肺血栓栓塞专题知识讲座培训课件

肺血栓栓塞专题知识讲座基本概念(一)肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数;脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞...肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。2肺血栓栓塞专题知识讲座基本概念(二)静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)

DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症3肺血栓栓塞专题知识讲座加运动图4肺血栓栓塞专题知识讲座基本概念(二)静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)

DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症5肺血栓栓塞专题知识讲座流行病学发病情况普通人群VTE:1-3‰，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE美国：DVT1‰，PTE0.5‰，VTE年发病60万人--PTE0.4%中国：流行病学资料十分匮乏阜外医院：

242例住院肺血管疾病,PTE占第一位朝阳医院：200+例/年6肺血栓栓塞专题知识讲座PTE基本特点高发病率高病死率:急性PE致死率为7%-11%“多发而少见”

——

根源高漏诊率高误诊率后果严重

——

及时准确诊断规范治疗至关重要7肺血栓栓塞专题知识讲座病因8肺血栓栓塞专题知识讲座Dr.RudolfVirchow(1821-1902)Medicine&PhysicianVirchow’sTriad9肺血栓栓塞专题知识讲座易感因素遗传性（原发性）：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……获得性（继发性）：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性、经济舱综合症、产妇、肾病综合征、系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、COPD

……

特发性

——

没有发现明确的危险因素隐源性肿瘤？

10肺血栓栓塞专题知识讲座病理

血栓来源下腔静脉径路：最多见(下肢深静脉:腘静脉上段→髂静脉,占50%-90%;盆腔静脉丛)上腔静脉径路：有增多(颈内静脉;锁骨下静脉:穿刺,留置导管,静脉内化疗)右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧

(根据Morpurgo临床—病理对照研究统计，PE发生部位分布如下：双肺为26.77%，肺动脉主干12.67%，多发性占57.4%，单发性占42.5%，单纯右肺占29.1%，单纯左肺占9.4%。)11肺血栓栓塞专题知识讲座病理12肺血栓栓塞专题知识讲座病理生理

13肺血栓栓塞专题知识讲座

DVT-PTE的病理生理学发展与演变14肺血栓栓塞专题知识讲座循环功能障碍机械阻塞神经体液因素低氧肺动脉收缩肺循环阻力肺动脉高压右室后负荷

右室扩大右心功能不全

室间隔左移左室功能受损心输出量体循环低血压休克15肺血栓栓塞专题知识讲座肺血流减少，肺泡死腔量增大血流重新分布通气血流比例失调右房压升高卵圆孔开放心内右向左分流神经体液因素支气管痉挛肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高肺泡萎陷肺水肿肺出血肺不张呼吸功能障碍(PO2↓PCO2↓)16肺血栓栓塞专题知识讲座少见肺氧供肺动脉支气管动脉肺泡内气体肺梗死肺血供肺动脉支气管动脉17肺血栓栓塞专题知识讲座临床类型大面积PTE/大块PTE（massivePTE）病理生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶或≥7个肺段非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE/次大块PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑18肺血栓栓塞专题知识讲座个体化死亡风险评估指标临床指标：休克或低血压右心功能不全指标：超声心动图：右室扩大右室运动减弱右室压力负荷过重螺旋CT：右室扩大右心导管检查：右心压力升高心肌损伤标记物：肌钙蛋白T或I阳性BNP或NT-proBNP升高19肺血栓栓塞专题知识讲座危险分层PE相关的早期死亡风险危险指标处理临床表现右心室功能不全心肌损伤高危>15%+++溶栓或栓子切除术中危3%-15%-++住院治疗-+---+低危<1%---早期出院或院外治疗20肺血栓栓塞专题知识讲座常见临床征象症状：表现多样、轻重不一，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）:可以是唯一的首发症状烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）:常为少量咯血咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）呼吸困难、胸痛、咯血三联征＜30%21肺血栓栓塞专题知识讲座常见临床征象体征:缺乏特异性呼吸急促（70％）:呼吸频率>20次/分心动过速（30%－40％）:心率>100次/分血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）:多为中低热颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进(23%)22肺血栓栓塞专题知识讲座常见临床征象疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征(50%)患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径、homans征、腓肠肌压迫试验浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重23肺血栓栓塞专题知识讲座辅助检查动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）

必备的基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病24肺血栓栓塞专题知识讲座辅助检查-动脉血气分析肺通气/血流比例失调肺血管床堵塞15%以上

低氧血症低碳酸血症

P(A-a)O2增大

P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2

正常值为5-15mmHg动脉血气分析帮助判断疾病严重程度25肺血栓栓塞专题知识讲座病例---血气分析

返回26肺血栓栓塞专题知识讲座辅助检查-心电图SⅠQⅢTⅢ征(10%)V1-4T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏顺钟向转位动态观察心电图的变化

非特异性改变，需与病情相结合进行分析27肺血栓栓塞专题知识讲座辅助检查-心电图SⅠQⅢTⅢ征(10%)V1-4T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏顺钟向转位动态观察心电图的变化

非特异性改变，需与病情相结合进行分析28肺血栓栓塞专题知识讲座病例-心电图1（ECG1）29肺血栓栓塞专题知识讲座病例-心电图2（ECG2）V1V2V4V3IIIIII30肺血栓栓塞专题知识讲座辅助检查-胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失以胸膜为基底的实变影-楔形阴影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺不张或膨胀不全

临床提示价值,排除其它疾病不能明确诊断或排除PTE诊断31肺血栓栓塞专题知识讲座辅助检查-胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失以胸膜为基底的实变影-楔形阴影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺不张或膨胀不全

临床提示价值,排除其它疾病不能明确诊断或排除PTE诊断32肺血栓栓塞专题知识讲座辅助检查-胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失以胸膜为基底的实变影-楔形阴影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺不张或膨胀不全

临床提示价值,排除其它疾病不能明确诊断或排除PTE诊断33肺血栓栓塞专题知识讲座膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大病例-胸部X线平片1(ChestX-ray1)34肺血栓栓塞专题知识讲座病例-胸部X线平片2(ChestX-ray2)区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）35肺血栓栓塞专题知识讲座血浆D-二聚体（D-dimer)是这样产生的36肺血栓栓塞专题知识讲座辅助检查-血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。敏感性达92%-100%酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法，定量乳胶凝集法敏感性特异性均差含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE检测阴性能避免不必要的影像学检查特异性低(仅40%-43%)-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染性疾病、手术、外伤、急性心肌梗塞D-Dimer升高不能诊断PTE陈旧血栓，不升高－新旧血栓判断37肺血栓栓塞专题知识讲座血浆D-二聚体联合DUTCH临床评分38肺血栓栓塞专题知识讲座辅助检查—提示动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）

初步疑诊PTE或排除其他疾病39肺血栓栓塞专题知识讲座影像学检查超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）

“每一个急救中心应制定一个救治策略为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”40肺血栓栓塞专题知识讲座影像学检查-超声心动图肺A压↑、右室负荷↑右室壁局部运动幅度↓右心室和右心房扩大室间隔左移、运动异常近端肺A扩张三尖瓣反流速度↑下腔V扩张、吸气时不萎陷发现右房、右室中血栓直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞41肺血栓栓塞专题知识讲座影像学检查-超声心动图

敏感性：60%-70%；特异性：90%直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力危险分层；高危患者病情不稳定时的首选检查典型的节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞—鉴别诊断意义42肺血栓栓塞专题知识讲座右心房内附壁血栓病例-超声心动图1（UCG1）43肺血栓栓塞专题知识讲座病例-超声心动图2（UCG2）

44肺血栓栓塞专题知识讲座

病例-超声心动图3（UCG3）

UCG

右房、右室增大，三尖瓣关闭不全（重度），PASP58mmHg,LVEF70%

45肺血栓栓塞专题知识讲座影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）敏感性72%,特异性95%被广泛应用，操作快捷,可以安排急诊检查带来了一次在诊断方法上的革命,减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显像，可替代其它影像检查。安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、老年和儿童患者不同医师诊断PTE的一致性较好当排除PTE时可能做出其它的正确诊断可以发现肺段水平的血管栓塞,高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的

(CTPA正常不抗凝3个月内发生PTE的几率0.4%)46肺血栓栓塞专题知识讲座影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）直接征象：肺A内：低密度充盈缺损间接征象：楔形密度影中心肺A扩张远端分支减少、消失急性右心室扩张盘状肺不张47肺血栓栓塞专题知识讲座病例-CTPA1主肺动脉内骑跨血栓48肺血栓栓塞专题知识讲座病例-CTPA249肺血栓栓塞专题知识讲座病例-CTPA350肺血栓栓塞专题知识讲座影像学检查-核素肺通气/灌注显像

（Ventilation-PerfusionScanning）传统一线PTE确定诊断方法，面临CTPA的挑战V/Q检查是功能性检查，敏感性高，特异性不高优点：对周围性PTE诊断有独特价值；适于CTPA禁忌患者缺点：结合临床判断；不适合作为急诊诊断方法典型征象——呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配51肺血栓栓塞专题知识讲座影像学检查-核素肺通气/灌注显像

肺通气相,灌注相

除外PTE-正常正常低度V/Q匹配的缺损不匹配的小的亚段的缺损

不能诊断不匹配的单一肺段的缺损中度多发匹配和不匹配的缺损

确诊PTE-高度不匹配的多发段和叶的缺损52肺血栓栓塞专题知识讲座病例-核素肺通气灌注扫描153肺血栓栓塞专题知识讲座影像学检查-肺动脉造影金标准严格掌握适应症

其他检查不能确诊抗凝治疗有相对禁忌,有外科手术指征 治疗后复发的PE

无明显易感因素的年轻患者缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别为0.1%和1.5%，应严格掌握适应症如果其他检查手段能确诊，而且临床上拟仅采取内科治疗时，不必进行此检查54肺血栓栓塞专题知识讲座肺动脉造影

PTE诊断的经典与参比方法敏感性约98%，特异性约95-98%直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE55肺血栓栓塞专题知识讲座病例-肺动脉造影156肺血栓栓塞专题知识讲座病例-肺动脉造影257肺血栓栓塞专题知识讲座影像学检查-磁共振显像（MRPA）适用于段以上肺动脉栓塞主要用于碘造影剂过敏的患者敏感性为75-100%，特异性为95-100%常见的征象类似肺动脉造影58肺血栓栓塞专题知识讲座影像学检查—确诊

超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）

“每一个急救中心应制定一个救治策略为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”59肺血栓栓塞专题知识讲座辅助检查-深静脉血栓的诊断方法(1)超声技术：可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓

DVT的特定征象和诊断依据静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号对腓静脉和无症状的DVT，阳性率较低(2)MRI：对急性DVT的敏感性和特异性均达90-100%

优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓(3)放射性核素静脉造影：无创，与肺扫描联合进行(4)静脉造影：金标准60肺血栓栓塞专题知识讲座

病例-下肢DVT检查静脉充盈缺损——DVT下肢彩超

右侧股总、股深、股浅静脉，腘静脉血栓形成61肺血栓栓塞专题知识讲座诊断流程—非高危患者62肺血栓栓塞专题知识讲座诊断流程—高危患者63肺血栓栓塞专题知识讲座鉴别诊

断急性心肌梗塞慢性心功能不全急性加重肺炎COPD恶化支气管哮喘心包炎胸膜炎气胸主动脉夹层动脉瘤其他64肺血栓栓塞专题知识讲座

急

性

PTE的治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗介入治疗外科手术65肺血栓栓塞专题知识讲座急

性

PTE的治疗1、一般处理确诊或高度疑诊患者监护：呼吸、心率、BP、EKG、ABG

高危肺栓塞收入ICU

绝对卧床保持大便通畅、避免用力安慰、适当使用镇静剂胸痛：止痛剂66肺血栓栓塞专题知识讲座急

性

PTE的治疗吸氧 鼻导管或面罩吸氧呼吸支持 无创；勿做气管切开血管活性药物 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，肾上腺素

（内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5-抑制剂）液体负荷疗法：血压正常心脏指数低患者适当扩容大量扩容致右心室功能进一步降低2、呼吸循环支持治疗67肺血栓栓塞专题知识讲座急

性

PTE的治疗溶栓治疗的目的：迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合——

度过危急期，减少病死率,改善病程和复发率3、溶栓治疗68肺血栓栓塞专题知识讲座溶栓治疗溶栓治疗的适应证：高危PTE：一线治疗方案中危PTE：充分考虑出血风险的前提下选择性使用低危PTE：不推荐进行溶栓69肺血栓栓塞专题知识讲座溶栓治疗溶栓治疗的绝对禁忌证活动性内出血近期(2个月内)自发性颅内出血——对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证

70肺血栓栓塞专题知识讲座溶栓治疗溶栓治疗相对禁忌证（1）

二周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的脑血管意外

10天内的胃肠道出血

15天内的严重创伤

1个月内的神经外科或眼科手术71肺血栓栓塞专题知识讲座溶栓治疗溶栓治疗相对禁忌证（2）难于控制的重度高血压

（收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于100000/mm3

妊娠感染性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等72肺血栓栓塞专题知识讲座溶栓治疗溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓治疗48h内效果最佳溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓73肺血栓栓塞专题知识讲座

溶栓治疗尿激酶欧洲方案：负荷量4400IU/kg，静注10分钟；随后以4400 IU/kg/h持续静滴12-24h。或300万IU持续静滴2h我国方案：20000IU/kg量持续静滴2h链激酶（欧洲）负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴12-24小时。以1500000IU持续静滴2小时。rt-PA

我国方案：50-l00mg,持续静脉滴注2小时欧洲方案：l00mg,持续静脉滴注2小时或0.6mg/kg持续静脉滴注15min74肺血栓栓塞专题知识讲座溶栓治疗溶栓治疗有效的主要指标：症状（呼吸困难）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转机体氧合（动脉血气分析）改善75肺血栓栓塞专题知识讲座溶栓治疗副反应

出血，1.9～22%,平均为5%～7%

致死性出血约为1%

颅内出血，为1.2%，约半数死亡腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿

发热、过敏反应

DVT脱落

76肺血栓栓塞专题知识讲座急

性

PTE的治疗抗凝药物普通肝素低分子肝素华法林间接Xa因子拮抗剂（磺达肝奎钠）直接Xa因子拮抗剂（利伐沙班）4、抗凝治疗77肺血栓栓塞专题知识讲座抗凝治疗的适应症和禁忌症适应症不需要溶栓的急性PTE和深静脉血栓高度怀疑的PTE并且没有抗凝禁忌症禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未予控制的严重高血压.......78肺血栓栓塞专题知识讲座肝素的剂量调整80肺血栓栓塞专题知识讲座抗凝治疗-肝素肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.2～

0.4IU/ml肝素的副反应：出血，血小板减少（HIT)

3-5d查PLT＜10万停药

T1/2=1h3-4h血凝恢复正常鱼精蛋白100mg中和肝素125U81肺血栓栓塞专题知识讲座抗凝治疗-低分子肝素低分子肝素推荐用法：根据体重给药，100u/kg或1mg/kg,皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素剂量不同引起出血和血小板减少发生率低不需监测APTT用药前5-7