中医内科学-心悸、胸痹、不寐

心系病证第一节心悸概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语厦门中医院心内科

一、定义

指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。轻者——惊悸重者——怔忡，可呈持续性【概

述】一、病因l．体虚劳倦2．七情所伤3．感受外邪4．药食不当【病因病机】二、病机

病位及涉及脏腑病理因素病机关键病性及转归【病因病机】病位主要在心，涉及肝、脾、肾、肺痰火瘀虚可见实证、虚证、虚实夹杂证气血阴阳亏虚→心失所养，邪扰心神→心神不宁一、诊断依据

【诊查要点】觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主。胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。数、疾、促、结、代、沉、迟等。1．主证：2．兼证：3．诱因：4．脉象：鉴别诊断：

惊悸与怔忡惊悸

怔忡

病因病机

多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张诱发多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发作症状

呈阵发性，时作时止持续心悸，心中惕惕，不能自控病性

实证居多虚证居多，或虚中挟实病势

病情较轻病情较重二、

治疗原则【辨证论治】虚证——补气、养血、滋阴、温阳＋养心安神实证——祛痰、化饮、清火、行瘀＋重镇安神虚实错杂——扶正祛邪兼顾

注意事项：①急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；②出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。③对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚三、证治分类

（一）、心虚胆怯证

（二）、心血不足证

（三）、阴虚火旺证

（四）、心阳不振证

（五）、水饮凌心证

（六）、瘀阻心脉证

（七）、痰火扰心证

【辨证论治】1、心虚胆怯证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，恶闻声响坐卧不安，食少纳呆苔薄白，脉细略数或细弦气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安镇惊定志，养心安神

安神定志丸加减【辨证论治】2、心血不足证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：心悸气短，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，腹胀便溏，头晕目眩，失眠健忘舌淡红，脉细弱心血亏耗，心失所养，心神不宁

补血养心，益气安神归脾汤加减【辨证论治】3、阴虚火旺证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，盗汗，急躁易怒，耳鸣腰酸。头晕目眩，耳鸣、口燥咽干舌红少津，苔少或无，脉细数肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神滋阴降火，养心安神天王补心丹合朱砂安神丸【辨证论治】4、心阳不振证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：心悸不安，胸闷气短，形寒肢冷，动则尤甚，面色苍白舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力心阳虚衰，无以温养心神温补心阳，安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤【辨证论治】5、水饮凌心证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：

心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷恶心呕吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神振奋心阳，化气行水，宁心安神苓桂术甘汤加减【辨证论治】6、瘀阻心脉证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：心悸不安，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养活血化瘀，理气通络桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤【辨证论治】胸闷不舒7、痰火扰心证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：心悸时发时止，胸闷烦躁，口干口苦，受惊易作，大便秘结，小便短赤受惊易作，失眠多梦，舌红，苔黄腻，脉弦滑痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安清热化痰，宁心安神黄连温胆汤加减【辨证论治】1．调情志2．节饮食3．慎起居4．长期治疗【预防调护】预防与调护第二节胸痹中医内科学——心系病证胸痹概述定义

胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。★★胸痹概述特点

主症：胸痛、胸闷放射感诱因性质：闷痛、隐痛、窒息感等程度：轻---胸闷、短气、隐痛；中---明显胸痛；重---心痛彻背、背痛彻心。时间：阵发性、短暂、反复发作。向左肩背、左上臂内侧放射劳累、饱餐、受寒、激动胸痹病因病机★病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。★病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。★病势：轻重缓急、病机转化病机胸痹诊查要点主要症状膻中及心前区，并向左肩臂放射闷痛、隐痛、刺痛、窒息感阵发性、时间短、反复发作心悸、气短、自汗，甚喘促部位：性质：持续时间：兼症：胸痹与悬饮胸痹诊查要点病变脏腑

疼痛部位

发作特点

诱因

兼证

胸痹

心

左胸部，向左肩臂内侧放射

闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解

受寒、饱餐、激动、劳累

心系病症-心悸气短

悬饮

肺

整个胸部

胀痛；持续不解；转侧、呼吸时加重

无明显诱因

肺系病症-咳嗽咯痰

胸痹与胃脘痛胸痹诊查要点病变脏腑

疼痛部位

发作特点

诱因

兼证

胸痹

心

左胸部，向左肩臂内侧放射

闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解

受寒、饱餐、激动、劳累

心系病症-心悸气短

胃脘痛

胃胃脘部胀痛为主，局部有压痛；持续时间较长与饮食相关胃部病症-泛酸嘈杂

胸痹与真心痛胸痹诊查要点疼痛程度持续时间缓解情况

兼证相关检查胸痹

较轻微

短暂；＜15min休息或服药后可缓解气短乏力，自汗心悸ECG：缺血性ST-T段变化;心肌酶正常真心痛

剧烈伴压榨感持续；＞30min难以缓解面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫ECG：多为心肌梗死图型;心肌酶异常胸痹辨证论治治疗原则

★标实当泻

气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；★本虚宜补

权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，纠正阴阳气血、脏腑偏衰。胸痹辨证论治证治分类

心血瘀阻证气滞心胸证痰浊闭阻证寒凝心脉证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阳虚证胸痹辨证论治心血瘀阻证

★证候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。★病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。★治法：活血化瘀，通脉止痛。★代表方：血府逐瘀汤加减。★常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。★加减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。胸痹辨证论治气滞心胸证

★证候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻脉细弦，情志不遂诱发。★病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。★治法：疏肝理气，活血通络。★代表方：柴胡疏肝散加减。★常用药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎、赤芍。★加减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。胸痹辨证论治痰浊闭阻证

★证候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。★病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。★治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。★代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。★常用药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓、甘草；菖蒲、陈皮、枳实。

★加减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。胸痹辨证论治寒凝心脉证

★证候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，感寒而发。

★病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。★治法：辛温散寒，宣通胸阳。★代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤。

胸痹辨证论治气阴两虚证

★证候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。★病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。★治法：益气养阴，活血通脉。★代表方：生脉散合人参养荣汤加减。★常用药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、玉竹；五味子；丹参、当归。★加减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。胸痹辨证论治心肾阴虚证

★证候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。★病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅。★治法：滋阴清火，养心和络。★代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。★常用药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。★加减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。胸痹辨证论治心肾阳虚证

★证候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。★病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞。★治法：温补阳气，振奋心阳。★代表方：参附汤合右归饮加减。★常用药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂。★加减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；四逆加人参汤，参附注射液。胸痹预防调护预防

★注意调摄精神，避免情绪波动；

★注意生活起居，寒温适宜；

★注意饮食调节；

★注意劳逸结合，坚持适当活动。

胸痹预防调护调护

★发作期：立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；

★缓解期：要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。

2024/3/17中医内科学不寐2024/3/17中医内科学一概述

(一)定义：不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。2024/3/17中医内科学

二病因病机

人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。(一)、病因饮食不节情志失常

劳逸失度病后体虚2024/3/17中医内科学

不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得人于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。(二)病机2024/3/17中医内科学三诊治纲要

诊断依据1．轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。2．常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。3．本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。4．经络系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。2024/3/17中医内科学四辨证论治(一)、辨证要点

本病辨证首分虚实。

虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。2024/3/17中医内科学(二)、治疗原则

治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。

实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。2024/3/17中医内科学(三)、证治分类

肝火扰心证

不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。证机概要：肝郁化火，上扰心