哮喘患者的麻醉管理

哮喘患者的麻醉管理◆哮喘的概述·哮喘是呼吸内科常见疾病，是以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的变态反应性炎症，临床表现为反复发作伴有哮鸣音的阵发性呼吸困难、喘

鸣、气促、胸闷和咳嗽，主要病理生理变化是支气管平滑肌收缩、粘膜水肿和分泌物增加。·在不同研究中，哮喘患者麻醉期间支气管痉挛的发生率各不相同(0.17%~4.2%),支气管痉挛所导致的麻醉相关死亡占到7%。麻醉科医师必须高度重视哮喘患者的围术期管理，尽量避免支气管痉挛的发生

(BrJAnaesth,2019)。哮喘患者麻醉管理的概述哮喘患者麻醉管理的概述·哮喘患者如果处于控制期，他们一般能够很好地耐受手术和麻醉，围术期支气管痉挛的发生率很低；·如果哮喘患者处于部分控制期，他们接受大型手术，尤其是胸部、腹部手术时，支气管痉挛的发生率显著增加；·如果患者处于哮喘未控制期，则围术期支气管痉挛、痰栓堵塞、肺不张、气道感染、呼吸衰竭的发生率较高。·因此，择期手术应在哮喘控制期实施(BrJAnaesth,2019)。◆哮喘患者的术前准备·

择期手术术前准备事项如下：①戒烟：越早开始戒烟越好，因为有研究结果提示，术前2周就开始戒烟才能够减少气道分泌物，改善通气；②呼吸功能锻炼：包括腹式呼吸、自主深呼吸、练习咳嗽排出分泌物；③术前正在接受激素治疗的患者：不能停药；④术前肺部听诊有哮鸣音的患者：β₂

受体激动剂雾化吸入，并将β₂

受体激动剂雾化吸入剂带入手术室。哮喘患者麻醉管理的概述·急诊手术：处于哮喘未控制期的患者如果需要行急诊手术，推荐实施区域阻滞，但是需要注意的是，椎管内阻滞时麻醉平面不宜高过胸6,以免影响呼吸肌功能，同时有报道称哮喘频发患者接受臂丛神经阻滞后发作严重的哮喘。·与全身麻醉相比，区域阻滞的优势是可以降低围术期呼吸系统并发症的发生率。

总之，处于哮喘未控制期的患者如果需要行急诊手术，麻醉科医师应权衡利弊，选择合适的麻醉方式。哮喘患者麻醉管理的概述◆哮喘患者全身麻醉的实施·麻醉诱导：①推荐麻醉诱导前30分钟吸入2次沙丁胺醇。②一般不采用吸入麻醉剂诱导，因为吸入麻醉剂对呼吸道粘膜有刺激作用，诱导时咳嗽或屏气有可能诱发哮喘

发作。③静脉麻醉药物的推荐如下：硫喷妥钠：抑制交感神经，诱发喉及支气管痉挛；异丙酚：能较好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用；(艾司)氯胺酮：释放儿茶酚胺，扩张支气管，肺动脉高压者禁用；依托咪酯：对

高过敏体质患者可诱发过敏反应，甚至严重的支气管痉挛，故该药物不推荐应用于哮喘患者全麻用药。④肌松药：避免使用组胺释放作用极强的肌松药如琥珀胆碱、阿曲库铵、米库氯铵，尽量选择极少有组胺释放

的药物如维库溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵。⑤麻醉性镇痛药：吗啡释放组胺，诱发哮喘，不推荐；可选择瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼等基本不释放组胺

的药物。哮喘患者麻醉管理的概述·麻醉维持：①吸入麻醉剂：氟烷直接松弛支气管平滑肌，但可诱发心律失常；安氟醚、异氟醚均可扩张支气管平滑肌；七氟醚(1.1MAC)的支气管扩张作用最强。②静脉麻醉药：丙泊酚：较少引起支气管痉挛，能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用；(艾司)氯胺酮：抑制气道反射、释

放儿茶酚胺、扩张支气管。哮喘患者麻醉管理的概述◆围术期支气管痉挛的发生率·麻醉诱导时发作的支气管痉挛主要与气管插管有关。无症状的哮喘患者在术中发作支气管痉挛的几率很低。近两年有哮喘发作史的患者，术中哮喘发作的几率明显升高，且上次哮喘发作时间越近，术中和术后支气管痉挛的发生率越高。·近期发生的上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素。抽烟者麻醉诱导时支气管痉挛的几率是不抽烟人群的5~6倍。围术期支气管痉挛的防治◆麻醉诱导期支气管痉挛的预防措施·

由于麻醉诱导时发生的支气管痉挛主要与气管插管有关，因此插管前应保证足够的麻醉深度和足够的药物起效时间。·

麻醉诱导期预防支气管痉挛的措施如下：①利多卡因：诱导前1~2mg/kg静脉注射，主要发挥以下作用：预防支气管痉挛、降低支气管平滑肌对乙酰胆碱的反应性、阻滞了气道对刺激物的反射；气管内喷洒：该给药方式并不比静脉注射更有效，还有可能刺激气道诱发痉挛，可考虑在深麻醉下喷洒。②推荐步骤：麻醉诱导给药2分钟后气道喷洒利多卡因，经过喉麻管给予表面麻醉

，表面麻醉1~2分钟后实施气管插管；③为避免气管插管刺激也可选择喉罩。围术期支气管痉挛的防治◆麻醉期间支气管痉挛的防治措施·

麻醉期间支气管痉挛发作的诱因如下：①气管插管不当：如浅麻醉下插管、拔管刺激气管粘膜，气管插管过深刺激隆突等均可使神经

节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱；②麻醉深度不够：不能有效抑制气管导管或手术刺激引起的神经体液反射；③药物选择不当：麻醉期间使用阿曲库铵、吗啡等释放组胺的药物，以及β₂

受体阻滞剂，非甾体类抗炎药

(NSAIDs);④分泌物对呼吸道的刺激；⑤其他：包括硬膜外阻滞平面过广、过敏反应等。围术期支气管痉挛的防治·麻醉期间哮喘急性发作的表现：气道阻力和气道峰压升高，血氧饱和度持续下降，动脉血二氧化碳降低而呼气末二氧化碳分压升高，听诊肺部有哮鸣音或呼吸音消失(寂静肺),此时麻醉科医师需要及时与气管导管扭折、分泌物堵塞气道、过敏反应等进行鉴别诊断。·术中哮喘发作的处理：①停止机械刺激：检查有无分泌物堵塞气道、调整气管导管位置、停止手术刺激；②增加吸入氧浓度和麻醉深度；③维持患者的心率和血压平稳。围术期支气管痉挛的防治·术中哮喘发作的药物治疗：首选β₂

受体激动剂气雾剂；糖皮质激素如氢化可的松、甲强龙、地塞米松推荐使用，可减轻气道水肿；氨茶碱负荷

量为5~6mg/kg

(注射时间>10分钟),维持量为0.3~0.9mg/kg/h。◆术后拔管的注意事项·术后拔管时应避免选择非选择性β受体阻滞剂、NSAIDs,

有研究报道了多个术后使用氟比洛芬酯止痛诱发哮喘发作的病例，笔者提醒大家注意；避免使用新斯的明拮抗肌松；推荐深麻醉下拔管，同时预防舌后坠和反

流误吸的发生；针对高危患者，拔除气管导管后可选择喉罩过渡；拔管

前静脉注射围术期支气管痉挛的防治·基本信息：65岁女性患者，入院拟全麻下(双腔管)行右下肺叶楔形切除术，哮喘病史20余年，近8月未发作。·麻醉诱导及准备：沙丁胺醇气雾剂带入手术室；麻醉诱导用药为：咪达唑仑2mg

、舒芬太尼20μg

、丙泊酚120mg

、罗库溴铵50mg;给予诱导药物2分钟后喷洒利多卡因，喷洒利多卡因1.5分钟后顺利置入双腔支气

管导管(35#)。·麻醉维持：超声引导下行胸椎旁神经阻滞，丙泊酚、瑞芬太尼持续输注，罗库溴铵间断静脉推注维持。手术共60分钟，手术顺利，术毕带管送入麻醉恢复室(PACU),进入PACU时患者的生命体征平稳。病例一·

PACU

管理：送入PACU5

分钟后患者自主呼吸恢复、呼之可睁眼，PACU

负责医师给予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松残余，观察潮气量、呼吸频率、脉搏血氧饱和度

(SpO₂

)正常，于是拔除气管导管。·

哮喘发作：拔除气管导管后5~6分钟，患者逐渐出现烦躁、呼吸困难，听诊双肺哮鸣

音

，SpO₂

下降，面罩吸氧无法维持的情况，诊断为哮喘发作。·

处理经过：紧急重新气管插管，静脉给予甲强龙80mg,

气管导管内沙丁胺醇气雾

剂4喷。给药1小时后患者病情逐渐缓解，带管送入重症监护病房

(ICU),术后第

二日拔除气管导管。·

经验教训：主麻医师与PACU

负责医师交班不仔细，未提及患者的特殊病史和用药禁忌。病例一·

基本信息：80岁男性患者，因“右侧腹股沟疝，回肠疝入；小肠梗阻，不除外小肠坏死”急诊入院。糖尿病病史10年，哮喘病史30年，发作时口服氨茶碱、

吸入沙丁胺醇治疗。·

麻醉诱导及准备：麻醉诱导前吸入沙丁胺醇，甲强龙40mg静脉注射，拟深麻醉下待利多卡因喷洒、表面麻醉起效后经口明视气管插管。麻醉诱导药物为：

咪达唑仑2mg、舒芬太尼15μg、艾司氯胺酮30mg、罗库溴铵50mg。·

麻醉维持：超声引导下行双侧腹横肌阻滞(0.5%罗哌卡因10ml/侧),术中静吸复合麻醉维持。术者行剖腹探查、肠部分切除及疝囊高位结扎，手术顺利，

共持续90分钟。病例二·

术后拔管：手术结束10分钟后患者自主呼吸恢复(潮气量约400ml),

吸痰后拔除气管导管，面罩吸氧时SpO₂正常。哮喘发作：拔管后5分钟患者哮喘发作，听诊双肺哮鸣音，呼之可睁眼、可配合指令动作，但是哮喘症状逐渐加重。·

处理经过：遂给予沙丁胺醇吸入；丙泊酚30mg、咪达唑仑1mg镇静；甲强龙40mg静脉注射；氨茶碱250mg

加入葡萄糖溶液中持续滴注。在等待呼吸内科会诊过程中，

患者的病情逐渐加重，再次插管送入ICU。术后第二日晨，支气管镜吸痰时发现“右

侧支气管有少量食物残渣和大量黄色浓痰”,患者在ICU经过雾化、解痉、平喘、抗

感染等对症治疗后逐渐好转，术后第八日拔除气管导管。·

经验教训：虽然麻醉科医师在拔管前已充分吸引分泌物，但是高度怀疑声门口或套

囊上残留的呕吐物在拔除气管导管后进入气道，引发哮喘。病例二·

基本信息：44岁女性患者，拟于全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。自述有哮喘病史，近一年未曾发作，平素感冒时咳嗽、咳痰较多。·

麻醉诱导：麻醉诱导用药为咪达唑仑3mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚120mg、

罗库溴铵50mg,气管插管(7.0#)操作顺利。·

哮喘发作：置入气管导管后听诊无呼吸音、监护仪无呼气末二氧化碳分压波形显示，拔除气管导管，再次插管出现同样的情况，且手控呼吸阻力很大。在快速鉴别诊断

后，高度患者发生了重度支气管痉挛——寂静肺。·

处理经过：增加新鲜气体流量、增加七氟醚吸入浓度、气管导管内喷洒沙丁胺醇后仍无呼吸音，静脉推注肾上腺素20μg后听诊两肺哮鸣音。随后间断静脉给予肾上腺素、气管导管内喷洒沙丁胺醇，处理后S