医院培训课件：《异常分娩的护理》

异常分娩的护理

异常分娩

产力、产道、胎儿、精神心理因素,在分娩过程中相互影响。任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍。产力异常

以子宫收缩力为主，贯穿分娩全过程宫缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变子宫收缩力异常子宫收缩力异常宫缩乏力宫缩过强协调性(低张性）不协调性常有头盆不称和胎位异常，多为原发性宫缩乏力（高张性）原发性产程开始就出现宫缩乏力继发性产程较晚，多在活跃后期或第二产程协调性不协调性急产（无阻力时）总产程<3小时病理缩复环处理不及时可致子宫破裂（有阻力时）强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）分类子宫收缩乏力病因头盆不称或胎位异常

继发宫缩乏力最常见原因子宫因素

发育不良、畸形、过度膨胀、子宫肌瘤。精神因素

高龄初产，紧张，睡眠进食不足，体力消耗过多。内分泌失调

激素、电解质异常

药物影响

临产后用镇静、镇痛剂其它第一产程过早用腹压、膀胱充盈临床表现协调性宫缩乏力节律性、对称型、极性正常.宫缩力弱，宫腔压力≤2.0Kpa(15mmHg)持续时间短，间歇长且不规律,宫缩﹤2次/10分宫腔压力低,对胎儿影响不大不协调性宫缩乏力宫缩极性倒置宫缩的兴奋点来自子宫下段的一处或多处冲动，收缩波由下向上扩散、小而不规则、频率高、节律不协调。宫缩时子宫下段宫腔压力高，间歇期宫壁不能完全松弛，属无效宫缩多属原发宫缩乏力，需与假临产鉴别,方法：强镇静剂哌替啶100mgim表现：下腹持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者脱水、电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；胎儿窘迫。产检：下腹压痛，胎位不清，胎心不规律，宫口扩张慢或停止扩张，先露下降延缓或停止，潜伏期延长不协调性宫缩乏力正常需8小时，最大时限16小时正常需4小时，最大时限8小时宫口不再扩张达2小时以上初产妇超过2小时,经产妇超过1小时达1小时胎头下降无进展产程曲线异常胎头下降延缓活跃期晚期至宫口扩张9～10cm胎头下降速度每小时<1cm/h。胎头下降停滞活跃晚期胎头停留原处不下降达1小时以上。滞产总产程超过24小时。

潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞对母儿影响对产妇影响

产程长，疲乏无力、肠胀气、排尿困难宫缩差，严重可脱水、酸中毒、低钾血症。

二产程长，膀胱受压时间长，组织缺血、坏死

胎膜早破及多次检查

增加感染机会。

产后宫缩乏力

产后出血对胎儿影响

协调宫缩乏力

胎头在盆腔内旋转异常，产程延长，增加手术产率。

不协调性宫缩乏力，

影响子宫胎盘血供胎儿宫内窘迫。

胎膜早破，易致脐带受压脱垂胎儿窘迫甚至胎死宫内。膀胱阴道瘘/尿道阴道瘘加强产前教育，解除思想顾虑和恐惧心理，增加分娩信心。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养避免过多使用镇静药物，检查有无头盆不称。注意排空膀胱和直肠。预防

首先检查有无头盆不称与胎位异常；阴道检查了解宫颈扩张和胎先露下降情况；估计不能阴道分娩者，及时剖宫产第一产程一般处理消除紧张，休息，进食。伴酸中毒补充5%碳酸氢钠低钾补充氯化钾过度疲劳给镇静剂，休息后宫缩力转强排便、导尿破膜12小时以上者予抗生素。加强宫缩协调宫缩乏力，一般处理产程无明显进展

人工破膜地西泮静推缩宫素静滴前列腺素(放药)针刺穴位

宫口扩张>3cm、无头盆不称、胎头衔接（无脐带先露）宫缩间期进行，手指停在阴道待胎头入盆宫颈平滑肌松弛适于扩张缓慢及水肿协调宫缩乏力宫口扩张3cm，胎心好Bishop评分处理指标

分数

0123宫口开大cm01--23--45—6宫颈管消退%(未消2-3cm)0--3040--5060-7080-100先露位置（棘平为0）--3--2--1-0+1-+2宫颈硬度硬中软

宫口位置后中前

≤3分，人工破膜均失败；4-6分成功率50%7-9分成功率80%；>9分均成功无头盆不称可加强宫缩予缩宫素静滴胎吸、产钳必要时行剖宫产第二产程第三产程预防产后出血前肩娩出前予促宫缩药产程长、破膜时间长予抗生素处理原则：调节宫缩，恢复极性予强镇静剂哌替啶100mg、吗啡10-15mg肌注或地西泮10mg静推使产妇充分休息。宫缩恢复协调之前禁用缩宫素。如纠正，宫缩仍弱，按协调宫缩乏力处理。未纠正，或伴宫内窘迫、头盆不称，行剖宫产。不协调性宫缩乏力处理协调性子宫收缩过强

子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。总产程不足3小时，称急产。不协调子宫收缩过强强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环子宫收缩过强对母儿影响宫缩过强，过频软产道撕裂伤产褥感染产后子宫缩复不良胎盘滞留产后出血对产妇的影响

娩出过快新生儿颅内出血产时来不及消毒感染对胎儿及新生儿的影响胎儿宫内缺氧窘迫、新生儿窒息、死亡若坠地可致骨折，外伤有急产史的，提前住院待产。临产后不灌肠。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气有撕裂及时缝合若急产来不及消毒给予抗生素预防感染。新生儿坠地者肌注维生素K1预防颅内出血并尽早肌注破伤风抗毒素1500U给予抗生素预防感染。处理协调性子宫收缩过强宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇强直性子宫收缩临产后由于分娩发生梗阻不适当应用缩宫素胎盘早剥血液浸润子宫肌层通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均是外界因素异常造成。临床表现

产妇烦燥不安，持续性腹痛，拒按胎位触不清，胎心听不清有时有病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象一当确诊，及时给予宫缩抑制剂，若属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。处理不协调子宫收缩过强子宫痉挛性狭窄环

子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部（以胎颈，胎腰处常见）。

精神紧张过度疲劳不适当地应用宫缩剂粗暴地进行阴道内操作。

原因产妇出现持续腹痛，烦躁不安宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞胎心时快时慢阴道检查时在宫腔内触及较硬而无弹性狭窄环此环与病理复环不同，特点是不随宫缩上升临床表现不协调子宫收缩过强寻找原因，及时纠正。停止一切刺激若无胎儿窘迫征象，给予镇静剂，宫缩抑制剂消除异常宫缩宫缩恢复正常，行阴道助产或等待自然分娩若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应立即行剖宫产术若胎死宫内。宫口已开全，行乙醚麻醉,阴道分娩。处理骨产道异常入口窄扁平骨盆、佝偻病性骨盆中骨盆和出口窄漏斗骨盆、横径狭窄骨盆三平面均窄均小骨盆畸型骨盆骨软化症骨盆、

偏斜骨盆软产道异常外阴异常坚韧、水肿、瘢痕阴道异常横隔、纵隔、狭窄、湿疣、肿瘤宫颈异常外口粘合、水肿、坚韧、瘢痕、癌、肌瘤产道异常骨盆入口呈横扁形，骶岬向前下变出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。

单纯扁平骨盆骶岬向前，入口呈横的肾形，骶骨下段后移、变直、后翘。尾骨钩状突向骨盆出口平面。髂棘间径>髂嵴间径；坐骨结节外翻，骨盆出口横径变宽。佝偻病性扁平骨盆中骨盆及出口平面均明显狭窄，坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度<90°漏斗骨盆横径狭窄骨盆骨盆入口、中骨盆及出口横径均缩短，前后径稍长。易形成持续性枕横位或枕后位。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆。骨盆三个平面狭窄系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使骶岬、耻骨联合向前突出，入口平面呈三角形，坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指，一般不能经阴道分娩。骨软化症骨盆畸形骨盆偏斜骨盆一侧髂骨翼及髋骨发育不良致髂关节固定,以及下肢及髋关节疾病引起骨盆一侧斜径缩短身高<145cm、跛足、脊柱及髋关节畸形、米氏菱形窝是否对称、有无尖腹及悬垂腹等一般检查诊断腹部检查腹部形态、胎位异常、估计头盆关系估计头盆关系跨耻征相对性骨盆狭窄明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）处理不应试产严密监护下试产剖宫产术入口狭窄中骨盆及出口狭窄出口横径+后矢状径<15cm会阴坚韧外阴水肿外阴瘢痕外阴异常若瘢痕过大，应行剖宫产术会阴后-斜切开阴道异常中间剪断X形切开/剖宫产低轻，较大会阴切开；高重广、剖宫产术为预防新生儿患喉乳头瘤，应行剖宫产术。可行囊肿穿刺；肿瘤阻碍先露下降又不能经阴道切除者，剖宫产术。

阴道横隔阴道纵隔阴道狭窄阴道尖锐湿疣阴道囊肿和肿瘤宫颈异常外口粘合水肿坚韧瘢痕癌肌瘤手指稍加压分离宫口即开，有时需行宫颈切开。多见于过早用腹压，宫颈两侧各注入0.5%利多因5~10ml，或地西泮10mg。若不见缓解，应行剖宫产术。妊娠后软化，若宫口仍不扩张，应行剖宫产术。不应阴道分娩，应行剖宫产术，术后放疗。若为早期浸润癌，可先行剖宫产术，随即行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。胎位异常持续性枕后位、枕横位

胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，枕部持续不能转向前方，至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位骨盆异常（男型、类人猿型骨盆前窄后宽、中骨盆小，扁平型）胎头俯屈不良（枕后位衔接）

子宫收缩乏力头盆不称（内旋转受阻）

原因临床表现腹部检查肛检或阴道检查B型超声检查诊断衔接晚俯屈不良协调性宫缩乏力、宫口扩张慢肛门坠胀排便感过早用腹压宫颈前唇水肿和产妇疲劳持续性枕后位活跃期晚期及第二产程延长明显触及胎儿肢体,胎心在肢体侧亦清楚卤门、耳廓及耳屏位置及方向判定根据胎头颜面及枕部位置，明确诊断向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫口开全之前，不要过早屏气用力。产程停滞除外头盆不称可人工破膜、给缩宫素，无进展或出现胎儿窘迫征象，即行剖宫产术。若进展慢，应行阴道检查：双顶径达棘平以下，可徒手转胎头为枕前位，自然分娩或助产若转成枕前位有困难，可向后转成正枕后位作较大的会阴切开再以产钳助产若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术。胎盘娩出后立即给宫缩剂软产道裂伤者，及时修补。手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素。第一产程第二产程第三产程处理臀先露臀先露是最常见的异常胎位，多见经产妇。后出胎头困难，脐带脱垂较多见，围产死亡率高临床分类胎儿在宫腔内活动范围过大：羊水过多、经产妇腹壁松弛、早产儿羊水偏多。胎儿在宫腔内活动范围受限：

子宫畸形（双角、单角子宫）、双胎、胎儿畸形（无脑儿、脑积水）、羊水过少胎头衔接受阻：

狭窄骨盆、前置胎盘肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿病因临床表现：肋下胎头，宫缩乏力，宫口扩张慢腹部检查：纵产式。宫底浮球感。耻上软而宽、不规则。胎心位脐上。肛查及阴道检查：可及软不规则胎臀或胎足、胎膝。内诊可了解有无脐带脱垂。破膜后注意胎臀与颜面、胎手与足鉴别。B超检查：先露类型、胎儿大小、胎头姿势诊断胎臀与颜面鉴别分娩机制衔接粗隆间径斜径下降中骨盆45°内旋转与母体骨盆出口前后径一致双肩径内下降下先上后娩出矢状缝外髋肩面头臀肩俯屈俯屈对产妇影响

胎膜早破、继发宫缩乏力、产后出血、产后感染、软产道裂伤对胎儿及新生儿影响

脐带脱垂、受压致宫内窘迫甚至死亡，早产儿、低体重儿多，新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血。

对母儿影响30周后纠正膝胸卧位

2次/日，15分/次，一周复查激光或艾灸至阴穴

15-20分/次/日、5次外倒转术须慎重处理妊娠期产道异常；胎儿体重>3500g；胎儿窘迫；高龄初产；有难产史；不全臀先露分娩期择期剖宫产第一产程