产时超声辅助产程管理专家共识

产时超声辅助产程管理专家共识·超声是产科领域重要的检查手段之一，普遍应用于产前检查过程。但由于产科医生缺乏超声技能培训和产房超声医师短缺，限制了其在产程管理中的应用和

经验的积累。

一直以来临床上主要通过阴道指诊评估产程进展情况和判断胎方

位等，这种检查易受产瘤形成或胎头重塑等影响，往往比较主观。·研究显示，阴道指诊判断胎方位的误诊率为20%～50%,同时增加孕妇的不适感及宫腔感染的概率[1-2]。近十年来，随着产时超声技术在产程评估的准确性及可重复性的证实，越来越多的研究支持产时超声用于产程管理，从而实现

无创、客观的评价产程进展，并提高阴道分娩率、改善分娩结局。·以下就头位分娩产时超声辅助产程管理中的一些指标和应用进行阐述。前言·产程顺利进展是产力、产道和胎儿间相互适应的结果，其中产力异常、胎方位和胎姿势异常是导致第一及第二产程进展异常最常见的原因。产时超声可用于

评估子宫颈口扩张情况，胎方位、胎先露位置和胎姿势，并在分娩方式预测和

产程管理中发挥关键作用[3-4]。产时超声辅助产程管理包括如下常用指标。1、子宫颈口扩张

准确评估子宫颈口扩张情况是产程管理的核心组成部分。Hassan等[5]2013年首次报道临床上可使用经会阴超声测量子宫颈口扩张情况：将超声探头以矢状位置于会阴后阴唇系带水平细微横向移动，当观察到耻骨联合、

胎头颅骨及子宫颈等标志后，将探头旋转90°,保持子宫颈口或胎头颅骨在超声视野内，进行微调即可获得最佳子宫颈口图像。该方法操作简单、无创，产妇易于接受，且能避免反复阴道指诊导致的感染风险。产时超声辅助产程管理的指标·研究显示，两种方法之间的组内相关系数(intraclasscorrelationcoefficient,ICC)

为0.90(95%CI

0.75～0.97)

,

显示出较高的相关性。·另外一项研究显示，配对比较20例产妇52次产时超声与阴道指诊检查子宫颈口扩张大小的结果，超声测量的子宫颈口扩张小于阴道指诊，平均差异为1.16cm(95%CI

0.76～3.08)。·但是，当子宫颈扩张≥8cm及胎头位于棘下≥2cm时，由于很难形成清晰的子宫颈口图像，此时超声可能无法测量子宫颈口扩张程度。此外，该技术在早产

人群中的适用性以及对胎膜完整性的影响也需要进一步研究。因此，当前产时

超声评估子宫颈口扩张程度仅能作为阴道指诊的辅助性手段，而非替代手段。产时超声辅助产程管理的指标2、胎方位

胎方位是以胎头枕骨为指示点相对于母体骨盆位置，采用世界围产学会(World

Association

of

Perinatal

Medicine,WAPM

)与围产医学基金会(

Perinatal

Medicine

Foundation,PMF)

联合推荐的，基于时钟时针位置进行分类描述：胎头枕骨位于10点

到2点间为枕前位(

occiput

anterior,OA);2点到4点间为左枕横位(

left

occiput

transverse,LOT);4点到8点间为枕后位(occiput

posterior,OP);8点到10点间为右枕横位(

rightocciput

transverse,ROT)[8]。产时超声辅助产程管理的指标·产时超声检查胎方位最佳方法为经腹横切面和矢状切面超声，超声探头从母体腹部向下移动，直到耻骨上区域显示胎儿头部，利用颅内结构(透明隔腔、丘脑、大脑脚和小脑等)结合眼眶、鼻梁、颈椎等指示标志确定胎方位，但产程后期胎头深嵌母体骨盆时，经腹部超声很难清晰显示大脑中线及颅内结构，需经腹和经会阴超声联合判断[3]。·OA时，以胎儿脊柱和枕骨作为解剖标志；OP时以胎儿的两个眼眶作为解剖标志；枕横位(OT)

时以脑中线回声为解剖标志，其中头部形状、脉络丛向枕骨分叉，有助于确定胎方位。产时超声辅助产程管理的指标3、胎先露位置

临床上根据阴道指诊颅骨最低点与母体坐骨棘水平相对距离判断胎头位置，是评估产程进展重要的标志之一。产时经会阴超声以正中矢状切面上显示耻骨联合和胎儿颅骨作为两个主要解剖标志判断胎头位置。经会阴超声检查时无法显示产妇坐骨棘，通常以耻骨下缘垂直线以下3cm作为坐骨棘超声指示点评估胎先露位置高低[3]。再联合胎头方向、胎头与母体会阴间距离

(head-perineum

distance,HPD

)、

产程进展角

度

(angle

of

progression,AOP

)、

中线角度(

midline

angle,MLA)等，间接综合评估胎头下降和旋转情况[9]。产时超声辅助产程管理的指标3.1胎头方向经会阴超声正中矢状切面测量胎儿头部最长轴线与耻骨联合长轴

形成的角度，随胎头下降角度增大，是评估胎头位置的间接指标[3]。根据夹角角度可分类为“向下”(角度<0°)、水平(角度0°~30°)和“向上”(角度>30°),一般用于第二产程，通过评估胎头方向来判断阴道分娩和手术助产的成功率。3.2

胎头与母体会阴间距离

主要通过经外阴超声以横切角度测量HPD即会阴探

头接触的皮肤与胎儿颅骨外缘之间的最短距离。HPD代表胎儿尚未通过的产道直

线距离。研究发现，

HPD为35～36mm时相当于胎头位于坐骨棘位置水平。HPD的测

量方便简单，尤其适用于阴道手术助产前，HPD≥40mm时，阴道手术助产困难增

加。产时超声辅助产程管理的指标3.3产程进展角度宫缩间隙期，经会阴超声测量耻骨联合纵轴中线与胎儿颅骨

最低处的切线在耻骨联合最低缘所形成的夹角。AOP随着胎头下降而增大，当角度为110°~120°之间时相当于胎头位于坐骨棘位置水平。研究表明，

AOP具有较高的准确性和可重复性，是评估胎头位置比较可靠的指标之一[10]。3.4中线角度

中线角度

(midline

angle,MLA

)是经会阴超声横切面测量胎儿

脑中线和骨盆前后轴(骨盆耻骨联合和骶骨连线前后轴线)之间的角度，可用于

评估胎头在产道中的旋转情况，是评估胎头位置的间接指标。研究显示，MLA≥45°时，胎头通常高于棘下2cm;而MLA<45°时，胎头通常低于棘下3cm,可作为分娩进展的标志之一。产时超声辅助产程管理的指标4、胎姿势

胎头俯屈有助于胎头在产道内衔接和下降，胎头俯屈程度与胎头下降和子宫颈扩张的进展一致。胎头过度仰伸导致胎头

无法顺利通过产道引起第一、二产程进展缓慢或停滞，是难产常见

原因之一。据统计，由于产程停滞导致的剖宫产中，胎先露异常约占1/3[11]。国际妇产科超声学会

(International

Society

ofUltrasound

in

Obstetrics

&Gynecology,ISUOG)产时超声指南

推荐，产程进展缓慢或停滞时可考虑用产时超声定性和定量评估胎

姿势，依据胎方位选择评估指标[3]。产时超声辅助产程管理的指标4.1枕脊角度

枕脊角度

(occiput-spine

angle,OSA

)是指胎儿

枕骨切线与颈椎切线之间夹角角度。产时经腹部超声检查，标准的OSA应在同一切面完整显示胎儿颈椎双链骨性结构、颈髓回声及枕骨的三元结构，主要用于定量评估OA及OT胎头在母体骨盆中俯屈或

仰伸的程度。4.2颏胸角度颏胸角度(chin-to-chest

angle,CCA

)

是指胎儿

颏部切线与胸骨纵轴线之间夹角角度。主要用于评估OP时胎头在骨盆中俯屈或仰伸的程度，而胎头过度仰伸时CCA角度增大，增加剖

宫产率。产时超声辅助产程管理的指标·第一产程是从临产到子宫颈口完全扩张。产时超声辅助第一产程管理有助于了解产程进展情况和特征、辅助决策产程进展缓慢的处理、预测产程结局和选择分娩方式[12]。1、

了解产程进展情况和特征

产程图作为一种临床产程管理工具，可以形象地描绘第一产程进展过程。基于产时超声检查评估子宫颈口扩张程度和胎头下降及旋转情况，

能够呈现出比阴道指诊更全面反应产程进展情况的参数，Hassan等[5]提出“超声产程图

(sonopartogra

m)“的概念，除传统产程图的一些基本信息外，还能提供产时超声的一些信息，如胎头塑形情况和胎先露位置相关指标等。研究显示，相比传统弗里德曼产程图，产时超声监测结果显示产程最大加速期通常在子宫颈口7～8cm时才开始，且产程活跃期的平均持续时间更长(8.4h

vs.4.9

h),但超声产程图的应用仍需要更多的数据积累[13]。产时超声辅助第一产程的管理2

、辅助决策产程进展缓慢的处理

对于第一产程进展缓慢或停滞者，动态评估胎方位、胎先露位置，有助于全面了解产程进展情况，必要时可联合胎姿势、胎

头不均倾势等评估，有助于识别和判断可能的原因，协助选择临床处理决策。2.1、

胎方位异常评估

持续性OP是导致第一产程延长或进展缓慢的重要原因之一。通常在第一产程后期或第二产程，大部分OP胎头可自发旋转到OA,

旋转不良

则导致持续性OP,约仅占20%[14

]。

一项关于产时超声的前瞻性队列研究显示，

第一产程中因持续OP中转剖宫产的比例为37.5%,是非OP的4.4倍[15]。因此，

产时超声有助于识别第一产程进展缓慢的胎方位异常。产时超声辅助第一产程的管理2.2胎头不均倾位评估

OT时，胎头以前、后顶骨入盆，受力不均可导致胎头不均倾位。胎头前不均倾位可能导致持续性0T,产程

进展缓慢，因此，正确识别并评估胎头不均倾位非常重要[11]。

胎头位于或低于坐骨棘水平时，经会阴超声矢状位放置无法显示胎儿大脑中线，此时超声探头朝肛门括约肌向下倾斜，大脑中线在骶

骨附近可见，为前不均倾位；若超声探头朝耻骨向上倾斜放置，可见大脑中线靠近耻骨联合处为后不均倾位[16]。产时超声辅助第一产程的管理2.3

胎姿势异常评估

第一产程进展缓慢或活跃期延长，疑似难

产时，临床触诊和产时超声排除胎头不均倾位后，矢状位超声测量

OSA或CCA可以更准确和客观地定性或定量评估胎姿势，

一般以OSA

<109°或CCA>33°作为胎头俯屈不良的截断值[11]。研究显示，第一产程中0SA持续<125°者，手术产的可能性明显增加，需要及时排查产力、产道及胎儿因素[17]。

OA或OT时，若产程中观察到

OSA逐渐增大甚至接近180°,则预示胎头俯屈良好，经阴道分娩的概率增大；若0SA进行性缩小，甚至进展为锐角时，则需警惕面先露可能。产时超声辅助第一产程的管理3

、预测产程结局和选择分娩方式

研究预测产程进展和分娩方式的产时超声指标是当前研究热点。AOP和HPD等超声指标对产程进展评估的可行性和有效性已有共识，这些指标对分娩方式的预测价值也在被不断验证。

一

项冰岛的单中心前瞻性队列研究结果显示，AOP可预测分娩方式，当AOP>110°时剖宫产率为12%,而AOP<100°时剖宫产率高达62%;若HPD<40mm,剖宫产的可能性为7%,而HPD>50mm,则高达82%[18

]。基于产时超声

预测模型，已有团队研发”产时应用程序(

intrapartum

app

)”,可以通

过单一的母体和(或)超声参数预测阴道分娩的概率和产程时长[19]。产时超声辅助第一产程的管理·第二产程是从子宫颈口完全扩张至胎儿娩出。产时超声辅助第二产程管理可有助于优化产程管理、指导阴道手术助产、预测分娩结局、辅助双胎阴道分娩等。1、

优化产程管理

产程进展评估不准确可能导致不必要的阴道手术助产或中转剖宫产，产时超声比较客观和准确评估胎头位置及胎方位，了解产程停滞的潜在

原因，优化产程管理。研究显示，第二产程延长的产妇中，经会阴产时超声检查

胎头方向向上时，提示胎头可能已降至骨盆的下1/3,同时MLA≤45°,支持继续阴道分娩；宫口开全、OA者，经会阴产时超声观察到胎头方向向下，提示胎先露可能位于坐骨棘水平到坐骨棘下1cm范围，此时经阴道手术助产困难，应考虑剖宫产终止妊娠[3]。产时超声辅助第二产程管理2

、指导产钳助产

胎方位评估错误可能会导致产钳放置不当，旋转产钳及OP困难产钳使用不当可增加胎儿损伤和器械助产失败的可

能性。第二产程产时超声除可辅助胎方位判断，指导产钳叶片放置

外，另通过测量HPD和AOP等参数预估产钳助产的难度及成功率，有

助于辅助决策分娩方式和操作者的年资。·研究显示，

HPD≥40mm或AOP<138°时与困难产钳助产有关，敏感度和特异度分别85.7%和100%[20]。联合AOP和胎头方向提高预

测困难产钳的价值。产时超声辅助第二产程管理·有文献报道第二产程产时超声指标辅助决策分娩方式选择(见表1)。但目前研究的样本量均有限，所得结论的可重复性和有效性尚需进一步验证[21]。此外，有报道在应用旋转产钳或困难产钳时，可以通过产时超声动态可视

化观察产钳和胎头旋转情况，有助于开展临床教学实践和技能培训，提高困难手术操作的安全性[22]。预测阴道分娩的

≥2个不利因素不利指标：枕后位胎头方向向下HPD≥40mmAOP<120°其他介于两者间情况产钳助产失败或损伤风险较高：上级医师评估决策考设中转剖官产有一定程度产钳助产失败风险：上级医师重新评估尝试产钳助产同时

做好中转剖宫产准备预测阴道分娩有

利指标：>2个有利因素阴道自然分娩或产

钳助产成功率较

高枕前位胎头方向向上HPD≤25mmAOP≥150°产时超声辅助第二产程管理表1第二产程产时超声指标辅助决策分娩方式选择产时超声指标

第二产程评估结果分娩决策选择3

、预测分娩方式和分娩时长

第二产程中经会阴产时超声测量AOP、HPD及MLA等参数能较好的预测分娩方式及分娩时长，AOP角度越大，

HPD数值越小，自然分娩的概率越大，分娩时长越短[23]。霍格格等[24]研究发现，第二产程AOP和HPD预测自然分娩的ROC曲线下面积分别为0.870和0.884,最佳截断值分别为124.68和4.66cm(P<0.001);AOP≤135°组和AOP>135°组的第二产程分娩

时长分别为70min和47min

,

差异有统计学意义(

x2=52.728,P<0.001)。产时超声辅助第二产程管理4

、辅助双胎阴道助娩

双胎妊娠第二胎为非头位先露时，识别第二胎胎足并牵引是顺利完成阴道分娩的关键，临床上主要根据术者临床经验判断胎足，但鉴别胎儿上肢与下肢比较困难，特别是在胎膜完整时，判断错误可能会导致难产或中转剖宫产。有案例报道，1例产时超声指导双胎阴道分娩，该案例是妊娠32周双胎妊娠早产临产，其中一胎头位另一胎为横位经阴道试产者，产科医生在第一胎娩出后立即通过连续、实时产时超声监测，指引胎膜完整的前提下实施第二胎宫内倒转和胎足牵引，并成功阴道分娩[25]。产时超声辅助第二产程管理·第三产程是从胎儿娩出至胎盘娩出。产时超声辅助第三产程管理可用于指导胎盘滞留处理、辅助产后出血救治和产后管理等。1、

指导胎盘滞留处理

胎盘滞留是指胎盘在胎儿娩出30～60min后仍未娩出，可能的原因包括胎盘延迟剥离、胎盘残留、胎盘嵌顿、胎盘粘连，甚至胎盘植入等，是产

后出血的最主要原因之一。产时超声检查，有助于判断胎盘与子宫体壁的关系，明确

胎盘滞留的类型和可能的原因，并指导徒手剥离胎盘操作[26]。胎盘、胎膜不完整

者，可行产时超声引导下清宫操作，减少子宫穿孔、清宫不全等并发症。2、

辅助产后出血救治

产时超声可辅助判断产后出血可能的原因，有助于及时识别隐匿性产后出血或腹腔内出血。产时超声还可指导宫腔填塞，辅助确认宫腔球囊或纱

条的位置是否正确，以及判断是否存在持续的宫腔或腹腔内出血和积血。产时超声辅助第三产程管理·尽管产时超声目前存在一些应用障碍，但随着技术的不断进步和深入研究，辅助产程管理中的应用愈加规范、完善并普及。1、

应用障碍

产时超声在各家医疗机构开展的程度不一致，当前应用仍存在一些问题，阻碍产时超声的推广与普及。1.1

技术限制产时超声用于胎方位、胎头方向等定性指标的判断上操作不难，但是对于子宫颈口扩张大小、AOP、HPD、MLA、OSA及CCA等定量

指标的测量上，对超声的操作要求更高，需要规范化的超声培训和考核才

能保证测量数据的准确性与质量，因此限制了其推广应用，需要建立标准

的测量手法和快速的测量方法等。应用的障碍和前景1.2标准