2024年执业医师考试-中西医结合执业医师实践技能笔试历年真题荟萃含答案

2024年执业医师考试-中西医结合执业医师实践技能笔试历年真题荟萃含答案（图片大小可自由调整）答案解析附后卷I一.参考题库(共25题)1.温针灸2.心电图表现为：①P波消失，代之以一系列大小不等、间距不均、形态各异的心房颤动波（f波），其频率为350~600次/分。②R-R间距绝对不齐。③QRS波群形态与正常窦性者相同。分析其临床意义。3.演示共济运动的检查方法。4.试述ALT为100U/L的临床意义。5.急性肾小球肾炎（水肿）（40分） 例：刘某，男性，22岁，学生，未婚。2011年4月8日初诊。因外出于途中感寒，回家后周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。7天后发现眼睑浮肿，继则颜面四肢浮肿，小便红赤，请中医诊治。症见：发热，微恶风寒，肢体酸楚，无汗，口渴，心烦，咽痛，周身浮肿，尿少色黄，便秘。 查体：T38.2℃，P100次／分，R19次／分，BP130／80mmHg。神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。舌质红，苔黄腻，脉浮数。 辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型0～1／HP。24小时尿蛋白定量2.0g。血常规无异常。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80％，均一型占20％。肾功能：BUN6.0mmol／L，Scr130μmol／L。 答题要求： 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断：请与继发性肾炎相鉴别。6.对光反射检查（图2-1-8）。7.心肌酶8.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）9.雾化药物10.简述胸外心脏按压的部位、深度和频率。11.患者，男性，48岁，血清AFP450μg/L。分析其临床意义。12.【病例摘要】患者，女，62岁。患者约半年前出现大便溏薄，日行2～3次，尤以黎明前必肠鸣，腹中隐隐作痛而泻，泻后痛减，完谷不化，近20天腹泻症状加重，现症状为食少，腰膝酸软，手足不温，喜温畏寒，面色黧黑，身体瘦弱。查体：T36.2℃，P66次／分，R16次／分，BP110/70mmHg。慢性病容，左下腹轻微压痛，但揉按则舒，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。辅助检查：血尿常规未见异常，肝胆胰脾双肾B超未见异常。大便常规：稀便，镜检未见异常，潜血阴性。结肠镜：乙状结肠黏膜轻度水肿，局部充血，未见溃疡面及出血点。 【答题要求】根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。13.感冒辨证论治14.室性期前收缩病因15.试述崩漏的治疗原则以及治疗崩漏的三法16.血糖17.试述虚劳肝阴虚证的症状、治法与代表方剂18.演示腹壁反射的检查方法。19.如何鉴别淋证与癃闭？20.请回答针灸治疗急性腰扭伤的治法，叙述并演示其主穴的毫针操作21.内伤发热病因病机22.淋证病因病机23.病例摘要： 常某，女，50岁，公司职员。2012年11月就诊。 患者近2年来工作劳累，精神紧张，饮食不规律。近1年来经常胃脘部疼痛，饥饿时明显，刺痛为主，疼痛部位固定，偶有夜间疼醒，进食后能够缓解。近1周疼痛每天发作，大便黑色。 查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，上腹部压痛明显，无反跳痛、肌紧张。肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌底脉络迂曲怒张，脉涩。 辅助检查：胃镜见十二指肠球部，有约1cm×1cm溃疡，表面苔厚而污秽，周围黏膜肿胀，无黏膜皱襞集中。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与慢性胆囊炎相鉴别。24.室上性心动过速治疗25.脉搏的触诊方法。卷II一.参考题库(共25题)1.糖尿病患者饮食注意事项主要包括哪几点？2.试述危重哮喘的治疗。3.【病例摘要】患者，女，65岁。患者近1年来无明显诱因感觉口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20次，大便干，未进行系统检查及治疗。查体：T36.5℃，P79次／分，R19次／分，BP138／76mmHg。神清，形体消瘦，体有倦容，舌边尖红，苔薄黄而干，脉洪数。辅助检查：血糖13.Ommol／L，尿糖（++），血脂正常。 【答题要求】根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。4.试述心力衰竭的基本病因。5.肠梗阻的X线表现。6.病例摘要： 陈某，女性，35岁。2013年7月30日初诊。 患者1周前因过食辛辣，饮酒后出现肛门灼热，自觉肛门有肿物排出，可自行还纳。排便时有疼痛感，便量多，色鲜红，为求治疗，遂来就诊。刻下症：肛门灼热，自觉肛门有肿物排出，可自行还纳，排便时有疼痛感，便量多，色鲜红。 查体：T36.6℃，P75次/分，R20次/分，BP115/80mmHg。神清，精神可，面色无华。肛周肿胀，可见肛门肿物脱出，可自行还纳。触之肛门周围温度较皮温升高。舌红，苔薄黄腻，脉弦数。 辅助检查：肛门指诊：可触及颗粒状，柔软肿块；肛门镜检查：可见直肠下端齿线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块，质软，色红；实验室检查：便常规：隐血（+++）。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与肛管直肠脱垂相鉴别。7.便秘患者需做的检查有哪些及其临床意义？8.试述原发性高血压病的诊断标准及分级。9.内伤发热概述10.癫痫诊断11.糖尿病的概念是什么？12.【简要病史】沈某，女，28岁，停经3月，时感腰骶小腹坠痛。 【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史13.皮肤针叩刺14.慢性肺心病与冠心病的鉴别。15.肾虚血瘀型痛经如何治疗？16.腰椎间盘突出调护17.脊柱活动度检查（图2-1-53）。18.消渴辨证论治19.洗胃术20.虚劳病因病机21.风热犯表证感冒的主症、病机、治法和方药。22.胆红素（Bil）和尿胆原（Ubg）23.病例摘要： 张某，男，69岁，退休工人。2014年7月就诊。 咳嗽，喘憋2周。患者2周前着凉后，曾发热，咳嗽咯痰。自行口服化痰药、消炎药后热退。但患者一直咳嗽咯痰，并逐渐出现呼吸困难。近3天来不能平卧入睡。右侧胸胁膨满，肋间胀满。患者既往左侧结核性胸膜炎病史2年，经治疗胸水消失，并且已经停药1年。 查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP115/80mmHg。叩诊左肺呼吸音清，右下肺叩诊呈实音。听诊左肺呼吸音清，右上肺呼吸音稍低，右下肺呼吸音消失。苔白腻，脉弦滑。 辅助检查：胸正位片：右侧约第2前肋水平下均匀致密影，分界线呈反抛物线形。B超见右侧第6肋以下见胸水，距体表约2cm，最深处约9cm。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请说出渗出液与漏出液的区别相鉴别。24.平均红细胞容积正常参考值25.患者，男性，36岁，血清尿素氮（BUN）10.3mmol/L。分析其临床意义。卷III一.参考题库(共25题)1.叙述并指出下关、肺俞、太溪的定位。2.大椎（Dàzhuī，DU14）督脉3.演示脾脏的叩诊方法。4.颈淋巴结的检查。5.【病例摘要】 患者，女，10个月。 2天前进食复杂，夜卧不安，凌晨突然呕吐一次，为胃内容物，继而腹泻，大便多为水样，泻下急迫，量多，气味臭秽，无脓血，小便色黄，量少，无便前后哭闹。 查体：T37.8℃，P132次／分，R36次／分。神情，精神可，皮肤弹性可，前囟未闭1cm×0.6cm，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，舌质红苔黄腻，指纹紫滞，现于风关。 辅助检查：白细胞（WBC）7.9×109／L，中性粒细胞（N）0.39，淋巴细胞（L）0.61。大便检查水样便，镜检见脂肪球（++）。 【答题要求】根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。6.望舌质7.季胁痛与肱胁痛的区别是什么？8.【简要病史】辛某，女，60岁，喘息、胸闷3年。 【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史9.甲状腺的检查。10.三棱针法11.【简要病史】女，25岁，经血淋漓不尽12天。 【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史12.急性支气管炎与大叶性肺炎鉴别诊断。13.试述肺炎链球菌肺炎并发感染性休克的治疗。14.室性期前收缩诊断15.急性心肌缺血（心绞痛）16.溶栓治疗的适应证、禁忌证及溶栓再通的判定标准是什么？17.【简要病史】刘某，女，50岁，咳嗽、咳痰3年，加重2周。 【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史18.便秘中医的辨证要点是什么？19.急性胆道感染的临床表现是什么？20.请演示并讲解如何望舌下脉络？21.针灸治疗高热的治法、主穴。22.伤口换药（清洁伤口） 男性被检查者，急性阑尾炎术后第一次换药，请按照换药基本要求为被检查者换药。23.患者，男性，30岁，胸腔积液检查外观为透明淡黄色，比重1.015，不自凝，黏蛋白定性为阴性，蛋白定量23g/L。分析其胸水性质。24.请演示脾脏触诊的正确操作方法。25.叙述并演示震颤法的操作。卷I参考答案一.参考题库1.参考答案: 是针刺与艾灸结合应用的一种方法，适用于既需要留针而又适宜用艾灸的病证。操作方法是：将针刺入腧穴，得气后并给予适当补泻手法而留针时，将纯净细软的艾绒捏在针尾上，或用艾条一段长约2cm左右，插在针柄上，点燃施灸。待艾绒或艾条烧完后除去灰烬，将针取出。此法是一种简便易行的针灸并用方法，值得推广。2.参考答案: 心房颤动。3.参考答案: （1）指鼻试验：嘱被检查者前臂外旋伸直，随即屈臂以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。 （2）对指试验：嘱被检查者两上肢向外展开，伸直两手示指，由远而近使指尖相碰，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。 （3）轮替动作：嘱被检查者伸直手掌，做快速旋前、旋后动作，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否协调。 （4）跟-膝-胫试验：嘱被检查者仰卧，两下肢伸直，先抬起一侧下肢，将足跟放在对侧膝盖下端，并沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。健康人能准确完成而无偏斜，共济失调时出现动作不稳或失误。 （5）闭目难立试验：嘱被检查者两足并拢直立，两臂向前平伸，然后闭眼，视其有无摇晃或倾倒。如出现身体摇晃不稳或倾倒，即为阳性，表示平衡功能障碍。4.参考答案: 1.肝脏疾病：①急性病毒性肝炎；②慢性病毒性肝炎；③肝硬化；④肝内、外胆汁淤积。 2.心肌梗死。 3.其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗死、肾梗死、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症。5.参考答案: 主诉:发热、咽喉疼痛伴眼睑四肢浮肿7天；（1分） 现病史：男性，22岁，学生，未婚。因外出于途中感寒，回家后周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。7天后发现眼睑浮肿，继则颜面四肢浮肿，小便红赤，请中医诊治。症见：发热，微恶风寒，肢体酸楚，无汗，口渴，心烦，咽痛，周身浮肿，尿少色黄，便秘。。（2分） 既往史：无药物过敏史及传染病史（1分） 体格检查：T38.2℃，P100次／分，R19次／分，BP130／80mmHg。神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。舌质红，苔黄腻，脉浮数（1分） 辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型0～1／HP。24小时尿蛋白定量2.0g。血常规无异常。 尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80％，均一型占20％。肾功能：BUN6.0mmol／L，Scr130μmol／L。（1分） 中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分） 以水肿为主症，诊断为水肿，因挟表证未解，诊断风水水肿。因外出感受风寒后，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒，肢体酸楚，发热；风寒化热，上攻咽喉，故见咽痛；邪热伤津，故见口渴、便秘；邪热扰神，则见心烦；邪热趋于下焦，热伤胞络，故见小便红赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数，均为邪热在表、水湿内停之征。 西医诊断依据：（6分） 1.有眼睑、颜面及全身浮肿，血尿等症状、体征。 2.尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型0～1／HP。24小时尿蛋白定量2.0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80％，均一型占20％。 3.有急性上呼吸道感染史。 鉴别诊断：（4分） 继发性肾炎：主要是系统性疾病致肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜性肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。 诊断： 中医疾病诊断：水肿（2分） 中医证型诊断：风热犯肺，水邪内停证（2分） 西医诊断：急性肾小球肾炎（3分） 中医治法：疏风清热，宣肺利水。（2分） 方剂：越婢加术汤加减。（2分） 药物组成、剂量及煎服法：（3分） 麻黄10g生石膏30g(先煎)杏仁10g茯苓皮15g大腹皮10g生姜皮9g白术10g泽泻10g赤小豆15g浮萍10g小蓟30g白茅根15g桑白皮10g甘草6g 三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。 西医治疗原则及方法：（4分） 1.休息，低盐优质蛋白饮食。 2.抗感染，利尿消肿，对症支持治疗。6.参考答案: 1.直接对光反射检查将光源快速照射被检查者一侧瞳孔，观察瞳孔变化；同样方法检查另一侧。正常人受到光线照射后，瞳孔立即缩小，光线移开后瞳孔迅速复原。 2.间接对光反射检查先用手挡在被检者鼻梁处，用光源快速照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔变化；同样方法检查另一侧。正常人一侧眼受到光线照射后，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复原来大小。7.参考答案: 急性心肌梗死后梗死部位心肌细胞内的化学物质可释放到外周血液循环中，通过对这些化学物质的测定可对急性心肌梗死的诊断、治疗、预后判断提供帮助。尤其对于急性心肌梗死早期、或临床症状不典型、心电图未出现明显改变的心梗患者做出及时诊断，同时可指导、监测溶栓治疗，降低急性心肌梗死的死亡率具有重要意义。20世纪60年代兴起的心肌酶谱检查曾对心肌梗死的诊断治疗有很大帮助，但是由于特异性差、出现时间晚、测定方法误差等缺陷，正逐渐被其他项目取代。目前，实验室诊断、监测心肌梗死的指标主要有肌酸激酶及其同工酶、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白等。8.参考答案: 正常人口服或注射一定量葡萄糖后血糖暂时升高，刺激胰岛素分泌增多，促使葡萄糖合成糖原贮存，在短时间内使血糖降至空腹水平，此现象称为耐糖现象。糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖使血糖急剧升高，但短时间内不能降至空腹水平，称为耐糖异常或耐糖量降低。OGTT常用于了解和观察糖代谢功能是否健全，对隐匿糖尿病的诊断有重要意义。 适应证：①无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；②无糖尿病症状，有一过性或持续性尿糖者；③无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；④有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准者；⑤妊娠期、甲亢、肝病或感染时出现尿糖者；⑥不明原因肾病或视网膜病变者。 方法：①实验前3天每日食物含糖不低于150g，维持正常活动；②试验前患者禁食8～14小时，不限制饮水；③服糖前取血1次，之后在5分钟内饮人250ml含75g葡萄糖的糖水，以后在30min、60min、120min、180min各取血1次，共5次；④整个试验过程中不可吸烟、喝咖啡、茶和进食；⑤采血同时留尿测定尿糖；⑥对于胃肠道手术或胃肠道功能紊乱影响糖吸收者，采用静脉葡萄糖耐量试验。 【正常参考值】 正常人口服葡萄糖后0.5～1h血糖水平达到峰值，位于7.8～8.9mmol/L（140～160mg/dl），2h不超过7.8mmol/L（140mg/dl），3h恢复至空腹血糖值。每次尿糖均为阴性。 【临床意义】 1.隐匿糖尿病者，空腹血糖正常或稍高，服糖后急剧上升大于14mmol/L，3小时后不能降至正常水平。尿糖阳性。 2.甲亢、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进等疾病使体内升高血糖的激素水平升高，导致糖耐量减低，尿糖阳性。 3.肝源性低血糖患者，空腹血糖低，服糖后血糖水平超过正常水平，2小时不能降至正常水平，尿糖阳性。 4.胰岛β细胞瘤患者，胰岛素分泌过量，导致空腹血糖降低，服糖后血糖上升不明显，2小时仍处于较低水平，糖耐量升高。 5.功能性低血糖患者，空腹血糖正常，服糖后血糖高峰也正常，服糖后2～3小时出现低血糖反应。9.参考答案: 10.参考答案: 1.部位成人和儿童：胸骨中下1/3处，婴儿：胸骨上两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指。 2.深度成人≥5cm，儿童2.5～3.5cm，婴儿1.5～2.5cm。 3.频率≥100/min，婴儿应超过100/min。11.参考答案: 原发性肝癌可能性大。12.参考答案: 一、西医诊断依据（1）腹泻半年，加重20天。（2）慢性病容，左下腹轻微压痛，但揉按则舒。（3）大便常规：稀便，镜检未见异常，潜血阴性。结肠镜：乙状结肠黏膜轻度水肿，局部充血，未见溃疡面及出血点。 二、中医辨证依据与病因病机分析1.中医辨证依据脾胃受损，故纳呆、食少、乏力；脾胃虚弱，水谷精微无以化生，损及肾脏，故见腰膝酸软；命门火衰则黎明腹泻、手足不温、喜温畏寒、面色黧黑、完谷不化；舌质淡暗、苔薄白、脉沉细均为脾肾阳气虚衰之象。2.病因病机分析脾肾阳虚，运化失常，肾阳虚衰。 三、入院诊断1.西医诊断慢性结肠炎。2.中医疾病诊断泄泻。3.中医辨证诊断肾阳虚衰。 四、中医治疗1.中医治法温肾健脾，固涩止泻。2.所选方剂名称四神丸加减。3.药物组成、剂量及煎服法肉豆蔻1Og、吴茱萸3g、补骨脂12g、五味子1Og、附子3g、炮姜6g、甘草6g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 五、西医治疗原则与方法1.一般治疗休息，饮食宜富营养少渣。2.药物治疗首选柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪；口服鱼油、甲硝唑（灭滴灵）。13.参考答案: 感冒的临床表现，初期一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继而发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等。病程5～7天。一般伤风全身症状不重，少有传变。时行感冒多呈流行性，常突然恶寒，甚至寒战、高热，周身疼痛，全身症状明显且可化热入里，变生它病。由于感邪有轻有重，正气强弱不同，四时六气有别，故症状、脉症亦各有千秋。因本病为邪在肺卫，故辨证属于表实证，但必须根据证情，求其病邪的性质，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证。治疗应采取解表达邪的原则，风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。虚体感邪则应扶正与解表并施，不可专行发散，重伤肺气。 1.风寒证：治以辛温解表。方用荆防败毒散为主方。 2.风热证：治以辛凉解表。方用银翘散为主方。 3.暑湿证：治以清暑祛湿解表。方用新加香薷饮为主方。 4.其他：①气虚感冒治以益气解表，方用参苏饮为主方；②阴虚感冒治以滋阴解表，方用加减葳蕤汤为主方。14.参考答案: 正常人及各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常有室性期前收缩出现。电解质紊乱、精神不安、过量饮酒、烟、咖啡也可诱发室性期前收缩。15.参考答案: （1）崩漏的治疗原则急则治标，缓则治本。 （2）治疗崩漏的三法塞流、澄源、复旧。16.参考答案: 血糖主要作用有：氧化供能；构成人体结构和维持生理活性。血糖主要来源：饮食在肠道吸收；肝糖原分解；肝内糖异生。血糖的去路：肝形成糖原；各组织消耗供能；参与组织结构形成或形成生理活性物质。血糖的代谢调节：胰岛素促进肝糖原形成，使血糖降低；胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促进糖原分解和糖异生，使血糖升高。17.参考答案: （1）症状头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，面潮红，舌质光红少津，脉细数无力。 （2）治法滋养肝阴。 （3）代表方剂补肝汤加减。18.参考答案: 嘱被检查者仰卧位，两下肢稍屈曲使腹壁松弛，然后用钝尖物迅速由外向内分别轻划两侧上（季肋部）、中（脐平面）、下（髂部）腹部皮肤。正常时受刺激部位腹肌收缩。19.参考答案: 淋证中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常，因此可鉴别。20.参考答案: 1.治法祛瘀消肿，舒筋通络。以受伤局部腧穴为主。 2.操作用泻法并正确演示。21.参考答案: 1.肝经郁热：情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火而发热；或因恼怒过度，肝火内盛，以致发热。 2.瘀血阻滞：由于情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，因而引起发热，此为瘀血发热的主要病机。 3.内湿停聚：由于饮食失调、忧思气结等使脾胃受损、运化失职，以致湿邪内生，郁而化热，进而引起内伤发热。 4.中气不足：由于劳倦过度，饮食失调，或久病失于调理，以致中气不足，阴火内生而引起发热，亦即现今所称的气虚发热。 5.血虚失养：由于久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚失于濡养。血本属阴，阴血不足，无以敛阳而引起发热。 6.阴精亏虚：由于素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或误用、过用温燥药物等，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，阳气偏盛而引起发热。 7.阳气虚衰：由于寒证日久，或久病气虚，气损及阳，或脾肾阳气亏虚，以致火不归原，虚阳外浮而引起发热。22.参考答案: 1.膀胱湿热多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱，或下阴不洁秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若小便灼热刺痛者为热淋。若湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋。若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌浊，脂液随小便而去，小便如脂如膏，则为膏淋。若热盛伤络，迫血妄行，小便涩痛有血，则为血淋。 2.脾肾亏虚：久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老、久病体弱以及劳累过度、房室不节，均可导致脾肾亏虚。脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，因而小便淋沥不已。如遇劳即发者，则为劳淋；中气不足，气虚下陷者，则为气淋；肾气亏虚，下元不固，不能制约脂液，脂液下泄，尿液浑浊，则为膏淋；肾阴亏虚，虚火灼络，尿中夹血，则为血淋。 3.肝郁气滞：恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，或火气郁结于下焦，影响膀胱气化，则少腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽，而发为气淋，此属气淋的实证；中气下陷所致气淋，为气淋虚证。23.参考答案: 中医辨病辨证依据： 患者"以胃脘部刺痛"为主症，属于中医"胃痛"的范畴。患者平素精神紧张，肝气郁滞，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，胃络不通，不通则痛，瘀血阻络，则胃痛状如针刺，疼痛部位固定，瘀血属于阴邪，夜亦属阴，故偶有夜间痛醒。舌质紫暗，有瘀点瘀斑，舌底络脉迂曲怒张，脉涩均属胃络瘀阻证，四诊合参，患者证属血络瘀阻证，病位在胃，病性以实为主，若治疗及时，预后佳。 西医诊断依据： （1）中年女性，工作劳累，精神紧张，饮食不规律。 （2）胃脘部发作性疼痛，饥饿时刺痛为主，进食后能够缓解，大便黑色。 （3）胃镜：十二指肠球部有约1cm×1cm溃疡，表现苔厚而污秽，周围黏膜肿胀，无黏膜皱襞集中。 西医鉴别诊断： 慢性胆囊炎和胆石症：典型者有右上腹痛且与油腻进食有关，放射至肩背部，伴发热与黄疸。不典型者可借助B超或胆道造影鉴别。 诊断： 中医疾病诊断：胃痛 中医证候诊断：血络瘀阻证 西医诊断：消化性溃疡（十二指肠球部溃疡） 中医治法：活血化瘀，通络和胃 方剂：活络效灵丹合丹参饮加减 药物组成、剂量及煎服法： 当归10g；丹参10g；乳香10g；没药10g；檀香6g；砂仁6g；茯苓15g；法半夏6g；炒白术15g 7剂，水煎服，日1剂，早晚分服 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： （1）规律的生活、避免过度紧张与劳累，保持情绪乐观。无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至1~2周。 （2）应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。如奥美拉唑肠溶片，20mg，每日两次。 （3）可短期使用一些镇静药。24.参考答案: 1.急性发作期：①刺激迷走神经，包括单侧颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱导恶心，将面部浸于冰水内等措施；②毛花苷丙（西地兰）0.4～0.8mg，静脉注射；③维拉帕米静脉缓慢注射，首次5mg；④普罗帕酮70mg，静脉注射；⑤三磷酸腺苷5～20mg，快速静脉注射；⑥直流电复律，当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭时，应立即进行同步电复律；⑦对于反复发作药物难以控制者射频消融治疗，具有安全、迅速、有效且能治愈的优点，可优先考虑。2.预防复发可用维持量洋地黄（地高辛0.125mg，一日1～2次）；维拉帕米（40～80mg，一日3次）；普鲁帕酮（100～200mg，一日3次）；普萘洛尔（20～30mg，一日3次）。25.参考答案: 检查脉搏时，必须选择浅表的动脉，一般多用桡动脉。在特殊情况下，也可检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。两侧均需触诊，以作对比。正常脉率60～100/min。卷II参考答案一.参考题库1.参考答案: 饮食定时定量，合理调配饮食中糖、脂肪、蛋白质三大营养素的比例，学会饮食计算及热量计算。2.参考答案: （1）氧疗与辅助通气：出现低氧血症，应经鼻导管或经面罩给氧必要时做气管插管或气管切开，行机械辅助通气。 （2）解痉平喘：应用β2受体激动剂、氨茶碱、抗胆碱药。 （3）补液。 （4）纠正酸中毒及电解质紊乱。 （5）抗生素：酌情选用广谱抗生素，静脉滴注。 （6）糖皮质激素。 （7）处理并发症。3.参考答案: 一、西医诊断依据（1）烦渴多饮，尿频、尿量多1年。（2）神清，形体消瘦，伴有倦容。（3）血糖13.Ommol／L，尿糖（++），血脂正常。 二、中医辨证依据与病因病机分析1.中医辨证依据患者肺热炽盛，耗液伤精，故口干舌燥、烦渴多饮；燥热伤肺，治节失职，水不化精，则尿频量多；肺热精伤，大肠失润，则大便干；舌边尖红、苔薄黄而干、脉洪数均为肺热精伤之象。2.病因病机分析肺热炽盛，耗液伤精。 三、入院诊断1.西医诊断2型糖尿病。2.中医疾病诊断消渴。3.中医辨证诊断肺热精伤。 四、中医治疗1.中医治法清热润肺，生津止渴。2.所选方剂名称消渴方加减。3.药物组成、剂量及煎服法天花粉20g、黄连1Og、藕汁20g、葛根1Og、麦冬1Og、覆盆子1Og、知母1Og、黄芩1Og；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 五、西医治疗原则与方法1.糖尿病健康教育。2.饮食治疗制定总热量、碳水化合物含量、蛋白质和脂肪比例、合理分配。3.体育锻炼。4.自我监测血糖。5.口服药物治疗可选用双胍类、胰岛素增敏剂等。4.参考答案: （1）原发性心肌损害：①冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血和/或心肌梗死。②心肌炎和心肌病。③心肌代谢障碍性疾病（如糖尿病性心肌病等）。 （2）心脏负荷异常：①压力负荷（后负荷）过重：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。②容量负荷（前负荷）过重。③前负荷不足：见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包缩窄等。5.参考答案: 立位透视可见肠管内气体、液体形成液平面。积气在液平面之上，呈半圆形、倒"U"字形的密度减低区。多数的气液面高低不同、大小不等，呈阶梯状。液平面可上下移动，为肠蠕动增强表现。在卧位时看不到液平面，只见肠管胀气扩张，呈连贯管状或呈层状排列。依据胀气肠管的黏膜皱襞（肠纹）形态，可判断肠梗阻部位是在空肠、回肠或大肠。临床上常分三种：①高位小肠梗阻。梗阻部位在空肠或十二指肠，X线表现为胀气肠管内有多数环形皱襞影。其分布多在左中上腹部。十二指肠梗阻时，仅见其梗阻上方及胃内胀气。小肠及大肠内无气体。②低位小肠梗阻。梗阻在回肠中下段，可见上中段回肠胀气，肠内无皱襞影，还可见环形皱襞的空肠胀气。③结肠梗阻。梗阻部位以上的结肠胀气扩大，有半月状皱襞特征，同时可见部分回肠胀气，但程度不如结肠。结肠梗阻与小肠梗阻不易鉴别时，可作钡灌肠检查。6.参考答案: 中医辨病辨证依据： 青年男性，过食辛辣，饮酒后出现肛门灼热，伴有肛门肿物排出，舌红，苔薄黄腻，脉弦数。综合体征及舌脉表现，辨病属痔。辨证属湿热下注证。患者过食辛辣、饮酒，可致湿热内生，下注肛门大肠，故见肛门灼热，有肿物排出；湿热之邪蕴于肠道，不能濡养大肠，则见便秘；湿热内蕴，化热伤津，消谷耗液，则见口干，口苦；舌红，苔薄黄腻，脉弦数，为湿热下注之象。 西医诊断依据： 因过食辛辣、饮酒后出现肛门灼热，自觉肛门有肿物排出，可自行还纳。便量多，色鲜红。指诊：可触及颗粒状，柔软肿块。肛门镜检查：可见直肠下端齿线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块，质软，色红。 西医鉴别诊断： 肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，直肠指诊时括约肌松弛；环状痔的黏膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。 诊断： 中医疾病诊断：痔 中医证候诊断：湿热下注证 西医诊断：Ⅱ期内痔 中医治法：清热利湿止血 方剂：脏连丸加减 药物组成、剂量及煎服法： 黄连10g；黄芩10g；地黄10g；赤芍15g；当归10g；槐角20g；槐花20g；荆芥穗15g；地榆炭15g；阿胶20g 5剂，水煎服，日1剂，每剂分早晚两次温热服 西医治疗原则与方法（药物、手术等） 对多数处于静止、无症状状态的痔无需治疗，只需注意调控饮食，保持大便通畅，预防并发症出现。有症状的痔如并发出血、血栓、痔核脱出以及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。以非手术治疗为主，症状严重、反复发作者手术治疗。7.参考答案: 粪便检查，应观察便秘者排出粪便的形态及有无黏液或血液黏附。直肠性便秘为大块质硬的粪便，由于常伴直肠炎症及肛门损伤，粪便常有黏液及少量血液黏附。中老年患者经常出现少量血液时，应特别注意大肠癌。结肠痉挛性便秘者，粪便坚硬呈块粒状如羊粪。肠易激综合征者常排出多量的黏液，但黏液中极少有红细胞、白细胞；直肠指检，应仔细观察有无外痔、肛裂及肛瘘等病变，触诊时需注意有无内痔，肛门括约肌有无痉挛、直肠壁是否光滑，有无溃疡或新生物等；X线钡餐灌肠及腹部平片，X线钡剂灌肠检查对结肠、直肠肿瘤、结肠狭窄或痉挛、巨结肠等病变的诊断有较大帮助，对结肠的运动功能（蠕动）也可有较全面的了解。X线腹部平片如发现多个阶梯状液平，则对肠梗阻的诊断有重要帮助；结肠镜检查，结肠镜检查对引起便秘的各种结肠病变，如结肠、直肠癌，肠腔内息肉等器质性肠腔狭窄等病变的诊断有极大的帮助，结合活组织病理检查，可获得确诊。8.参考答案: 必须以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值（每次不少于3次读数，取平均值），收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病，具体分级如下：1级高血压（轻度）：收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg；2级高血压（中度）：收缩压160～179mmHg，舒张压100～109mmHg；3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。9.参考答案: 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调、气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长。临床上多表现为低热，但有时可以是高热。10.参考答案: （一）临床表现 1.全身强直-阵挛发作（大发作）突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。 2.失神发作（小发作）：突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电图出现3次／秒棘慢或尖慢波综合。 3.单纯部分性发作：某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。若发作范围沿运动区扩及其他肢体或全身时可伴意识丧失，称杰克森发作（Jack）。发作后患肢可有暂时性瘫痪.称Todd麻痹。 4.复杂部分性发作（精神运动性发作）：精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。 5.自主神经性发作（间脑性）：可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血管性发作。 无明确病因者为原发性癫痫，继发于颅内肿瘤、外伤、感染、寄生虫病、脑血管病、全身代谢病等引起者为继发性癫痫。 （二）癫痫辅助检查 1.EEG、BEAM、holter（脑电图、脑电地形图、动态脑电图监测）：可见明确病理波、棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢波。 2.如为继发性癫痫，应进一步行头颅CT、头颅MRI、MRA、DSA等检查可发现相应的病灶。11.参考答案: 糖尿病是由于胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物作用障碍导致的一组以长期高血糖为主要特征的代谢综合征。分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病。12.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。 ①应询问月经史，是否做妊娠试验，是否有恶心呕吐等妊娠反应。 ②是否伴有阴道出血，以及出血的量、色。 ③伴随症状，是否伴有腰膝酸软，或神疲乏力、心悸气短；或口干心烦、手足心热。 ④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。 ⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。 （2）相关病史 ①是否有盆腔炎、阴道炎、结核、糖尿病等慢性疾病。 ②吸烟、饮酒史及饮食嗜好、职业。 ③药物过敏史。 ★根据阴道出血、腰酸腹痛的情况，结合病史，兼证、舌脉及相关辅助检查辨虚热瘀及转归。13.参考答案: 运用皮肤针叩人体一定部位或穴位，激发经络功能，调整脏腑气血，以达到防治疾病目的的方法，叫皮肤针法。 皮肤针的适用范围很广，临床各种病证均可应用，如近视、视神经萎缩、急性扁桃体炎、感冒、咳嗽、慢性肠胃病、便秘、头痛、失眠、腰痛、皮神经炎、斑秃、痛经等。 1.操作 叩刺：针具和叩刺部位用75%乙醇消毒后，以右手拇指、中指、无名指握住针柄，食指伸直按住针柄中段，针头对准皮肤叩击，运用腕部的弹力，使针尖叩刺皮肤后立即弹起，如此反复叩击。叩击时针尖与皮肤必须垂直，弹刺要准确，强度要均匀，可根据病情选择不同的刺激部位或刺激强度。 2.叩刺部位皮肤针的叩刺部位，一般可分循经叩刺、穴位叩刺、局部叩刺3种。 （1）循经叩刺：是指循着经脉进行叩刺的一种方法，常用于项背腰骶部的督脉和足太阳膀胱经。督脉为阳脉之海，能调节一身之阳气；五脏六腑之背俞穴，皆分布于膀胱经，故其治疗范围广泛；其次是四肢肘膝以下经络，因其分布着各经原穴、络穴、郄穴等，可治疗各相应脏腑经络的疾病。 （2）穴位叩刺：是指在穴位上进行叩刺的一种方法，主要是根据穴位的主治作用，选择适当的穴位予以叩刺治疗，临床常用的是各种特定穴、华佗夹脊穴、阿是穴等。 （3）局部叩刺：是指在患部进行叩刺的一种方法，如扭伤后局部的瘀肿疼痛及顽癣等，可在局部进行同刺或散刺。 3.刺激强度与疗程：刺激的强度，是根据刺激的部位、患者的体质和病情的不同而决定的，一般分轻、中、重3种。 （1）轻刺：用力稍小，皮肤仅现潮红、充血为度。适用于头面部、老弱妇女患者，以及病属虚证、久病者。 （2）重刺：用力较大，以皮肤有明显潮红，并有微出血为度。适用于压痛点、背部、臀部、年轻体壮患者，以及病属实证、新病者。 （3）中刺：介于轻刺与重刺之间，以局部有较明显潮红，但不出血为度，适用于一般部位，以及一般患者。14.参考答案: 慢性肺心病与冠心病多见于老年人，均可发生心脏扩大、心律失常和心力衰竭。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，而肺心病无典型心绞痛或心肌梗死的临床表现，心电图中ST-T改变多不明显。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。15.参考答案: 治法为益肾调经，活血祛瘀。代表方：归肾丸（熟地、山药、山茱萸、茯苓、枸杞、杜仲、菟丝子等）合桃红四物汤（桃仁、红花、熟地、当归、白芍、川芎）加味。16.参考答案: 急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后也应卧床休息，推拿后一般卧床2周。症状基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以及在单杠上悬吊前后摆腿练习等。17.参考答案: 1.颈椎活动度检查：检查者双手固定被检查者双肩，嘱被检查者做颈部前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转运动，观察被检查者颈椎活动度。 2.腰椎活动度检查：检查者双手固定被检查者骨盆，嘱被检查者做腰部前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转运动，观察被检查者腰椎活动度。18.参考答案: 1.辨证要点本病虽有上、中、下三消之分，肺燥、胃热、肾虚之别，实际上三多症状往往同时存在，仅表现程度上有轻重的不同，或有明显的多饮，而其他二者不甚显著；或以多食为主，而其他二者为次；或以多尿为重，而其他二者较轻。由于三消症状各有偏重，故冠以上、中、下三消之名作为辨证的标志。通常把多饮症状较突出者称为上消，多食症状较突出者称为中消，多尿症状较突出者称为下消。 2.治疗原则在治法上《医学心悟·三消》篇说："治上消者宜润其肺，兼清其胃"；"治中消者宜清其胃，兼滋其肾"；"治下消者宣滋其肾；兼补其肺"；可谓深得治疗消渴之大旨。大体本证初起，多属燥热为主，病程较长者，则阴虚与炽热互见，病久则阴虚为主。治疗上无论上、中、下三消均应立足滋肾养阴，燥热较甚时，可佐以清热。下消病久，阴损及阳者宜阴阳并补。由于消渴多见阴虚燥热，常能引起血瘀，则可在以上各法中适当佐以活血化瘀之品。 3.分型论治上消肺热津伤：治以清热润肺，生津止渴。方用消渴方加味。如肺肾气阴亏虚，可用二冬汤；肺胃热盛，耗损气阴之候；可用白虎加人参汤以清泄肺胃，生津止渴。中消胃热炽盛：治以清胃泻火，养阴增液。方用玉女煎加黄连、栀子。如大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑。下消：①肾阴亏虚：治以滋阴固肾。方用六味地黄丸；②阴阳两虚：治以温阳滋肾固摄。方用金匮肾气丸。如阴阳气血俱虚可用鹿茸丸。 4.兼证治疗：白内障、雀盲、耳聋是肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，用杞菊地黄丸或合羊肝丸。疮疡、痈疽初起，热毒伤营，治宜解毒凉血，用五味消毒饮。病久气营两虚，脉络瘀阻，蕴毒成脓，治宜益气解毒化脓，用黄芪六一汤合犀黄丸。如并发痨、水肿、中风、厥证可参考有关内容。19.参考答案: 洗胃术是用洗胃管经鼻或口腔插入到胃，先吸出毒物后，再注入洗胃液，再从胃中将其排出，以达到清洗毒物的目的。因此法并发症少，排毒效果好，应列为首选方法。20.参考答案: 多种原因均可导致虚劳。《理虚元鉴·虚证有六因》所说的"有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因"，对引起虚劳的原因作了比较全面的归纳。多种病因作用于人体，引起脏腑气血阴阳的亏虚，日久不复而成为虚劳，或是因虚致病，因病成劳，或因病致虚，久虚不复成劳，而其病性主要为气、血、阴、阳的虚损。病损部位主要在五脏，尤以脾肾两脏更为重要。引起虚损的病因，往往首先导致某一脏气、血、阴、阳的亏损，而由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以在虚劳的病变过程中常互相影响，一脏受病，累及他脏，气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，日久阳也渐衰；血虚者，日久阴也不足；阳损日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳。以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。21.参考答案: 风热犯表证感冒的主症身热较重，微恶风寒，鼻塞，流浊涕，口渴，咽痛，舌边尖红、苔薄黄，脉浮数。证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。治法：辛凉解表。代表方：银翘散（银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子等）或葱豉桔梗汤（葱白、淡豆豉、桔梗、薄荷等）。22.参考答案: 胆红素是红细胞破坏后的产物。可分为未经肝脏处理的非结合胆红素和经肝脏与葡萄糖醛酸结合形成的结合胆红素。非结合胆红素不溶于水，在血液中与蛋白结合，不能通过肾小球滤膜。结合胆红素分子量小，在水中溶解度高，可通过肾小球滤膜由尿排出。由于正常人血液中结合胆红素含量很低，滤过量极少，因此，尿中检测不出胆红素。如果血液中结合胆红素增加，通过肾小球滤膜使尿中结合胆红素增加，尿胆红素试验呈阳性反应。 尿胆元为胆红素经肠肝循环，在肠道被细菌分解成粪胆元后，又被重新吸收入血，并从尿中排出的代谢产物。因其分子量小，生理状态下尿中少量排出，故尿液尿胆元试验呈弱阳性。 【正常参考值】均为阴性。 【临床意义】下列情况下阳性：①溶血性黄疸：Bil阴性，Ubg阳性；②肝细胞性黄疸：Bil和Ubg均为阳性；③阻塞性黄疸：Bil为阳性，Ubg阴性。23.参考答案: 中医辨病辨证依据： 患者以"咳嗽、喘憋、右侧胸胁膨满，肋间胀满"为主症，既往结核性胸膜炎病史，结合胸片及B超，本患者属于中医"悬饮"范畴，患者外邪袭肺，肺卫功能失调，肺失宣肃，肺不布津，故咳嗽咯痰；痰浊阻络，肺气壅滞，气不布津，停而为饮，饮停胸胁；胸胁本为气机升降之道，气机升降失常，故胸胁膨满，肋间胀满；水饮上迫于肺，肺气出入受阻，故呼吸困难；舌苔白腻，脉弦滑为饮停胸胁之症，四诊合参，证属"饮停胸胁证"。本患者病位在肺，病性以标实为主，若治疗得当，预后可。 西医诊断依据： （1）老年男性，咳嗽喘憋，不能平卧入睡，右胸肋胀满。 （2）查体示右下肺叩诊呈实音，右下肺呼吸音消失。 （3）辅助检查：胸正位片：右侧出现分界线，呈现反抛物线形均匀致密影，B超见胸水。 西医鉴别诊断： 渗出液：外观多清晰或浑浊。常自行凝固。比重>1.018，Rivalta试验阳性，蛋白定量>25~30g/L，葡萄糖浓度低于血糖浓度，细胞计数较高，可找到致病菌（如培养，涂片）。多为感染导致，也可见与肿瘤、结缔组织病。 漏出液：外观多清晰，常呈淡黄色，一般不凝固，比重<1.018，Rivalta试验阴性，葡萄糖与血糖相当。细胞数相对低，主要为内皮细胞。常见与心衰，门脉高压症，低蛋白血症等。 诊断： 中医疾病诊断：悬饮 中医证候诊断：饮停胸胁证 西医诊断：胸腔积液 中医治法：泻肺逐饮 方剂：十枣汤加减 药物组成、剂量及煎服法： 芫花1g；甘遂1g；大戟1g；大枣10枚 3剂，将芫花、甘遂、大戟等份捣为散，每服1g，以大枣十枚煎汤送服，每日1次，清晨空腹服用。得快下利后，糜粥自养。 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： （1）休息和对症治疗。 （2）病因治疗。前提是确定病因。 （3）胸水量多时，可以胸腔穿刺抽液治疗或者肋间插管引流，可减轻或解除心血管和肺的受压症状。24.参考答案: 82～95fl（1L＝1015fl）。25.参考答案: （1）肾前性因素：①肾血流量不足：见于脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。②体内蛋白质分解过盛：见于急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲状腺功能亢进症等。 （2）肾脏疾病：如慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期。 （3）肾后性因素：尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等。卷III参考答案一.参考题库1.参考答案: 下关：在耳屏前，下颌骨髁状突前方，当颧弓与下颌切迹所形成的凹陷中。合口有孔，张口即闭，宜闭口取穴。 肺俞：第3胸椎棘突下，旁开1.5寸。 太溪：内踝高点与跟腱后缘连线的中点凹陷处。2.参考答案: 定位：后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。 主治：①外感病证：热病、疟疾、恶寒发热、咳嗽、气喘；②骨蒸潮热；③神志病证：癫狂痫证、小儿惊风；④项强、脊痛；⑤风疹、痤疮。 操作：向上斜刺0.5～1寸。3.参考答案: 脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，沿左腋中线由上向下进行叩诊。正常脾浊音区在该线上第9~11肋间，宽4~7cm，前方不超过腋前线。4.参考答案: 1.被检查者取坐位，检查者站于被检者前面或右侧，嘱被检者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉。 2.检查者示、中、环指并拢，紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。 3.触诊淋巴结大小、数目、质地、压痛、活动度，有无粘连等。5.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）泻下水样便4小时。 （2）T37.8℃，皮肤弹性可，前囟未闭1cm×0.6cm。 （3）血常规：WBC7.9×109／L，N0.39，L0.61。大便常规：水样便，镜检见脂肪球（++）。 二、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据进食复杂，导致湿热之邪，蕴结脾胃，下注大肠，传化失职，故水样便，泻下急迫；湿热阻遏气机则气味臭秽；湿热下注则小便色黄；舌质红苔黄腻，指纹紫滞，现于风关均为湿热蕴结脾胃之象。 2.病因病机分析湿热之邪，蕴结脾胃，下注大肠，传化失职。 三、入院诊断 1.西医诊断小儿腹泻。 2.中医疾病诊断泄泻。 3.中医辨证诊断湿热泻。 四、中医治疗 1.中医治法清热利湿。 2.所选方剂名称葛根芩连汤加减。 3.药物组成、剂量及煎服法葛根5g、黄芩5g、黄连3g、厚朴5g、芦根3g、砂仁1g、麦芽5g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 五、西医治疗原则与方法 1.饮食治疗应强调继续饮食，合理调整。 2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡口服补液或静脉输液。 3.微生态疗法。 4.肠黏膜保护剂。6.参考答案: 望舌质要注意神、色、形、态几个方面。 1）望舌色：见下表。 2）望舌形 荣、枯： 特征：舌质滋润，红活鲜明为荣舌；舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色为枯舌。 临床意义：舌质的荣枯，是衡量机体正气盛衰的标志之一，也是估计疾病的轻重和预后的依据。荣者谓有神，凡舌质有光有体，不论黄、白、灰、黑，刮之里面红润，神气荣华者，诸病皆吉。若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者谓诸病皆凶。 老、嫩： 特征：舌质纹理粗糙形色坚敛者为苍老；舌质纹理细腻，形色浮胖者为娇嫩。 临床意义：老舌为实证，嫩舌为虚证。 胖大： 特征：舌体较正常舌为大，伸舌满口者为胖大舌。 临床意义：水湿痰饮阻滞所致。舌淡白胖嫩，舌苔水滑，属脾肾阳虚，津液不化，以致积水停饮所致；舌淡红或红而胖大，伴黄腻苔，多是脾胃湿热与痰浊相搏，湿热痰饮上溢所致。 肿胀： 特征：舌体肿大，盈口满嘴，甚则不能闭口，不能缩回称为肿胀舌。 临床意义：气血壅滞所致。舌鲜红而肿胀，甚则伴有疼痛，为心脾有热，血络热盛而气血上壅所致；舌紫而肿胀，为邪热夹湿上壅；舌肿胀而青紫晦暗，多为中毒而致向.液凝滞。 瘦薄： 特征：舌体瘦小而薄者称为瘦薄舌。 临床意义：气血阴液不足，不能充盈舌体而致。瘦薄而色淡者，多为气血两虚；瘦薄而色红绛干燥者，多是阴虚火旺，津液耗伤。 点刺：点是指鼓起于舌面的红色、白色或黑色星点，多见于舌边尖部。刺是指芒刺，即舌面上的软刺及颗粒，不仅增大，并逐渐成尖峰，高起如刺，摸之棘手。多见于舌的边尖部。 特征： 临床意义：点是热毒炽盛，深入血分而致。红点多主温毒入血，或热毒乘心，或湿热蕴于血分；白点多是脾胃气虚而热攻冲，是将糜烂之兆；黑点多为血中热而气血壅滞。芒刺是热邪内结所致，无论生在何部总属邪热亢盛。芒刺而兼苔焦黄者，多为气分热极；绛舌无苔而生芒刺者，则是热入营血，阴分已伤。据芒刺出现的部位，还可以分辨热在何脏。如舌尖芒刺为心火亢盛；舌中芒刺为胃肠热盛等。 淤点： 特征：是指舌面上出现大小不等、形状不一的青紫色或紫黑色斑点，并不突出于舌面。 临床意义：是瘀血内阻所致。多为外感热病，为热入营血，气血壅滞，或将要发斑；内伤杂病，多为血瘀之征。 裂纹： 特征：舌面上出现多少不等，深浅不一，各种明显的裂沟，称裂纹舌。 临床意义：阴血亏损，不能荣润舌面所致。红绛舌而有裂纹，多是热盛伤津，或阴虚液涸；淡白舌而有裂纹，多是血虚不润；淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹者，则属脾虚湿侵。 齿痕： 特征：舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌，或称齿印舌。 临床意义：多因脾虚不能运化水湿，舌体胖大而受齿缘压迫所致，故常与肿大舌同见。齿痕舌主脾虚和湿盛。淡白而湿润，则属寒湿壅盛；淡红而有齿痕，多是脾虚或气虚。 光滑： 特征：舌面光洁如镜，光滑无苔，称为"光滑舌"，也叫"镜面舌"、"光莹舌"。 临床意义：多由于胃阴枯竭，胃气大伤，以致毫无生发之机，故舌面光洁无苔。无论何种舌色，皆属胃气将绝的危候。若淡白而光滑，是脾胃损伤，气血两亏已极；若红绛而光滑，是水涸火旺，胃肾阴液枯竭。 舌下络脉（舌脉）： 特征：将舌矢翘起，舌系带两侧，当金津、玉液穴处，隐约可见两条较粗的青紫色脉络。正常情况下脉络不粗，无瘀点。 临床意义：舌下许多青紫或紫黑色小疱为肝郁失疏，瘀血阻络；舌下络脉青紫粗张，为气滞血瘀。 3）望舌的动态：见下表。7.参考答案: 胸之两侧，自腋而下，至十二肋骨之间为胁。胁下部小肋部位称为季胁，：此处出现以疼痛为主要表现者，称为季胁痛。胠为胁肋的总称，胠胁痛即胁痛，是指一侧或两侧胁肋部以疼痛为主症的病变。8.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。 ①喘息、胸闷的诱因，如外感、劳累、饮食、情志等；持续时间、性质，是实喘还是虚喘，发病季节，缓解因素等。 ②伴随症状，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、难以平卧、张口抬肩、鼻翼扇动、心悸、烦躁不安、面青唇紫、四肢水肿及恶寒发热等。 ③问痰的色、质、量、气味。 ④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。如饮食、二便、体重变化、睡眠等情况。 ⑤诊疗经过，是否就诊，所做检查、诊断及治疗情况。如血常规、血气分析、肺功能测定、血沉、胸片、胸腔CT、心电图等。 （2）相关病史 ①既往健康情况，有无家族史。 ②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。经带胎产史。 ③药物过敏史。9.参考答案: 1.视诊观察甲状腺大小、对称性。 2.触诊 （1）甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时嘱受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。 （2）甲状腺侧叶触诊 ①前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前面检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 ②后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 3.听诊检查者用听诊器的体件直接放在甲状腺上，听15～30秒，两侧对比。注意有无血管杂音。10.参考答案: 用三棱针刺破人体的一定部位，放出少量血液，达到治疗疾病目的的方法，称为三棱针法。三棱针是一种用不锈钢制成，针长约6cm左右，针柄稍粗呈圆柱形，针身呈三棱状，尖端三面有刃，针尖锋利的针具。三棱针放血疗法具有开窍泻热、通经活络、消肿止痛等作用。其适用范围较为广泛，凡各种实证、热证、瘀血、疼痛等均可应用。较常用于某些急症和慢性病，如昏厥、高热、中暑、中风闭证、咽喉肿痛、目赤肿痛、顽癣、痈疖初起、扭挫伤、疳证、痔疮、顽痹、头痛、丹毒、指（趾）麻木等。三棱针的针刺方法一般分为点刺法、散刺法、刺络法、挑刺法4种。 1.点刺法：针刺前，在预定针刺部位上下用左手拇食指向针刺处推按，使血液积聚于针刺部位，继之用2%碘酒棉球消毒，再用75%乙醇棉球脱碘。针刺时左手拇、食、中三指捏紧被刺部位，右手持针，用拇、食两指捏住针柄，中指指腹紧靠针身下端，针尖露出3～5mm，对准已消毒的部位，刺入3～5mm深，随即将针迅速退出，轻轻挤压针孔周围，使出血少许，然后用消毒棉球按压针孔。此法多用于指、趾末端的十宣、十二井穴和耳尖及头面部的攒竹、上星、太阳等穴。 2.散刺法：又叫豹纹刺，是对病变局部周围进行点刺的一种方法。根据病变部位大小的不同，可刺10～20针以上，由病变外缘环形向中心点刺，以促使瘀血或水肿得以排除，达到祛瘀生新，通经活络的目的。此法多用于局部瘀血、血肿或水肿、顽癣等。 3.刺络法：先用带子或橡皮管，结扎在针刺部位上端（近心端），然后迅速消毒。针刺时左手拇指压在被针刺部位下端，右手持三棱针对准针刺部位的静脉，刺入脉中2～3mm.立即将针退出，使其流出少量血液，出血停后，再用消毒棉球按压针孔。当出血时，也可轻轻按压静脉上端，以助瘀血外出，毒邪得泻。此法多用于曲泽、委中等穴，治疗急性吐泻、中暑、发热等。 4.挑刺法用左手按压施术部位两侧，或捏起皮肤，使皮肤固定，右手持针迅速刺入皮肤1～2mm，随即将针身倾斜挑破皮肤，使之出少量血液或少量黏液。也有再刺入5mm左右深，将针身倾斜并使针尖轻轻挑起，挑断皮下部分纤维组织，然后出针，覆盖敷料。此法常用于治疗肩周炎、胃痛、颈椎病、失眠、支气管哮喘、血管神经性头痛、痔疮等。11.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。 ①有无发病诱因（情志因素、劳累）？ ②本次月经情况（周期、经量、经色、是否夹有血块）、有无痛经？月经初潮年龄，是否规律？经期、经量、经色是否正常？ ③有无小腹疼痛及其性质？有无手足心热，口燥咽干？有无腰膝酸软、畏寒肢冷？有无头晕目眩，神疲乏力，有无白带增多，性质如何？ ④饮食二便、睡眠情况。 ⑤诊疗经过：是否到医院诊治？做过哪些检查？结果如何？（包括血常规、凝血功能、妇科超声等检查），用过何种药物或治疗方法？病情有无变化？ （2）相关病史 ①药物、食物过敏史。 ②既往有无类似发作，妊娠与生育情况，有无子宫肌瘤或其他妇科慢性病史，有无其他内分泌功能紊乱等表现。 ★注意所有的女性病历问诊中要注意经、带、胎、产、孕的问诊。12.参考答案: 急性支气管炎与大叶性肺炎鉴别诊断急性支气管炎以刺激性咳嗽、咳痰为特点，或有喘息、发热，血白细胞正常，淋巴细胞百分比可增高，肺部X线片正常或肺纹理增粗；大叶性肺炎典型症状为寒战，高热，胸痛，咳嗽，咳铁锈样痰，查体可见患侧呼吸运动减弱，局部叩诊浊音，语颤增强，可闻及管状呼吸音及湿啰音，血白细胞总数及中性粒细胞百分比均明显升高，肺部X线片呈大片均匀致密阴影，