2024年执业医师考试-中医执业医师实践技能笔试历年真题荟萃含答案

2024年执业医师考试-中医执业医师实践技能笔试历年真题荟萃含答案（图片大小可自由调整）第1卷一.参考题库(共30题)1.患者女性，63岁，血清淀粉酶（AMS）3000U/L。分析其临床意义。2.请演示一指禅推法方法。3.溃疡性结肠炎的肠镜下表现是什么？4.患者男性，58岁，因胸痛就诊，心电图表现为多导联ST段抬高，半小时后胸痛缓解，心电图恢复正常。分析其临床意义。5.简述喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘鉴别。6.李某，男，5岁，左面部肿大、厌食两天。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。7.类风湿关节炎的相关实验室检查及临床意义是什么？8.呼吸功能检查的方法有哪些？9.简述阳痿的诊断要点。10.江某，女，5岁。患儿3天前吃羊肉串后出现腹泻，日行6～7次，大便水样，色黄臭秽，伴恶心呕吐，头晕乏力，自服黄连素，稍微缓解，遂来就诊。刻下症：间断腹痛，以下腹部为主，大便水样，日行4～5次，气味臭秽，兼杂少量黏液，小便黄少，纳差，乏力，微热口渴。查体：T38.1℃，P112次／分，R21次／分，BP94/66mmHg。神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，指纹紫。腹胀，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，约8次／分，心肺阴性。舌质红，苔滑腻，脉滑数。实验室检查：粪常规示白细胞8～9个/HP，未见原虫等。血常规示白细胞14.5×109/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞20%。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。11.简述针灸治疗抽搐的治法、主穴。12.病例摘要：赵某，女，40岁，干部。1年前因"子宫肌瘤"行子宫摘除术，术后身体较虚弱，继而出现排便困难，3～5天，甚至一周才解一次，行结肠镜检查未见明显异常。现症见：粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，难以排解，汗出气短，便后倦怠乏力，面白，神疲懒言。舌淡苔白，脉弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与积聚相鉴别。13.血管性头痛的针刺方法。14.黄某，男，72岁，已婚，工人。2012年8月30初诊。近3年来，自觉排尿无力，小便点滴，余沥不尽，时觉小腹坠胀，伴有腰膝酸软，形神萎顿，乏力怯冷。昨日因胃痛自服一片颠茄片后，小便不通，小腹胀痛难忍。查体：T36℃，P88次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，心率88次／分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。直肠指诊可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起。舌质淡，苔薄白而润，脉沉迟。辅助检查：B超示：前列腺增生，残余尿约300ml。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。15.请回答百会的主治，叙述并演示足三里、百会的定位及足三里的操作。16.简述咽、扁桃体检查。17.简述小儿泄泻18.演示脊柱弯曲度的检查方法。19.马某，男，32岁，腹大胀满如鼓2年。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。20.回答下关、列缺、承山的主治病证。21.医疗活动中出现的"回扣"行为，应如何追究责任？22.【病例摘要】患者，男，60岁。5年前无明显诱因下出现头痛，伴头晕，无言语不利及肢体活动障碍，时测血压高于正常值，其后上述症状间断出现，多次测血压都高于正常值，最高血压为190/115mmHg，遂服降压药治疗，症状缓解，但头痛头晕仍时有发作。五天前因情绪波动，头痛头晕症状加重。症见：头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦。查体：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP180/11OmmHg。一般情况可，头颅五官未见异常，双肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及杂音。舌质红，苔薄黄，脉弦而有力。辅助检查：血尿便常规正常，血糖5.5mmol／L，心电图正常。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与继发性高血压相鉴别。23.病例摘要：吴某，男，35岁，外企职员。7天前与朋友外出游玩，进食自助烧烤后出现恶心，呕吐，初为胃内未消化食物，后为呕吐清水痰涎，自服黄连素、藿香正气软胶囊等未见明显减轻，遂来院就诊。现症见：胸闷呕恶，呕吐清水，不思饮食，头眩心悸。舌苔白腻，脉滑。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与反胃相鉴别。24.请回答针灸治疗呕吐的治法及肝气犯胃者的配穴。25.演示桡骨膜反射的检查方法。26.简述胸壁的检查。27.试述诱发慢性胃炎的病因。28.叙述并演示诊察小儿食指络脉的操作。29.【病例摘要】患者，女，54岁。患者高血压史20年，长期服用降压药，反复头痛2年，头痛时多伴有血压升高，近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿数次，大便溏薄。查体：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界饱满，A2>P2，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。辅助检查：心电图：P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆时针转位；超声心动图示左室后壁厚12mm，室间隔13mm；查电解质示血K+4.2mmol／L。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与原发性醛固酮增多症相鉴别。30.试述再生障碍性贫血的诊断标准。第1卷参考答案一.参考题库1.参考答案: （1）急性胰腺炎。 （2）慢性胰腺炎。 （3）其他：胆囊炎、胆石症、胰腺癌、胃肠穿孔等。2.参考答案:1.以拇指指端、指腹或偏锋端着力；2.通过腕部的来回摆动，使所产生的力通过拇指指端、指腹或偏锋端持续不断地作用于受术部位；3.要沉肩、垂肘、悬腕，前臂主动发力，带动腕关节协调而有节律地左右来回摆动；操作频率为120～160次／分。3.参考答案: （1）急性期表现轻度：黏膜充血、水肿、分泌物增多，有密集分布的小出血点，并见散在渗血及出血。中度：黏膜充血，水肿明显。重度：黏膜出血，水肿更显著，病变部位几乎无正常黏膜，黏膜呈粗细不等的颗粒状及假性息肉。 （2）慢性期表现活动期：可见正常黏膜结构消失，肠壁僵硬，肠腔狭窄呈管状，有炎性息肉或溃疡。静止期：黏膜炎症轻，苍白、出血少，正常结构消失，显得干燥粗糙。4.参考答案: 变异型心绞痛。5.参考答案: 喘息型慢性支气管炎一般多见于中老年，咳嗽、咳痰症状较为突出，往往因咳嗽反复发作，迁延不愈而伴有喘息。支气管哮喘患者常有个人或家族过敏性病史，多数自幼得病，早期以哮喘症状为主，突发突止，应用解痉药症状可明显缓解，间歇期一般可无症状6.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①了解发病原因，有无痄腮接触史。有无其他可能的原因。②有无发热头痛、全身不适、恶心、呕吐。③肿大的特点是否以耳垂为中心，对侧是否肿大疼痛。④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。⑤诊疗经过，相应的辅助检查结果，接受过何种治疗及效果。 （2）相关病史①既往史，有无痄腮等相关病史。②出生时的情况。③药物、食物过敏史。7.参考答案: 相关实验室检查主要有血常规、血沉、C反应蛋白，抗免疫球蛋白抗体（RF.、抗角蛋白抗体谱等。RA患者可有轻至中度贫血，活动期患者血小板可增高。血沉在疾病活动时增快。C反应蛋白增高，一般认为是反映炎症活动性的指标。70%患者IgM型RF阳性，但RF不止出现在RA患者中，所以不能仅以RF阳性来诊断RA。同时由于RA时RF仍有30%阴性，所以RF阴性者也不能除外RA的诊断，应结合临床综合判断。抗角蛋白抗体谱中抗核周因子（APF.、抗角蛋白抗体（AKA.、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA.、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）等，对早期诊断有一定意义。8.参考答案: 通气功能检查（肺功能检查）、支气管激发试验、支气管舒张试验等9.参考答案: 对阳痿的诊断包括病史、查体、实验室检查及特殊检查四项。由于阳痿的病因复杂，所以，对阳痿的诊断应当慎重。一般的步骤应该是首先确定阳痿是否存在，并初步评定为功能性还是器质性，必要时再通过特殊检查以明确器质性阳痿的病因，个别病例需组织多学科专家会诊。 （1）了解病史是医生诊断阳痿的重要环节。着重了解患者的婚姻史，性生活史，性交频度、能力，阳痿情况，是突发还是渐发，有无夜间睡眠勃起。性交失败的原因，有何顾虑，妻子的反应如何。文化、教育、经济状况，居住条件等。有何疾病，服用何药，过去有无精神创伤史、外伤史、糖尿病史或其他慢性病史，如动脉粥样硬化、高血压、肾功能不全、甲状腺功能低下等。有无自慰习惯，有无吸烟、酗酒等嗜好，是否有前列腺摘除术、绝育术或其他手术史，有无慢性前列腺炎或附睾炎、精囊炎、精索静脉曲张史，有无服用影响性功能的药物史等。通过病史分析，基本上可以区别出是精神性阳痿还是器质性阳痿。 （2）查体时需了解的全身情况如血压、营养及健康状况，第二性征发育及有无男性乳房发育和乳汁分泌等。还应重点检查有无睾丸，睾丸的大小质地变化；阴囊及阴囊内有无异常；阴茎有无畸形、包茎、龟头炎、包皮炎等，是否做过包皮手术；阴茎有无结节或弯曲，硬度如何。直肠指检应仔细检查前列腺的大小、质地及结节，以了解有无良性增生、癌肿或前列腺炎。正常的精囊腺一般摸不到，在慢性感染和癌变时可触及，患这些病时精囊壁变厚，而且质地坚韧，淋病性、结核性，或非特异性感染的精囊炎和形成脓肿。对下肢的检查主要可提供生殖器血供情况的资料，如由于血管阻塞阴茎血流梗阻而引起的勃起障碍等。对股动脉、腘动脉、足背动脉等的触诊可基本了解到阴茎的供血情况。此外，应在阴茎不勃起时在其两侧触诊，直接了解阴茎动脉的搏动情况。 （3）实验室检查除做血、尿分析，前列腺液及精液常规，肝肾功能，血电解质，血糖，血脂，甲状腺功能以外，还应测定血清睾酮（TE.、促甲状腺激素（TSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）等。阳痿患者至少应做一次血清睾酮测定，若在正常范围内不需进一步检查其他激素。性腺功能低下者，睾丸酮值下降。若第一次测定血清睾酮水平较低，最好再重复一次，同时测定TSH、LH、PRL等，若第二次睾丸酮值仍低，则患者可能有性腺功能低下。若血清TSH及LH正常或增高，则性腺功能低下是属于原发性睾丸异常。体检时应注意有无睾丸或睾丸萎缩，及睾丸的质地是否变化。性腺功能低下继发于脑垂体疾病者，睾丸大小可正常或稍小，这与脑垂体疾病的时间长短有关。血清PRL增高也表示脑垂体有问题，常伴有性腺功能低下。患阳痿的患者，血清睾酮并不一定都低。怀疑有脑垂体瘤者，需做颅脑X线摄片或CT断层扫描片，以明确诊断。 （4）特殊检查是在必要时，在有条件的医院或专科进行，主要包括阴茎震动定量、阴茎背神经躯体感觉激发电位试验、夜间阴茎勃起试验等神经系统检查，以及阴茎勃起硬度、阴茎收缩压、阴茎血流量测定、阴茎内动脉造影等血管系统检查，进一步对阳痿的病位病性病变程度等做出更加明确的诊断。10.参考答案: 中医病证诊断：小儿泄泻，湿热内蕴证 西医疾病诊断：小儿腹泻11.参考答案: 治法：醒脑开窍，息风止痉。以督脉及手足厥阴、手阳明经穴为主。 主穴：水沟、内关、合谷、太冲。12.参考答案: 主诉：排便困难反复发作1年。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者以排便困难，每3～5天，甚至一周排便一次为主症，故诊断为便秘。肺与大肠相表里，脾主大腹，大肠传导功能有赖于肺之肃降和脾之运化，肺脾气虚，升降失调，运化失常，大肠传导无力，故粪质虽不干硬，但努挣乏力，难以排解。肺脾气虚，故汗出，气短，倦怠乏力，面色白，神疲懒言。舌淡，脉弱，均属气虚之征象。辨证为气虚便秘。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 便秘与积聚的鉴别：腹部切诊，左下腹可扪及条索状包块，少数病便秘日久者，腹部可扪及大小不等的包块，均为粪块所致，此时须与积聚鉴别。便秘之包块，通下之后即消失或减少，癥积之包块，通下之后，依旧不变。 诊断： 中医疾病诊断：便秘中医证候诊断：气虚便秘 中医治法：益气润肠 方剂：黄芪汤加减 药物组成、剂量及煎服法：13.参考答案: 1.治法 疏泄肝胆，通经止痛。以足厥阴及手足少阳经穴为主。 2.主穴 太冲、外关、列缺、风池、头维、角孙、百会。 3.操作 毫针泻法。发作时以远端穴为主，并先刺，行较强刺激。14.参考答案: 中医病证诊断：癃闭，肾阳衰惫证 西医疾病诊断：前列腺增生15.参考答案: 一、足三里 1.定位 犊鼻穴下3寸，胫骨前嵴外1横指处。 2.操作 直斜刺1～2寸。 二、百会 1.定位 后发际正中直上7寸，或当头部正中线与两耳尖连线的交点处。 2.主治 （1）痴呆、中风、失语、瘈疭、失眠、健忘、癫狂痫证、癔病等神志病证； （2）头风、头痛、眩晕、耳鸣等头面病证； （3）脱肛、阴挺、胃下垂、肾下垂等气失固摄而致的下陷性病证。16.参考答案: 1.被检查者取坐位，头略后仰。 2.检查方法让被检查者口张大并发"啊"音，检查者用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。一般检查若未见扁桃体时，可用压舌板刺激咽部，引起反射性恶心，观察较为清晰。 3.检查内容 （1）观察咽部黏膜是否充血、红肿，黏膜腺分泌物是否增多。 （2）观察扁桃体是否红肿、判断扁桃体肿大程度；其分泌物颜色、性状，是否形成苔片状假膜。17.参考答案: 泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。本病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高，不同季节发生的泄泻，其证候表现有所不同。 【病因病机】 小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃之后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。故《幼幼集成·泄泻证治》说："夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。" 1.感受外邪小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻，盖因脾喜燥而恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泻，故前人有"无湿不成泻"、"湿多成五泻"之说。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感泄泻以夏秋多见，其中又以湿热泻最常见，风寒致泻则四季均有。 2.伤于饮食小儿脾常不足，运化力弱，饮食不知自节，若调护失宜，乳哺不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果或难以消化之食物，皆能损伤脾胃，发生泄泻。如《素问·痹论》所说："饮食自倍，肠胃乃伤。"小儿易为食伤，发生伤食泻，在其他各种泄泻证候中亦常兼见伤食证候。 3.脾胃虚弱小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱，胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，因而水反为湿，谷反为滞，不能分清别浊，水湿水谷合污而下，形成脾虚泄泻。亦有暴泻实证，失治误治，迁延不愈，如风寒、湿热外邪虽解而脾胃损伤，转成脾虚泄泻者。 4.脾肾阳虚脾虚致泻者，一般先耗脾气，继伤脾阳，日久则脾损及肾，造成脾肾阳虚。阳气不足，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾肾阳虚泻。 由于小儿稚阳未充、稚阴未长，患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证。重症泄泻患儿，泻下过度，易于伤阴耗气，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。 【诊断要点】 1.有乳食不节、饮食不洁，或冒风受寒、感受时邪病史。 2.大便次数较该儿平时明显增多，重症达10次以上。粪呈淡黄色或清水样；或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤；或黄绿稀溏，或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。 3.重症泄泻，可见小便短少、高热烦渴、神疲萎靡、皮肤干瘪、囟门凹陷、目眶下陷、啼哭无泪等脱水征，以及口唇樱红、呼吸深长、腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。 4.大便镜检可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。 5.大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。 【类证鉴别】 痢疾（细菌性痢疾）：痢疾急性起病，便次频多，大便稀，有黏冻脓血，腹痛明显，里急后重。大便常规检查脓细胞、红细胞多，可找到吞噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。 【辨证论治】 （一）常证 1.湿热泻 主症：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。 辨证：本证以起病急，泻下急迫，量多次频，舌质红，苔黄腻为特征。偏热重，气味秽臭，或见少许黏液，发热；偏湿重便如稀水，口渴尿短；兼伤食，大便夹不消化物，纳呆。若泻下过度，本证易于转为伤阴，甚至阴竭阳脱变证。失治误治，迁延日久，则易转为脾虚泄泻。 治法：清肠解热，化湿止泻。 代表方剂：葛根黄芩黄连汤加减。 常用药物：葛根、黄芩、黄连、地锦草、豆卷、甘草等。 2.风寒泻 主症：大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。 辨证：本证以大便清稀夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛为特征。风象重，便多泡沫，鼻流清涕；寒象重，腹部切痛，恶寒；兼伤食，大便夹不消化物，纳呆。风寒化热则便次增多，气转臭秽，发热加重。寒邪易伤阳气，大便不化，肢冷神萎，需防伤阳变证。 治法：疏风散寒，化湿和中。 代表方剂：藿香正气散加减。 常用药物：藿香、苏叶、白芷、生姜、半夏、陈皮、苍术、茯苓、甘草等。 3.伤食泻 主症：大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。 辨证：以起病前有乳食不节史，便稀夹不消化物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减为特征。伤乳者稀便夹乳凝块；伤食者夹食物残渣。本证可单独发生，更常为他证兼证。调治不当，病程迁延，积不化而脾气伤，易转为脾虚泻，或脾虚夹积，甚至疳证。 治法：运脾和胃，消食化滞。 代表方剂：保和丸加减。 常用药物：焦山楂、焦神曲、鸡内金、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。 4.脾虚泻 主症：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。 辨证：本证常由暴泻失治迁延而成，以病程较长，大便稀溏，多于食后作泻，以及全身脾虚征象为特征。偏脾气虚者面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠；偏脾阳虚者大便清稀无臭，神萎面白，肢体欠温。本证进一步发展，则由脾及肾，易转成脾肾阳虚泻，或久泻而成疳证。 治法：健脾益气，助运止泻。 代表方剂：参苓白术散加减。 常用药物：党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗等。 5.脾肾阳虚泻 主症：久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。 辨证：本证见于久泻，以大便澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷为特征。偏脾阳虚者大便清稀，或见脱肛，面色白；偏肾阳虚者大便清冷，滑脱不禁，腹凉肢冷，精神萎靡。本证继续发展，则成重症疳泻，终则阳脱而亡。 治法：温补脾肾，固涩止泻。 代表方剂：附子理中汤合四神丸加减。 常用药物：党参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、附子、补骨脂、肉豆蔻等。 （二）变证 1.气阴两伤 主症：泻下过度，质稀如水，精神萎靡，或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。 辨证：本证多起于湿热泄泻，以精神萎靡，皮肤干燥，小便短少为特征。偏耗气者大便稀薄，神萎乏力，不思进食；偏伤阴者泻下如水，量多，目眶及前囟凹陷，啼哭无泪，小便短少甚至无尿。本证若不能及时救治，则可能很快发展为阴竭阳脱证。 治法：健脾益气，酸甘敛阴。 代表方剂：人参乌梅汤加减。 常用药物：人参、炙甘草、乌梅、木瓜、莲子、山药等。 2.阴竭阳脱 主症：泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。 辨证：本证常因气阴两伤证发展，或久泻不止阴阳俱耗而成。以面色青灰或苍白，精神萎靡，哭声微弱，尿少或无，四肢厥冷，脉沉细欲绝为特征。阴竭证见皮肤枯瘪，啼哭无泪，无尿；阳脱证见神萎而悄无声息，四肢厥冷，脉细欲绝。本证为变证、危症，不及时救治则迅即夭亡。 治法：挽阴回阳，救逆固脱。 代表方剂：生脉散合参附龙牡救逆汤加减。 常用药物：人参、麦冬、五味子、白芍、炙甘草、附子、龙骨、牡蛎等。 【预防与调护】 1.预防 （1）注意饮食卫生，食品应新鲜、清洁，不吃变质食品，不要暴饮暴食。饭前、便后要洗手，餐具要卫生。 （2）提倡母乳喂养，不宜在夏季及小儿有病时断奶，遵守添加辅食的原则，注意科学喂养： （3）加强户外活动，注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。 2.调护 （1）适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。 （2）保持皮肤清洁、干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，并扑上爽身粉，防止发生红臀。 （3）密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。18.参考答案: 被检查者取站立位或端坐位。检查者用食、中指或拇指沿脊柱的棘突以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕。以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。19.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎患者接触史、到过疫区、药物中毒史等。②腹部胀满程度，缓解因素，腹部皮肤有无脉络显露，有无腹水。③饮食情况如何、二便有无异常。④伴随症状，有无恶心、呕吐、黄疸、呕血、黑便，肝区疼痛等。⑤结合"十问歌"询问其他相关情况。⑥诊疗经过，是否就诊过，已做的相关辅助检查所见及结果，接受过何种治疗及效果。 （2）相关病史①与该病有关的其他病史，如饮酒史，肝炎病史，胃肠疾病、血吸虫病及胆管病史等。②药物过敏史。20.参考答案: 下关：①牙关不利、三叉神经痛、齿痛、口眼斜等面口病证；②耳聋、耳鸣、聘耳等耳部疾患。 列缺：①咳嗽、气喘、咽喉肿痛等肺系病证；②头痛、齿痛、项强、口眼斜等头项部疾患。 承山：①腰腿拘急、疼痛；②痔疾，便秘。21.参考答案: 1.记入年度考核表，停止6～12个月的处方权。 2.情节严重的，给予相应的行政处分。 3.构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。22.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）间断性头痛六年，加重五天。 （2）查体：心率76次／分，心律齐，BP180／11OmmHg。 （3）血尿便常规正常，血糖5.5mmol／L，心电图正常。 二、西医鉴别诊断 本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压相鉴别。此病人无泌尿系统疾病或肾功能损害；无内分泌、代谢功能障碍综合征；腹部和腰背部未闻及血管杂音，故可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压呈阵发性或续性，血压升高多伴有心动过速、剧烈头痛、呕吐。历时数分钟或数天，一般降压药物治疗无效，发作间血压可正常，超声、CT、磁共振可以确诊。亦不难鉴别。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力，可确诊为头痛肝阳上亢证。 2.病因病机分析 肝失疏泄，肝阳偏亢，循经上扰则头痛而眩；肝火上亢则心烦易怒，夜寐不宁；面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力均为肝阳上亢之象。四、入院诊断1.西医诊断高血压病3级（高危）。 2.中医疾病诊断 头痛。 3.中医辨证诊断 肝阳上亢。 五、中医治疗 1.中医治法 平肝潜阳，息风止痛。 2.所选方剂名称 天麻钩藤饮加减。 3.药物组成、剂量及煎服法天麻15g、钩藤12g、生石决明15g、牛膝12g、桑寄生12g、杜仲1Og、栀子15g、黄芩15g、珍珠母15g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.减轻体重，减少钠盐的摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪的摄入，增加运动。 2.降压药物治疗将血压降至140/90mmHg以下，可以采用两种降压药合用。23.参考答案: 主诉：呕吐7天。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者呕吐7天，呕吐物为胃内容物或清水痰涎，故诊断为呕吐。胃主受纳，脾主运化，由于患者饮食不节，感受外邪，损伤脾胃，导致痰饮内停，中阳不振，胃气上逆，故见呕吐清水痰涎；痰浊中阻，则脘腹痞闷，不思饮食；清阳不升则头眩；痰浊痹阻心脉，则心悸；苔白腻，脉滑，均为痰饮内停之征。故辨证为痰饮内阻证。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 呕吐与反胃的鉴别：二者同属胃部的病变，均可见胃内容物从口中吐出之症，其病机都是胃失和降，气逆于上。但反胃以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅为特征，系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食人之谷物。呕吐是以有声有物为特征，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临症之时，当以辨别。 诊断： 中医疾病诊断：呕吐中医证候诊断：痰饮内阻证 中医治法：温中化饮，和胃降逆 方剂：小半夏汤合苓桂术甘汤加减 药物组成、剂量及煎服法：24.参考答案:1.治法和胃降逆，理气止呕。以手厥阴、足阳明经穴及相应募穴为主。2.配穴太冲、阳陵泉。25.参考答案:检查者以左手托扶被检查者腕部，并使腕关节自然下垂，右手拿叩诊锤轻叩桡骨茎突。正常反应为肱桡肌收缩，前臂旋前、屈肘。26.参考答案: 检查胸壁时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结及肌肉发育外还应注意以下几项： 1.水肿 用手指轻压皮肤，观察有无水肿。仰卧位时，水肿往往在背部。 2.皮下气肿 气体积存于皮下组织称为皮下气肿，以手按压皮肤，能感到气体在皮下组织中移动，有捻发感或握雪感。 3.压痛 正常情况下胸廓无压痛。如有压痛，注意有无肋骨骨折、胸壁软组织炎等疾病。 4.静脉 正常胸壁不易见到静脉，如有明显充盈或曲张即为病态，并应对血流方向进行判断，血流自上而下时为上腔静脉梗阻。反之为下腔静脉梗阻。27.参考答案: （1）幽门螺杆菌感染：Hp感染是慢性胃炎的主要病因，而慢性胃炎与消化性溃疡密切相关。 （2）黏膜防御力量减弱：是胃溃疡发生的主要因素。 （3）非甾体消炎药。 （4）胃酸与胃蛋白酶分泌过多。 （5）精神神经及内分泌因素。 （6）其他因素：如遗传与免疫。28.参考答案: 诊察小儿指纹时，令家长抱小儿面向光亮，医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端，再以右手拇指的侧缘蘸少许清水后在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根部推擦几次，用力要适中，使指纹显露，便于观察。小儿食指按指节分为三关：食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之间）为风关，第二节（第二节横纹至第三节横纹之间）为气关，第三节（第三节横纹至指端）为命关。根据络脉在食指三关出现的部位，可以测定邪气的浅深、病情的轻重。29.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）反复头痛2年，加重1周。 （2）血压150/96mmHg，心界饱满，A2>P2，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。 （3）P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟响转位。超声心动图：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示血K+4.2mmol／L。 二、西医鉴别诊断 原发性醛固酮增多症也有头痛、头晕、夜尿多，但实验室检查有低血钾、高血钠、碱性尿，醛固酮浓度或排量升高，血浆肾素活性降低；而且有神经肌肉系统症状，如发作性肌无力或瘫痪，抽搐，肌痛或手足麻木感，本病患者血钾正常，而且无神经肌肉系统症状，二者不难鉴别。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据患者高血压病史，控制不佳，久病及肾，肾阳虚弱，不能蒸化水液，故见夜尿多；浊阴内停，上犯清窍，故头痛眩晕耳鸣；水气凌心则心悸气短，肾阳不足、腰府失养则腰膝酸软、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脉沉弱均为阳虚水气内停之象。 2.病因病机分析阳虚水气内停，气化失常。 四、入院诊断 1.西医诊断①高血压病1级；②Ⅰ度房室传导阻滞。 2.中医疾病诊断头痛。 3.中医辨证诊断肾阳虚衰。 五、中医治疗 1.中医治法温肾助阳，化气行水。 2.所选方剂名称济生肾气丸加减。 3.药物组成、剂量及煎服法桂枝1Og、熟地黄1Og、山药1Og、山茱萸1Og、泽泻1Og、茯苓1Og、怀牛膝1Og、石菖蒲6g、车前子20g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.非药物治疗减轻体重，限盐、戒烟，限量饮酒，纠正血脂紊乱等。 2.药物治疗可采用两种降压药联合的治疗方案。30.参考答案: ①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 ②一般无脾肿大。 ③骨髓至少有一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检）。 ④能除外引起全血细胞减少的其他疾病。 ⑤一般抗贫血药物治疗无效。第2卷一.参考题库(共30题)1.肝功能（ALT和AST）增高有何临床意义？2.简述黄疸3.患者男性，55岁，血清CEA升高。分析其临床意义。4.女，25岁，经血淋漓不尽12天。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。5.【病例摘要】患者，男，63岁。患者有慢性支气管炎、肺气肿20年，近5年，每年冬季复发，每次发作时喘促气急，端坐呼吸，不能平卧，3天前，喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，大汗出，烦躁，心慌悸动，肢冷。查体：T35.8℃，P120次／分，R35次／分，BP88/50mmHg。神志清楚，面青唇紫，强迫体位，急性病容，端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性啰音，心律齐，肝颈静脉回流征（+），肝大肋下一指，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿，舌淡暗，脉浮。辅助检查：心电图示窦性心动过速，肺型P波。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与冠心病等相鉴别。6.【病例摘要】患者，女，28岁。昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。查体：T38.9℃，P102次／分，R20次／分，BP110/70mmHg。发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。辅助检查：白细胞5.2×109／L，中性粒细胞0.43，淋巴细胞0.55。胸部X线片示未见异常。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与过敏性鼻炎相鉴别。7.简述脑出血常用辅助检查的方法和意义。8.患者男性，32岁，尿液检查尿红细胞15～20/HP。分析其临床意义。9.请回答承山的主治，叙述并演示承山、中脘的定位及中脘的操作。10.痛经虚证的针灸技术应用。11.请演示脊柱叩击痛的操作。12.叙述并演示印堂穴针法的操作。13.演示左颌下淋巴结的检查方法。14.简述痹证15.病例摘要：王某，女，66岁，已婚，农民。患者1年前感冒后出现双臂抬举力弱，双下肢酸沉感，症状晨轻暮重，活动后加重，当地医院诊断为"肌无力"，给予溴吡斯的明治疗，病情尚稳定。2周前患者感冒后双上臂抬举费力加重，双下肢乏力，活动后加重，为求中医治疗，前来就诊。刻下症见：四肢痿软无力，活动后加重，少气懒言，面色萎黄无华，纳食不香，大便稀溏，小便可。舌质淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痹证相鉴别。16.简述脂质和脂蛋白检查17.南某，女，31岁，工人。来诊前1周，因劳累、外感，夜间出现发热，体温39.5℃，自服百服宁后有所好转，次日又发热，并出现咳嗽，咯黄痰。入院时症见：高热（体温39℃）、寒战，咳嗽，咳痰量多，色黄绿，质黏稠，气急，胸痛，轻微咽痛，头痛，纳差，眠可，二便调。查体：T39℃，P120次／分，R22次／分，BP115/70mmHg。体检左肺可闻及湿啰音。舌红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规中白细胞：13.7×109/L，中性粒细胞：86%。胸片：左下肺大片状阴影。胸部CT：左下肺大片实变影，内有空洞及液气平。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。18.如何进行望舌质？19.请演示心脏触诊检查方法。20.简述"合谷"穴、"十宣"穴的定位。21.患者孙某某，女，62岁，退休。2004年9月7日就诊。患者两天前因误食变质不洁食物，而致腹痛阵作，里急后重，下痢赤白脓血，黏稠如胨，腥臭难闻，肛门灼热，小便短赤。遂来就诊。现症见：腹痛、腹泻，大便黏胨样，伴赤白脓血便，肛门灼热感。查体：T38.1℃，P95次／分，R16次／分，BP120/80mmHg，神志清，面色略红，精神不振，腹部平软，左下腹有轻度压痛，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规：WBC15×109/L，N80%；大便镜检有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。【答题要求】1.根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2．鉴别诊断：请与溃疡性结肠炎相鉴别（中西医结合），请与泄泻相鉴别（中医）。22.叙述并指出翳风、手三里、太溪的定位。23.宋某，女，26岁，结婚3年未孕。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。24.试述急性心肌梗死的并发症25.病例摘要：宫某，男，40岁，工人。平素喜食辛辣之品。素来大便干结难解10余年，常三五日一行。近期又有七天未解大便，腹胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，心烦口干，渴而多饮，面红身热，小便短赤。舌红苔黄燥，脉滑数。腹部切诊，左下腹可扪及条索状包块。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与积聚相鉴别。26.主诉：患者，女，61岁。阵发性左胸痛伴左肩背放射痛10年，加重2天。答题要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。27.简述肺癌中医病因病机。28.脊柱叩击痛操作（图2-1-52）。 29.请演示舒张进针法的操作。30.试述肺癌由原发癌肿引起的症状。第2卷参考答案一.参考题库1.参考答案: ①肝胆疾病：急、慢性病毒性肝炎、肝硬化活动期、肝癌、脂肪肝、胆囊炎和胆管炎。 ②心肌损伤：急性心肌梗死和心肌炎。 ③骨骼肌损伤：多发性肌炎。 ④药物及中毒性肝脏损害：药物性肝炎和酒精性肝炎（后者AST升高更明显）。2.参考答案: 黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。 【病因病机】 1.病因 （1）外感湿热疫毒：夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。 （2）内伤饮食、劳倦：①过食热酒肥甘或饮食不洁：长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。②饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾：长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。 （3）病后续发：胁痛、积或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。 2.病机黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患，湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。 黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见卒然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，称为急黄。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化。寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄证。如黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留，面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退，则形成阴黄的脾虚血亏证。 阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。 【诊断要点】 1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。 2.常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。 3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、积等病史。 【类证鉴别】 1.黄疸与萎黄黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。 2.阳黄与阴黄临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。 【辨证论治】 （一）阳黄 1.热重于湿证 主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。 病机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。 治法：清热通腑，利湿退黄。 代表方剂：茵陈蒿汤加减。 常用药物：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。 2.湿重于热证 主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹张或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。 病机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。 治法：利湿化浊运脾，佐以清热。 代表方剂：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。 常用药物：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘等。 3.胆腑郁热证 主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。 病机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。 治法：疏肝泄热，利胆退黄。 代表方剂：大柴胡汤加减。 常用药物：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草等。 4.疫毒炽盛证（急黄） 主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。 病机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。 治法：清热解毒，凉血开窍。 代表方剂：《千金》犀角散加味。 常用药物：犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。 （二）阴黄 1.寒湿阻遏证 主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。 病机概要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。 治法：温中化湿，健脾和胃。 代表方剂：茵陈术附汤加减。 常用药物：附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。 2.脾虚湿滞证 主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。 病机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。 治法：健脾养血，利湿退黄。 代表方剂：黄芪建中汤加减。 常用药物：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。 （三）黄疸消退后的调治 1.湿热留恋证 主症：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。 病机概要：湿热留恋，余邪未清。 治法：清热利湿。 代表方剂：茵陈四苓散加减。 常用药物：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮等。 2.肝脾不调证 主症：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。 病机概要：肝脾不调，疏运失职。 治法：调和肝脾，理气助运。 代表方剂：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。 常用药物：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽等。 3.气滞血瘀证 主症：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。 病机概要：气滞血瘀，积块留着。 治法：疏肝理气，活血化瘀。 代表方剂：逍遥散合鳖甲煎丸。 常用药物：柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术等。并服鳖甲煎丸。 【预防与调护】 1.黄疸与多种疾病有关，本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面，要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30～45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防服药，可用茵陈蒿30g，生甘草6g，或决明子15g，贯众15g，生甘草10g，或茵陈蒿30g，凤尾草15g，水煎，连服3～7日。 2.关于本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。3.参考答案: （1）主要见于结肠癌、胃癌、胰腺癌等。动态观察CEA浓度。 （2）其他如肺癌、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌等CEA亦可增高。 （3）鉴别原发性和转移性肝癌：原发性肝癌多数CEA不升高，而转移性肝癌CEA多升高明显。4.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①有无发病诱因（情志因素、劳累）？②本次月经情况（周期、经量、经色、是否夹有血块）、有无痛经？月经初潮年龄，是否规律？经期、经量、经色是否正常？③有无小腹疼痛及其性质？有无手足心热，口燥咽干？有无腰膝酸软、畏寒肢冷？有无头晕目眩，神疲乏力，有无白带增多，性质如何？④饮食二便、睡眠情况。⑤诊疗经过：是否到医院诊治？做过哪些检查？结果如何？（包括血常规、凝血功能、妇科超声等检查），用过何种药物或治疗方法？病情有无变化？ （2）相关病史①药物、食物过敏史。②既往有无类似发作，妊娠与生育情况，有无子宫肌瘤或其他妇科慢性病史，有无其他内分泌功能紊乱等表现。 注意所有的女性病历问诊中要注意经、带、胎、产、孕的问诊。5.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）喘逆不止，呼吸困难3天。 （2）P120次／分，面青唇紫，强迫体位，急性病容，端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性啰音，心律齐，肝颈静脉回流征（+），肝大肋下一指，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿。 （3）心电图：窦性心动过速，肺型P波。 二、西医鉴别诊断 冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰发作史、原发性高血压、高血脂症、糖尿病史则更有助于鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，以此鉴别，慢性肺心病应详细询问病史，并结合体格检查和有关的心肺功能检查加以鉴别。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 肺气虚弱，肾不纳气，故喘逆不止、端坐呼吸、不能平卧、张口抬肩；肾虚不能蒸化水液则水饮内停、双下肢水肿；水气凌心则心慌悸动、烦躁不安；心肾阳气欲脱则肢冷；舌淡暗、脉浮均为心肾阳气欲脱之象。 2.病因病机分析 肺失宣降，肺气上逆，或气无所主，肾失摄纳。四、入院诊断1.西医诊断①慢性支气管炎；②肺源性心脏病。 2.中医疾病诊断 喘证。 3.中医辨证诊断 正虚喘脱。 五、中医治疗 1.中医治法扶阳固脱，镇慑肾气。 2.所选方剂名称参附汤送服黑锡丹合蛤蚧粉加减。 3.药物组成、剂量及煎服法人参6g、附子6g、黄芪20g、炙甘草1Og、山茱萸1Og、冬虫夏草6g、五味子1Og、蛤蚧1g、生龙骨30g、生牡蛎30g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.控制感染青霉素类、喹诺酮类等。 2.氧疗。 3.控制心衰可适当选用利尿药、正性肌力药或血管扩张药。 4.控制心律失常一般经过抗感染、吸氧后可消失。 5.抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。 6.加强护理工作心肺功能的监测，翻身、拍背，改善通气。6.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）发热伴头痛，咽痛1天。 （2）T38.9℃，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。 （3）中性粒细胞0.43，淋巴细胞0.55。 二、西医鉴别诊断 （1）过敏性鼻炎起病急骤，鼻腔发痒，频繁喷嚏，流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟至1～2小时内症状消失。检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。 （2）此外，本病还需与流行性感冒、急性传染病前驱症状等鉴别。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据风热犯表，营卫失和，故见发热、微恶寒、汗出；风热上扰则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴；舌尖红、苔薄黄、脉浮数均为风热袭肺之象。 2.病因病机分析风热犯肺，肺失清肃，营卫失和。 四、入院诊断 1.西医诊断急性上呼吸道感染。 2.中医疾病诊断感冒。 3.中医辨证诊断风热感冒。 五、中医治疗 1.中医治法辛凉解表，清肺透邪。 2.所选方剂名称银翘散加减。 3.药物组成、剂量及煎服法金银花20g、连翘20g、豆豉15g、荆芥15g、薄荷1Og、桔梗1Og、牛蒡子15g、甘草6g、竹叶1Og、芦根1Og；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.一般治疗休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。 2.对症治疗对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。 3.抗菌药物治疗青霉素、第一代头孢菌素等。 4.抗病毒药物治疗利巴韦林、奥司他韦等。7.参考答案: 脑出血常用辅助检查的方法和意义 （1）临床上头颅CT为脑出血疑诊病历的首选检查，因脑出血发病后立即出现高密度影，可与梗死鉴别。CT可显示血肿部位、大小，是否有占位效应，是否破入脑室、蛛网膜下腔及梗阻性脑积水等。但出血1～2周后诊断意义较差。 （2）MRI检查对于急性期脑干出血优于CT，病程4～5周后CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区分陈旧性脑出血和脑梗死。MRA较CT更易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。 （3）数字减影脑血管造影（DSA.只在考虑手术清除血肿或排除其他疾病时方可进行。怀疑脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者更应考虑行DSA检查以查明病因，预防复发。8.参考答案: 血尿常见于肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾结核、肾结石、肾盂肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血液病及肿瘤等。9.参考答案: 一、承山 1.定位 腓肠肌两肌腹之间凹陷的顶端处，约在委中与昆仑之间中点。 2.主治 （1）腰腿拘急、疼痛； （2）痔疾，便秘。 二、中脘 1.定位 前正中线上，脐上4寸，或脐与胸剑联合连线的中点处。 2.操作 直刺1～1.5寸。10.参考答案:1.治法调补气血，温养冲任。以足太阴、足阳明经穴为主。2.主穴三阴交、气海、足三里。3.配穴气血亏虚者，加脾俞、胃俞；肝肾不足者，加太溪、肝俞、肾俞；头晕、耳鸣者，加悬钟。4.操作毫针补法，可加用灸法。11.参考答案: 1.直接叩击法即用中指或者叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于检查胸椎与腰椎。颈椎疾病，特别是颈椎骨关节损伤时，一般需慎用或不用此法检查。 2.间接叩诊法患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。12.参考答案: 印堂穴适用提捏进针法。用左手拇、食指二指将所刺腧穴部位的皮肤提起，右手持针，从捏起的上端将针刺入，此法主要用于皮肉浅薄部位的腧穴。13.参考答案: 1.将左手置于被检查者头顶，以便能随时改变其头位而配合检查，使头微向前倾斜。 2.右手四指并拢，屈曲掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。14.参考答案: 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。 【病因病机】 1.病因 （1）外因：①感受风寒湿邪：久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。②感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。 （2）内因：①劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。②久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。 2.病机 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。 【诊断要点】 1.临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 3.本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。 【类证鉴别】 痹证与痿证的鉴别：痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。 【辨证论治】 1.风寒湿痹 （1）行痹主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。病机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方剂：防风汤加减。常用药物：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。 （2）痛痹主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。病机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方剂：乌头汤加减。常用药物：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。（3）着痹主症：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。病机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方剂：薏苡仁汤加减。常用药物：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。 2.风湿热痹主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。病机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。治法：清热通络，祛风除湿。代表方剂：白虎加桂枝汤合官痹汤加减。常用药物：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。 3.痰瘀痹阻证主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色暗黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。病机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方剂：双合汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。 4.肝肾两虚证主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。病机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方剂：补血荣筋丸加减。常用药物：熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。 【预防与调护】 1.本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。 2.痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。15.参考答案: 主诉：四肢痿软无力1年，加重2周。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者四肢痿软无力1年，诊断为痿证。脾失健运，生化乏源，气血亏虚，而致筋脉失养，故见肢体痿软无力、少气懒言；脾虚不运，而见纳差、便溏；气血不足，不能上荣于面，而见面色萎黄少华；舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血不足之象。综上，辨证为脾胃虚弱证。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 痿证与痹证的鉴别：痹证后期，由于肢体关节疼痛，肢体长期废用，亦有肢体瘦削痿软，但痹证多见关节疼痛，痿证则无明显疼痛。 诊断： 中医疾病诊断：痿证中医证候诊断：脾胃虚弱证 中医治法：补中益气，健脾升清 方剂：参苓白术散合补中益气汤 药物组成、剂量及煎服法：16.参考答案: （一）血清总胆固醇（TC.测定 1.参考值酶法：成人2.9～6.0mmol／L。 2.临床意义 （1）TC增高TC增高是冠心病的危险因素之一，高TC者动脉硬化、冠心病的发生率较高。TC升高还见于甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、胆总管阻塞、长期高脂饮食等。 （2）Tc降低见于重症肝脏疾病如急性重型肝炎、肝硬化等。 （二）血清甘油三酯（TG）测定 1.参考值酶法：男性0.44～1.76mmol／L；女性0.39～1.49mmol／L。 2.临床意义 （1）TG增高常见于冠心病、原发性高脂血症、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、肾病综合征等。 （2）TG降低见于甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退或肝功能严重低下等。 （三）血清脂蛋白及载脂蛋白测定 1.高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C.测定HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用，与TG呈负相关，也与冠心病发病呈负相关。HDL-C明显降低，多见于心脑血管病、糖尿病、肝炎、肝硬化等。 2.低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C.测定LDL-C与冠心病发病呈正相关，LDL-C升高是动脉粥样硬化的潜在危险因素。 3.载脂蛋白A1（Apo-A1）测定血清Apo-A1是诊断冠心病的敏感指标之一，其血清水平与冠心病发病率呈负相关，即血清Apo-A1越低，冠心病发病率越高。 4.载脂蛋白B（Apo-B.测定血清Apo-B水平与动脉粥样硬化、冠心病发病呈正相关，Apo-B增高是冠心病的危险因素。17.参考答案: 中医病证诊断：肺痈，痰热蕴肺证 西医疾病诊断：肺脓肿18.参考答案:1.患者采用坐位或仰卧位。2.光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察。3.伸舌姿势正确：自然地伸舌于口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口。4.望舌质部位顺序：先舌尖，后舌侧、舌根。5.望色泽：淡白、红舌、绛舌、紫舌、隐青、瘀斑。19.参考答案: 1.触诊手法：检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊，然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊，力度适当。 2.在心尖搏动区确认心尖搏动并能表达心尖搏动所在的体表位置。 3.触诊震颤、心包摩擦感：震颤：用手掌平贴心前区各个部位，以触诊有无微细的震颤感。心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。20.参考答案: 1.合谷：在手背第1、2掌骨间，第二掌骨桡