护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群安全管理。3．护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观测巡视重点范畴，必要时协助患者上下床、上卫生间等。4．护士长及高年资护士，应指引护士做好高危人群防范办法，如对的使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。5．医护人员应加强对患者及家属，防坠床、防跌倒知识宣教，医患共同注重与防范。6．减少跌倒环境因素：门诊、病房地面清洁应在上班前与下班后完毕，以保证病人高峰时期地面干燥。如果工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑卫生间，放置防滑垫。7．病人发生跌倒坠床后，护理人员依照跌倒坠床应急预案流程及时做出相应解决，初步观测，并及时报告医生，涉及生命安全应及时就地急救。8．医生依照病人跌倒或坠床受伤部位进行初步伤情鉴定，按照影响生命安全顺序解决救治病人，做好有关辅助检查及治疗。9．病区护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床因素，并进行分析评价、控制危险因素、报告科护士长，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。10．科室针对跌倒或坠床不良事件进行分析整治，护理部定期对跌倒/坠床事件，及系统管理中也许存在安全问题，进行分析、完善防范办法。四、压疮风险评估与报告制度（制定）1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、逼迫体位者入院后当天内必要完毕初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48～72小时进行评估一次，直到评估值至正常范畴；当患者病情发生变化时随时评估。2、压疮风险上报告制度：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐个上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险填写“高危患者压疮管理登记表”向护理部上报。3、“高危患者压疮管理登记表”在24小时内上报护理部，由护理部主任告知护理质控组实行监控。4、加强压疮预报患者基本护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真贯彻防止办法后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。5、院护理质控组收到预报表，须亲临病房，理解状况，指引和督促防止办法贯彻，每周跟踪，并做好记录。6、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮上报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确以为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。五、防止住院患者烫伤管理制度（制定）1. 护理人员对住院患者及家属做好防止烫伤知识宣教，减少烫伤事件发生保证病人安全。2. 各病区应将患者热水瓶妥善放置，防止热水烫伤患者。3. 对需要沐浴患者做好水温控制告知：先开冷水，再开热水，65岁以上患者必要有家属陪伴。4. 患者及家属不能擅自使用热水袋及热宝等取暖设施，必要时在医护人员指引下使用。5. 护理人员要严格遵守热敷操作规程，避免患者在热敷治疗中发生烫伤。6. 护理人员应严格遵守热疗操作规程，防止患者在治疗过程中发生意外烫伤。7. 手术室护理人员严格遵守高频电刀操作规程，避免手术患者发生意外烫伤。8. 患者发生意外烫伤事件护理人员应及时采用应对办法。9. 值班护士及时上报护士长，护士长依照患者烫伤状况24小时上报护理。六、防止导管脱落管理制度（制定）1、护士应积极向患者及家属告知各种导管应用目、意义、重要性及注意事项，并认真做好护理记录。对气管插管、全喉切除患者可采用文字、图表、手势等沟通方式。2、各种导管应长短适当并妥善固定，必要时可在皮肤表面加固缝扎。3、对不合伙患者在履行告知程序后，可以恰当使用约束工具。4、在翻身、移动患者时，应注意妥善放置、固定各导管，防止在翻身、移动过程中浮现导管脱落或引流液倒流。5、对安顿有各种导管患者，护士应加强巡视，注意观测各种导管固定状况及引流状况。6、导管脱出后，护士应安慰患者，做好心理护理并按照《导管脱出应急预案》解决。七、输血、输液反映解决报告制度（制定）（一）输液反映解决报告制度当输液病人可疑或发生输液反映时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者予以保暖，高热者予以冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物解决，同步做好下列检查工作：1、及时停止输液，启用新输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并告知值班医生。2、配合值班医师，对症治疗、急救。3、留取标本及抽血培养。4、检查液体质量，输液瓶与否有裂缝，瓶盖与否有松脱；记下药液、输液器及使用注射器名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检查科联系，填写药物不良反映报告单。药物由药剂科转交有关部门抽样检查，输液器等用品应由检查科细菌室做有关细菌学检查。5、上述各项均应填写输液反映报告表，上报药剂科，并做好护理记录及交班工作。6、精确记录病情变化及解决办法。（二）输血反映报告解决制度输血过程中应先慢后快，再依照病情和年龄调节输注速度，并严密观测受血者有无输血不良反映，如浮现异常状况应及时解决。1、减慢或停止输血，用新输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。2、及时告知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和急救，并查找因素，做好记录。3、疑为溶血性或细菌污染性输血反映，应及时停止输血，启用新滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗急救同步，做如下核对检查：①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录。②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述解决外，应做血液细菌培养。③将血袋连输血管包好送血库做细菌学检查。④精确做好护理记录。八、危重病人安全管理制度（增订）1、危重病人入院、转科由所在科室护士，先电话告知接受科室，并护送病人至病房。接受科室护士接到电话后及时告知医生、准备好病床及急救用物，并做好病人病情交接。2、认真贯彻分级护理制度。3、危重病人出科做任何检查应由医护陪伴前去。4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除及时告知医生外，应迅速依照患者状况采用各种急救办法，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。5、配合医生急救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。6、对谵妄、躁动和意识障碍病人，合理使用防护用品，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同步暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7、危重病人急救时，尽量避免病人家属在场，以免影响急救工作进行，必要时告知家属，听取家属意见。8、做好基本护理，严防护理不当而浮现并发症。9、护士在工作中严格执行三查七对制度，精确执行医嘱，保证病人医疗安全，并保持工作持续性，严格交接班，同步做到谁执行，谁签字，谁负责。10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时精确地记录病情，禁止对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。九、危重患者病情风险评估制度与安全防范办法（增订）1、对危重患者进行风险评估目是初期发现危及患者生命生理异常现象，拟定纠正异常现象恰当办法，初期做出诊断。2、危重病人病情变化风险评估应从如下几种方面评估：神经系统评估、呼吸系统评估、心血管系统评估、营养或代谢系统评估、排泄系统评估、实验室检查、导管滑脱危险评估等。3、每班责任护士均需依照病人病情评估分管病人，密切监测与记录，予以相应护理办法，并需班班床头交接。4、病人病情加重时再评估，应由高档责任护士执行，并贯彻相应护理办法。5、每日病人评估涉及普通状况评估及依照病情选取评估系统。十、围手术期患者护理评估制度（增订）1.为规范畴手术期患者护理行为，制定此评估制度。2.各手术科室上级护师定期检查指引评估质量，质控组将围手术期患者评估纳入管理，定期检查，持续改进。3.对于急诊手术病人，协助医生急救同步做好重要器官功能评估，重点观测病人意识状况，有无水电酸碱失衡，及时测量呼吸、血压等生命体征，告知禁食，并给病人必要安慰与解释。4.对择期手术病人需评估病人健康史、身心状况、诊断检查状况、手术分类及麻醉种类，术前加测病人生命体征，并评估病人睡眠状况。5.术后回病房第一时间要评估病人意识、液体、麻醉方式、生命体征、各种管道、切口引流状况、伤口敷料状况、自理能力和活动耐受力、用药状况及全身皮肤状况。6.术后72小时内需评估病人生命体征、手术伤口有无疼痛、有无渗血、渗液，包扎与否牢固，敷料有无脱落或感染、引流液量、性质、颜色，依照专科特点还需评估专科状况。7.对手术后病人常规评估病人普通状况、体温变化、重要脏器功能、麻醉恢复状况、切口及引流状况和病人情绪反映。8.责任护士在评估过程中必要时需与医生及其她专业人员进行沟通。9.结合护理筹划及健康教诲筹划及时完毕评估，书写护理记录。十一、患者身份确认制度1.为保证医疗安全，来院就诊每位患者必要如实填写就诊身份信息，急诊科身份不明患者在其床头挂上白色标志牌，内写“救济”，在辨认腕带上填写“无名氏”，诊断、入院时间等。2.挂号室在输入患者身份信息时必要加以核对，对昏迷急救病人、未取名婴儿、不肯提供个人信息者等有疑问患者信息加以核算。3.门诊护士在对患者进行评估时需核对患者姓名、病历号、年龄、性别等基本信息，发现不符，及时纠正：（1）电话告知挂号室，病人带就诊卡并重新填写修改有关内容，纠正电脑中错误信息。（2）协助患者纠正纸张错误信息。4.门诊医生在为医保患者开写处方、各种检查单及住院证时必要核算患者身份；由于核对不仔细而发生医疗费用，依照医保规定由该医生本人承担。5.住院患者持有效证件，由住院处工作人员核对患者姓名、病历号、年龄、性别、身份证号和家庭住址。6.每位入院患者到达病区时，护士应当对住院单上患者姓名、住院号、性别、诊断等信息再次审核，如有不符，按上述第3点执行，按需要（危重症、新生儿、婴幼儿、老年人、有精神异常、手术等病人）填写和佩戴患者身份辨认腕带：（1）佩戴腕带前，应仔细核对患者病历。（2）规定患者陈述自己姓名。（3）对无法沟通患者，应请在场家属陈述患者身份。（4）对佩戴身份辨认腕带者，如有遗失或损坏，必要及时补上新腕带。（5）身份腕带普通应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。7.在对患者实行任何检查、操作前或转运患者前应当核对身份辨认腕带，并让患者自己及陪护家属陈述姓名，使用二种以上办法确认患者身份中必要涉及患者姓名、住院号。十二、患者身份辨认制度1、医务人员在采血、给药、输液、输血、手术及实行各种介入和有创诊断前必要至少同步使用两种以上辨认患者办法。惯用标记有：姓名、出生日期、住院号、身份证号、诊断等，不得以床号作为辨认标记。2、建立“腕带”辨认标示卡。急救病人、住院病人佩戴腕带。腕带佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。3、绝对卧床患者，应有标记在床头；隔离病人床头有黄色标志。4、建立核心流程辨认办法。急诊与病房、与手术室、与ICU之间，手术室（麻醉）与病房、与ICU之间，产房与病房之间病人转运有专人负责，并有详细交接记录文书。住院重危患者到医技科室检查，由床位医生陪伴，急诊科重危患者到医技科室检查，由急诊科护士陪伴。5、在实行手术、介入或其他有创高危诊断操作前，重要操作者及巡回护士应积极与患者（或家属）沟通，再次确认患者姓名、性别、出生日期、住院号、身份证号、家庭电话等作为辨认和确认患者手段，并将此过程在医疗文献中有所体现。6、手术前患者病历、影像资料、术中特殊用药、器材等，病区护士与麻醉师（或手术室护士）之间应有交接与验收，双方签字，不容许由患者（或家属）自带有关资料到手术室。7、手术与各种有创高危操作在患者进入手术场合前，对涉及有双侧、多重构造（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，手术或操作医师应对手术侧或部位应做标记，并积极