亲历电子病历系统分级评价四级参评纪实-2022医院信息化

亲历电子病历分级评价四级参评记录---20222021年10份，我院信息化通过电子病历分级评价四级评审，作为全程参与的一员，现将参评经过和心得分享如下：1.一定要高度重视该工作，不能想着有HIS工程师，有厂家，有功能模块。考查的是实际应用，专家组现场评审参与人是医院的职工。2.要有战略规划，从前期准备，到改造或引进新模块，到实施，以及全院的动员、培训和技术保障、财务保障，一步步稳扎稳打。3.时间节点大致如下：4.注意事项：（1）信息科一定要吃透标准，必要时，计划评审前，请专家到现场指导，然后根据专家意见，找到差距，补短板，列方案，布实施，迎评审。（2）信息科逐项对标时，一定要一句一句的对照，每一句话都是一个功能点，每个功能点都要满足，才是满足该条例，前期工作一定要做好。（3）一把手工程，必须到位（4）医务部牵头，临床一线熟练应用，检验检查科室配合完善（5）数据统计时，主要体现在基础数据和数据质量评估。基础数据，监护设备指的是重症监护系统，如果没有该系统，数据为0门诊人数，除网站上说明的查体，体检类型外，记得将接种人数和新冠肺炎挂号人数去掉。住院人数，去掉月子中心，颐养苑之类的科室。（6）实证材料准备时，每个功能点一定要找经典案例，找最近三个月的案例。可划分三个模块进行工作，临床组，检验输血组，超声影像医技组。找责任心强的同志负责，图片大小设置同规格，图片的序号标注好顺序。记得向毕业论文一样进行word排版。（7）数据质量准备时，信息科一定要先运行sql语句，保证执行结果的正确性，不过现场考察内容太多，数据质量一般没有时间考察。（8）现场评审时，会让提供病历，现场查看相关功能点，一定要找好典型案例。（9）现场评审时，有一说一，没有的功能千万不要说。因为我们是为了通过四级，不必要每条功能全部符合。现场评审分为数据组，门诊组，病房组，我当时陪审的是门诊组。现将参与电子评审的所有历程和文件整理出来，供参考。文件主要有附件一邀请专家现场走访记录附件二电子病历升级总方案附件三电子病历实施方案附件四四级实证材料（基础项、功能项、数据质量）（部分）附件五现场评审须知附件六数据提取列表附件七现场评审纪实附件八评审整改报告附件一邀请专家现场走访记录2020-09我院9月19号上午迎来了*主任指导电子病历分级评价信息化工作。*主任一到医院就直奔现场，在信息科主任等人的带领下，首先走访了门诊流程，在内分泌科主任的诊室查看了门诊医生站的运用情况，主要关心录入医嘱时，药品能不能自动给出用药提示、禁忌；检查检验会不会有相关的憋尿、空腹提醒，有没有性别专项限制？查看了医生站能不能获取患者的既往检查检验结果，检验结果是否有异常提示、历史曲线，同时查看了诊断录入传染病时，系统会不会自动弹窗进行上报等。然后到达第二站—检验科，在检验科主任的带领下，查看了LIS功能，重点关注了标本在系统的各个状态记录，危急值在系统里的处理。*主任指出LIS危急值统计界面没有患者的诊断信息，也无法看到医生的处理过程，危急值未能形成一个闭环，LIS系统里不能直接查看患者电子病历等。同时关心了护士站是否对门诊患者的标本采集、接收时间进行记录，记录是否符合时间逻辑关系等。在去病区访谈的路上，*主任关注了心肺科的非常规检查如肺功能、血液透析室的透析结果以及治疗信息等是否回传HIS等。在神经外科病区，*主任重点查看了以下内容：1.开医嘱时的知识库提醒2.抗生素的分级审核3.病历对检查检验结果的引用4.再一次提到了危急值的闭环处理，是否在病历中体现，医生能不能看到他所有患者的危急值。5.重点询问了输血流程，病房医生能不能看到库存，输血有没有专门的病历模板，护理上PDA是否对血袋扫描处理，护理上怎样进行输血记录，系统里能不能查询某个时间某袋血液是哪个护士取回或者执行的？6.关心了病历的专科模板维护，提出系统的功能一定要用起来7.会诊流程，有没有会诊评估？会诊结果能不能直接被电子病历引用？急会诊的要求符合吗？8.提出了病历质控问题，强调要对过程进行质控，同时要有改进，不能这次提醒，下次提醒，每次都只是有提醒，要实现病案和临床的质控交互，9.查看了手术流程，手术排班，是否能获取手术清单？10.病理结果的回传和病历引用11.医联体之间，系统是否关联，然后查看了信息科机房，最后在信息科查看了电子病历的其他运行。走访之后的座谈会上，*主任首先肯定了我院的信息化建设，比如电子签名、系统整体大框架等，确保了申报电子病历四级评审的基础。他提出，电子病历评审不是挖掘长处，而是排查短处，只要有一项不合格，就会拉低整个评审。目前我们若要评四级，必须把短缺补上的是：1手麻系统2.重症系统3.信息科机房的消防问题等4.输血系统医生站、护士站模块 5.检验危急值问题，这是四级评审的唯一闭环。然后提出针对各个条目，要逐条对标，逐一改进，同时要加大对医护人员电子病历分级评审工作的宣讲和培训工作。最后，*主任根据我院信息化目前的状态，建议立足五级标准，改进弊端实现四级申报，最终迎来五级评审，以评促进。会上，医务部、信息科主任分别针对门诊病历是否归属病案科问题、等保测评问题进行了咨询，张院长发言总结。附件二电子病历升级总方案根据河南省卫生健康委员会文件要求，我省2020年所有三级医院的电子病历分级评价等级必须达到四级，同时根据卫健委2021年电子病历升级战工作部署会议通知，2020年未达标的三级医院于2021年必须达标。为响应河南省卫健委要求，进一步推进我院以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作，现结合我院实际情况，制定本方案。一、指导思想

推进以电子病历为核心的医院信息化建设，进一步保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，加强医疗服务监管，建立健全医院管理制度，促进医院发展。二、目标任务

（一）按照河南省卫健委评审要求，开展我院电子病历信息化建设评价，持续提高我院电子病历信息化建设整体水平。（二）通过分级评价，实现诊疗服务环节全覆盖，推进系统整合和互联互通，充分发挥信息化在医疗管理和服务上的作用。（三）通过分级评价，加强对电子病历数据传输和共享应用。三、前期准备工作（2020年12月）1.制定评价实施方案。2.组建电子病历系统功能应用水平分级评价专家组，布置各阶段具体的工作安排及要求。3.召开电子病历系统功能水平分级评价的动员会和培训会，对我院医护人员进行电子病历评审培训，以便提高意识，准确理解评价标准内涵。四、实施阶段（2021年1月~2021年3月）根据《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历应用管理规范（试行）》等规范性文件精神，牢牢把握4级“全院信息共享，初级医疗决策支持”的总目标，我院信息部对4级的10大角色、16个基础项、23个选择项目进行逐条对标，共查出10个不符合项目，问题大都集中在检查、检验、治疗、医疗保障方面，其中有5项是现有系统缺少相应的功能模块，4项是软件，有1项是硬件短缺。针对查出的问题作出改进措施如下。4.1现有系统改造共体现在6个方面。检查科室--申请与预约部分对标4级不符合项目：检查安排数据可被全院查询目前无全院统一的申请和预约，需要在HIS里增加。检验处理--标本处理部分对标4级不符合项目：标本采集和检验全程记录并在全院共享目前HIS的检验结果界面，无采集日期和时间，只有标本接收时间和审核时间。检验处理--检验结果记录部分对标4级不符合项目：出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示。目前检验科审核后，护士站床位图无危急值提示，医生站无提示，在HIS的检验结果查看界面能看到一个感叹号，医生护士处理后系统无反馈信息到检验科。危急值是四级评审中唯一的闭环要求，它要求检验科系统里发送危急值信息、护士站系统危急值消息提示、医生站系统危急值消息处理、处理后检验科能收到危急值处理消息提示。需要完成危急值闭环管理。医疗保障--血液准备部分对标4级不符合项目：（1）库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享；（2）血库能够查询和统计住院病人血型分布情况目前我院输血软件使用的是瑞美系统，输血申请和输血检验均使用东华系统。4级的两项都不能满足要求，第一项，库存目前不能被临床共享，也不能被管理部门如医务部查看，需要上线瑞美医生站模块，现在住院部ABCD病区都已安装好医生站客户端，测试后可协调上线使用。4级的第二项，东华LIS无此功能，需要做血型统计报表。医疗保障--配血与用血部分对标4级不符合项目：配血过程有完整记录配血情况、用血记录可供临床科室查询。针对输血流程，目前用血记录没有专门的病历模板，护理上PDA未能实现对血袋扫描处理，护理无输血记录单，系统里不能查询某个时间某袋血液的取回或执行记录。需要上线瑞美医生站和护士站系统。4.2购买缺少的软硬件系统软件共体现在4个方面。治疗信息处理—一般治疗记录部分对标4级不符合项目：不同科室不同角色可以在病历浏览中查看治疗记录电子病历可以引用治疗医嘱具体要求：不同科室不同角色临床医生、护士可以查看治疗科室的排班及预约安排、执行等状态的记录。目前一般治疗信息在系统里无专门体现。治疗信息处理--手术预约与登记部分对标4级不符合项目：（1）手术申请与安排记录供全院使用（2）支持麻醉医师查看手术安排记录并支持麻醉相关信息的修正完善（3）能够提供手术准备、材料准备清单目前无手术系统，需购置，建设数字化手术室。治疗信息处理—麻醉信息对标4级不符合项目：（1）麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口（2）可提供1种以上自动风险评分功能具体要求：住院医生、病区护士、手术护士、医务处等不同角色可以查看患者的麻醉记录。麻醉记录单的麻醉方法、麻醉医生等信息能自动带到手术记录中。目前无麻醉系统，需购置。治疗信息处理—监护数据对标4级不符合项目：（1）监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用（2）能够提供1种以上风险评分功能具体要求：（1）临床医生可以在病历浏览中查看监护记录。（2）重症的体温自动同步到护士体温单中。目前无监护系统，需购置。硬件问题主要体现在服务器机房。机房目前存在消防问题，工业电风扇不能再继续使用，线柜需要整理增添标识等。要加快信息机房建设，进一步整合升级系统，切实构建起信息“高速公路”，达到服务临床、提升质量的工作目标。4.3加强全院培训电子病历信息化建设工作，是全面落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》的重要举措，是推进现代医院管理制度建设的重要手段，是努力为患者提供全方位健康服务的重要载体。希望全院职工能深刻认识到，创建4级电子病历系统的目的，不仅仅为了完成上级文件指定的任务，更是为了提高医院工作效率、提高医院服务质量、提高医院管理能力。建议我院召开电子病历系统应用水平分级评价工作动员会和培训会。通过培训，提高全员的全局意识，使医护人员进一步明确电子病历建设目的、理解评审标准、懂得功能要求、明了评审重点，特别是以下方面：1.开医嘱时的知识库提醒；2.抗生素的分级审核；3.病历对检查检验结果的引用；4.危急值的闭环处理；5.输血的双向数据流程；6.专科病历模板维护；7.会诊流程；8.病历内容质控等。五、保障措施1.一把手工程成立以院长为领导的工作小组，作为“一把手”工程推进组长：副组长：组员：2.技术保障邀请专家对我院的分级评价工作进行指导，针对指导专家提出的意见建议，找出分级评价工作中存在的不足，提出具体的整改措施。对分级评价过程中发现的任何问题都要制定计划、逐一落实解决。3.财务资金保障医院信息化建设本身是一项周期长、耗资大的系统工程，电子病历升级战,不仅需要投入大量的人力和精力力;还需要一定的财力来支撑。它牵涉到医疗、护理、医技、管理和服务等各个方面，缺乏充分的信息化资金支持是推进电子病历升级战的最大障碍。要做好财务总体规划，并根据近期的需求制定分阶段的投入目标。4.其他协同软件公司，充分发挥驻场作用，努力推进我院信息化建设及评级工作，尽力按照规划节点保障评级工作的顺利进行。“电子病历升级战不能等、发展的脚步不能停”，电子病历系统应用水平分级评价是三甲医院的“线上复审”。通过电子病历的提速升级，实现信息共享，切实让医护人员、让患者感受到智慧医疗的高效、安全、便捷，让医护人员有时间、有数据、有工具，真正提升医疗质量，提升科研能力。全体同仁要形成共识、明确信息化是提升质量安全的有效手段，提高认识，切实补短板、强弱项、堵漏洞，凝心聚力，扎实推进！同时加强培训、以点带面，一步一个脚印前进，切实落实好电子病历4级评审相关工作，坚决打赢电子病历升级战！附件三电子病历实施方案郑州颐和医院电子病历四级实施方案为响应省卫健委要求，进一步推进我院以电子病历为核心的信息化建设工作，依据《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》文件，信息部针对四级评审内容的16个基础项目和23个选择项目进行逐条对标，经过多轮严谨对照，共查出18个不符合项目（其中基础项5个，选择项目13个），问题集中在检查、检验、治疗、医疗保障和用户使用方面。具体问题和计划措施如下所述。需改进项目（13个）（基础项）病房医生--病房医嘱处理----医嘱下达时能关联项目获得药物知识目前是一部分符合。（基础项）病房医生--病房检验报告----查看检验报告时，可获得项目说明方法:可根据检验科要求维护,沟通检验科，确定各个项目的说明内容和展示形式。（基础项）病房医生--病房检查报告----查看检查报告时，能够按照项目查看说明方法：可根据检查科室要求维护。沟通相应的检查科室，维护内容。（选择项）病房医生---病房检验申请----下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等方法：可维护。需沟通检验科，获取相关信息。（选择项）病房医生--病房检查申请----下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等方法：可维护。需沟通相关检查科室，获取检查项目信息。（选择项）病房护士---病人管理与评估----可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理方法：可根据护理部提出需求短期内开发维护（选择项）门诊医生--门诊检验申请----下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息方法：同4，可根据检验科提供的信息维护后符合要求（选择项）门诊医生—门诊检查申请----下达申请时能获得其他部门的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查询功能方法：同5，可根据检查科室提供的项目信息维护后符合要求（选择项）检查科室---申请与预约----（1可根据检查内容生成注意事项，2检查安排数据可被全院查询）说明：目前申请无注意事项，可与检查科室沟通，维护；无预约模块，无统一的检查安排，亦不能被全院查询。如果增加预约模块，建议考虑兼容五级相关的3个选择项目：（1）检查安排时间表能够提供全院共享，并能够及时进行同步（2）各临床科室能依据检查安排表进行预约，预约结果可全院共享（3）有自动安排检查时间的规则，能够提供默认的检查时间安排（选择项）治疗信息处理---一般治疗记录----（治疗安排信息可被全院查询，2治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口）无相关系统，需确定治疗项目信息。（选择项）医疗保障--血液准备----（1库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享，2血库能够查询和统计住院患者血型分布情况）说明：1目前无手术室、医务部模块（可分配权限）2东华LIS无此功能，需要lis做血型统计报表。考虑五级需要，建议进一步沟通瑞美，实现以下两个五级功能：（1）具有根据住院病人或手术病人血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具（2）应在备血前进行用血相关文档的审核，并给出提示。（选择项）病历管理-电子病历文档应用----重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）有完善的分级访问控制，能够指定访问者及访问时间范围说明：目前对重点电子病历无分级访问控制。该功能若能实现，则满能足五级“对所有电子病历数据具有完善的分级访问控制，能够指定访问者及访问时间范围”的要求。（选择项）信息利用---医疗质量控制（手麻、监护、报表相关）说明：采购相关系统后，基本满足需求。需采购系统（4个）（基础项）门诊医生---处方书写----下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等部分有，完整的功能需采购合理用药系统并与HIS对接。考虑兼容五级，建议采购的合理用药系统同时满足五级基本项“具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示”的功能。（基础项）治疗信息处理—麻醉信息----（1麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口，2可提供1种以上自动风险评分功能）说明：都不符合，需采购手术麻醉系统。考虑兼容五级，建议采购的麻醉系统满足“能够判断麻醉过程中出现的非正常监测参数，并在麻醉记录单和相关图表中显示”的五级功能。（选择项）治疗信息处理--手术预约与登记----（1支持麻醉医师查看手术安排记录并支持麻醉相关信息的修正完善，2能够提供手术准备、材料准备清单等）说明：同2，需采购手麻系统，考虑兼容五级，建议采购的系统同时满足五级的3个功能：（1）手术记录数据与手术安排衔接，成为医院统一医疗记录管理体系内容（2）提供机读手段标识病人并提示部位、术式、麻醉方式的信息（3）实现手术分级管理，具有针对手术医师的权限控制（选择项）治疗信息处理--监护数据----（监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用，2能够提供1种以上风险评分功能）都不符合，需采购监护系统，考虑实现五级，建议采购的系统能满足五级“监护获得的生理参数能够用于自动评分计算处理，根据知识库提供评估分析并给出警示”的功能。（必需项）信息安全等级测评无论电子病历评定哪一级，医院信息安全等级安全测评证书为其必须前提，信息安全等级测评证书相当于医生的医师执业证。需采购信息安全等级测评系统。 需硬件支持（1个）（选择项）电子病历基础--系统灾难恢复体系-----（具有灾备机房，配备灾难恢复所需的关键数据处理设备、通信线路和相应的网络设备，数据备份采用自动方式完成，备份数据存储于灾备机房）说明：目前无灾备机房，考虑兼容五级，建议实现的话，能同时满足以下3个五级功能：（1）对于重点系统具备完整的灾难恢复保障体系，每年至少完成一次应急演练（2）每季度至少进行一次数据恢复验证，保障备份数据的可用性（3）对于重点系统数据与系统的恢复时间不大于2小时，数据丢失时间不超过1天需培训内容建议我院召开电子病历系统应用水平分级评价工作动员会和培训会。通过动员，提高全体员工的全局意识，使医护人员进一步理解评审标准、懂得功能要求、明了评审重点。分批次开展信息化培训工作。我们电子病历分级评价工作的重点不是考察系统有没有某项功能，更在于立足信息化的应用，是否能提高工作效率、提升医院服务质量。目前需要加强培训以下方面：1.知识库的维护；2常用模板维护；3.个人医嘱套维护4.专科病历模板维护；5.病历内容质控；6.临床路径；7.单病种系统；8.危急值闭环处理；9住院集成视图；10.门诊集成视图；11.公共卫生上报等。其它技术保障邀请专家对我院的分级评价工作进行总体指导，针对指导专家提出的意见建议，找出分级评价工作中存在的不足，提出具体的整改措施。发挥软件公司驻场作用，推进评级工作能按照规划节点顺利进行。财务资金保障电子病历片评级工作,不仅需要投入大量的人力和精力，;还需要一定的财力来支撑。它牵涉到医疗、护理、医技、管理和服务等各个方面，缺乏充分的信息化资金支持是推进电子病历升级战的最大障碍。要做好财务总体规划，并根据近期的需求制定分阶段的投入目标。总之，电子病历系统应用水平分级评价是一项全院综合工作，是三甲医院的“线上复审”。全体同仁要形成共识、切实补短板、堵漏洞，凝心聚力，扎实推进！充分利用现有资源，需改进的，整理好相关资料和需求稳步改进；需购置的，把握产品架构，考察产品扩展性，做到有计划有目标的合理采购；同时加强院内培训、以点带面，一步一个脚印前进，切实落实好电子病历4级评审工作，提升我院信息化的整体应用水平。信息部2021-03-06附件四四级实证材料（基础项，选择项、数据质量）（部分）以基础项为例。01.01.4病房医生医嘱处理序号项目代码工作角色业务项目评价类别主要评价内容01.01.4病房医生病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）根据“评分标准”中各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人人数比例。基本（1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室（2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等(1)医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室。具体实现方式：病房医生在医生工作站开立医嘱，医嘱审核后相应病房护士站进行复核校对，医嘱复核后药品发送到药房，药房医师核对药品医嘱信息；病房医生在医生工作站开立检验医嘱，医嘱审核后相应病房护士站进行复核校对，检验项目发送到检验科室，检验科室核对检验医嘱（项目名称、标本）是否正确；病房医生在医生工作站开立检查医嘱，医嘱保存提交到相应病房护士站进行复核校对，检查项目发送到检查科室（放射、超声、心电、内镜），检查科室核对检查医嘱。实证截图：01.01.4(1)_1医生开立药品医嘱界面01.01.4(1)_2护士复核校对医嘱01.01.4(1)_3药房药师核对药品医嘱01.01.4(1)_4病房医生开立检验申请单01.01.4(1)_5病房医生检验医嘱显示01.01.4(1)_6病房护士复核检验医嘱01.01.4(1)_7检验科查看检验项目和标本01.01.4(1)_8病房医生开立检查申请单（磁共振为例）01.01.4(1)_9检查科（核磁共振）查看检查医嘱01.01.4(1)_10病房医生开立检查申请单（彩色多普勒超声为例）01.01.4(1)_11检查科（超声诊断科）查看检查医嘱01.01.4(1)_12病房医生开立检查申请单（纤维支气管镜为例）01.01.4(1)_13检查科（内镜诊疗区）查看检查医嘱01.01.4(1)_14病房医生开立检查申请单（床旁心电图为例）01.01.4(1)_15检查科（心肺功能科）查看检查医嘱（2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等。具体实现方式：病房医生新增药品医嘱，调用药品字典，选择某个药品之后提示药品说明信息，如药品禁忌症、药品注意事项。实证截图：。。。附件五现场评审须知河南省电子病历系统功能应用水平分级评价现场审核须知根据河南省电子病历系统应用水平分级评价工作要求，我省针对医疗机构进行现场审核有关要求如下：一、审核工作包括集中汇报和现场审核两个部分，先集中汇报，后现场审核。现场审核是电子病历系统应用水平分级评价工作的重要组成部分。二、电子病历系统应用水平分级评价现场审核工作为卫生健康行政部门的常规性工作，不对医院收取费用。三、需医疗机构提前准备好的资料：（一）本医疗机构电子病历分级评价医院实证材料，装订成册；5套（二）电子病历分级评价平台上的“数据提取列表”，打印后盖医院公章；（三）医院信息化建设方案；5套（四）医院其它介绍性材料；郑州人民医院信息系统账号及权限管理规定，机房制度，5套（五）会议室准备好能连接医院内部信息系统的显示屏；（六）正反面打印《电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容》（见附件1）和电子病历系统应用水平分级评价现场审核意见表（见附件2），专家人数每人一份。5套四、医疗机构参加现场审核的人员应包括：（一）当地（省辖市）卫生健康委医政医管科相关工作负责同志；（二）院长（或书记），1人；（三）信息化主管院长，1人；（四）信息部门负责人，1人；（五）门诊医生、病房医生、病房护士、操作员、信息中心网络与信息安全员、检验科、麻醉与重症、放射科、输血科、病案管理科、药剂科人员各1人；（六）现场总人数不得超过20人，严禁本医疗机构以外的人员（如供应商、其他医疗机构人员等）列席参加。五、现场审核工作流程：（一）医疗机构院领导致辞；（二）专家组领队致辞；前两项流程时间总和不超过10分钟。（三）医疗机构介绍信息化建设情况（15分钟以内，不得超时）；1.医院基本情况介绍（简单介绍）；2.医院信息化基本情况介绍（建设历程、投入、信息中心人力资源情况、对标准备等）；3.医院信息化建设亮点、难点与瓶颈；4.医院信息化发展未来规划。（四）专家质询与交流：仅由医疗机构人员回答问题，供应商不得入场，必要时经专家组要求可进场补充。（五）数据质量考察，随机选择；（六）现场考察，专家将分为三组：病房组、门诊组和数据组，各组按照评审标准进行现场核查；（七）专家填写审核意见表并签字；（八）专家总结发言。现场审核需严格遵守时间限制，过程环节超时视作该环节审核不通过。七、医疗机构电子病历分级评价级别认定：（一）按流程完成全部现场审核内容；（二）按时提交归档材料；（三）专家组集体表决通过。八、注意事项（一）医疗机构和专家组要严格遵守中央八项规定和各项工作纪律。（二）现场审核期间不合影、不录音、不录像；（三）医院、系统供应商不得以任何形式干扰审核工作。附件：1.电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容2.电子病历系统应用水平分级评价现场审核意见表附件六数据提取列表（近三个月，体检数据不纳入统计范围）一、整体情况编号项目名称数量1门诊就诊人次数2门诊电子病历数3住院患者人次数4住院电子病历数（非文档数）二、门诊检验部分编号具体检验项目申请人次数报告数1三大常规2免疫3生化4微生物5其他（请列出具体项目内容）合计三、门诊检查部分编号具体检查项目申请人次数报告数1CT2核磁共振3放射4超声5心电/脑电6内镜7病理8其他（请列出具体项目内容）合计四、住院检验部分编号具体检验项目申请人次数报告数1三大常规2免疫3生化4微生物5其他（请列出具体项目内容）合计五、住院检查部分编号具体检查项目申请人次数报告数1CT2核磁共振3放射4超声5心电/脑电6内镜7病理8其他（请列出具体项目内容）合计六、一般治疗项目（门诊+住院）编号具体检查项目申请人次数报告数1透析2放疗3理疗4介入治疗5其他（请列出具体项目内容）合计附件七现场评审纪实门诊组笔者陪审的是门诊组，现场到达呼吸内科门诊：1.检验结果查看，查看了血常规和C反的结果、异常值和历史曲线，提出没有项目说明；2.录入医嘱，是否有临床知识库。开医嘱：ct，血常规，有知识库说明。3.检查图像查看，pacs里查看图像。可以直接切换查看既往就诊图像；4.危急值：能不能查看危急值?危急值在门诊病历里是否记录？病历里有记录和措施。5.过敏史（重点询问），患者自述的过敏记录在开医嘱时是否提醒？比如说阿莫西林，在门诊病历里选择有过敏史，药物里填写“阿莫西林”，但是在开医嘱里不提醒，能正常开立阿莫西林。专家提出，以前如果有过敏史，只在门诊病历里记录，不够；要么是系统控制开不出来，要么是开医嘱时会提醒过敏史，要有体现；并提出过敏史和在院内出现的过敏记录是不一样的，让医务部或者药学部的人来现场；6.检查报告查看，查看了16排CT，心电图，提出没有项目说明，提出来知识库不完善，开医嘱的时候有知识库，查看报告的时候没有知识库；7.门诊是否能够查看住院病历。门诊第二站检验科：1.是否可以查看历史结果？可以2.是否可以直接查看病历？可以3.危急值统计界面是否可以查看医生处理措施？可以4.标本各状态，目前系统里显示的是申请时间，采样时间，接收标本时间，发送结果时间。提出没有打签时间，运转时间，到检验科时间，到达实验室时间等各个时间都要体现。门诊第三站影像科：1.图像是否灰阶？是的；2.是否可以看到申请单？可以；3.是否可以看到电子病历？可以。门诊第四站门诊药房：查看毒麻药品的发药记录。选择某一天的查看记录。病房组神经外科二医生站现场查看正常的：1、查看检验报告，查看历次检验结果，2、查看心电图，查看pacs图像，查看彩超报告。3、开抗菌药物万古霉素，控制比较好。4、查看麻醉记录单，风险评估单，手术安全核查单。5、输血申请单附有检验结果、血液库存。6、查看了危急值患者的病程记录

，查看了近三个月的危急值数据。7、乳腺彩超男性能开立正常，点击知识库能够查看。

妇科彩超坚决不能开，系统有提醒。病房组问题如下：1、入院记录填写青霉素过敏记录后，录入阿莫西林仍然可以审核过，没有提醒。2、诊断为脑出血患者却能开阿司匹林肠溶片和低分子肝素钠注射液。3、诊断为II型糖尿病患者却能50%的葡萄糖注射液，没有任何提醒，诊断和医嘱没有关联。4、vc和胰岛素注射液用法为静脉滴注时，能开立出来，这是有配伍禁忌的。5、没有书写门诊病历6、危急值查看只能本科室看自己的危急值，科室不能查看全院的危急值。7、归档病历纸质和电子的借阅查看时要求有借阅流程，目前只是纸质的走借阅流程8、在院患者的病历若与此医生发生过诊疗关系的，此医生才能查看，目前任何人病历任何医生都能查看。9、诊断证明书没有电子签章。因为我们现在诊断证明是要手签的。10、电脑慢。数据组信息科演示数据处理能力主任是大神，直接搞定，可以现场根据需要写sql语句那种。附件八评审整改报告**办﹝2021﹞号签发人:*** ***医院关于电子病历分级评价现场评审专家组反馈意见的整改报告河南省卫生健康委员会：2021年10月19日，我院接到河南省电子病历分级评价评审组现场验收的反馈意见后，院领导高度重视，迅速响应，于2021年10月20日及时召开专题会议，对评审专家提出的反馈意见认真梳理，对评审存在的问题逐一对照标准分析原因，制定了具体针对性措施，把整改措施落实到各职能部门及相应科室，力争早日整改到位。具体整改措施如下：评审专家反馈的意见基本项目情况1.01.01.4病房医嘱处理：药物知识库需完善。2.01.05.4病房检查申请：检查报告与申请单可进行关联对应，功能需完善。3.01.06.4病房病历记录：病历书写管理需规范。4.03.01.4处方书写：药物知识库需完善，加强应用；门诊病历书写进一步加强管理。5.03.06.4门诊病历记录：门诊病历书写需规范管理，过敏史录入需统一规范管理。6.08.01.4病历质量控制：质控管理功能需完善，加强应用。选择项目情况1.03.04.4门诊检查申请：下达申请时能获得其他部门的病情摘要需完善，电子申请单需规范管理。2.05.01.4标本处理：标本采集需规范管理。3.09.03.4病历数据访问控制：加强网络安全建设。4.09.04.4系统灾难恢复体系：缺少灾备机房。我院针对基本项采取的整改措施2.1、01.01.4病房医嘱处理：药物知识库需完善； 03.01.4处方书写：药物知识库需完善，加强应用；2.1.1.加强汇总因具有过敏史而不能使用的相关药物，通过信息系统限制相关联药品的开具，对既往存在过敏史的患者禁用相关联的所有药物，如对青霉素过敏的患者，禁用青霉素、阿莫西林等青霉素类药物。2.1.2.进一步完善药物配伍禁忌表，在处方系统中对相应药物的联合开具进行“红灯及以上”提醒，对“黑灯”进行拦截。增强处方系统使用规则，可根据患者诊断，对疾病存在严重影响的药物进行提醒并禁止医生开具。如已在系统中禁止VC和胰岛素的联合开具。2.1.3.在系统中对诊断与医嘱进行关联，保障药品开具的合理性。如对存在严重糖尿病症状的患者禁止开具葡萄糖、存在脑出血高风险的患者禁止开具抗血小板和抗凝药物等。2.2、01.05.4病房检查申请：检查报告与申请单可进行关联对应，功能需完善。目前系统里可以一次性查看患者历次就诊的所有检查结果。已与软件公司沟通需求，通过修改软件功能，实现检查结果列表仅显示本次就诊的检查结果，过滤非本次就诊的检查结果。本项整改预计11月5日前完成软件改造.2.3、03.06.4门诊病历记录：门诊病历书写需规范管理，过敏史录入需统一规范管理。严格按照《医疗机构病历管理规定》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《病历书写基本规范》要求，完善门诊病历相关管理制度。具体措施如下：2.3.1加强门诊坐诊医师病历书写规范培训和考核，严格门诊权限审核，对考核不合格人员停止门诊权限。2.3.2加强门诊病历的内涵质量管理，规范病历书写。①.每月依照《医疗质量质控方案》中门诊病历质控内容和指标，加大对门诊病历质控检查力度，并及时上报质控记录。②.加强与职能部门、临床医技科室的