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RCA(根本原因分析法)在护理不良事件中的应用夏海桃2015年7月——马鞍山会议内容传达护理不良事件概述根本原因分析法定义及运用★

何谓不良事件？是指在护理过程中发生的、不在方案中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息及其它与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。平安性事件分级定义根据NPSA(国家病人平安机构)为患者平安性事件的分级定义1级：无●没有伤害。2级：轻度●需要额外的观察或监护治疗患者平安性事件，以及导致轻度损害。3级：中度●任何导致适度增加治疗的患者平安性事件，以及结果显著但没有永久性损害●任何出现持久性伤害的患者平安性事件。4级：严重5级：死亡●任何直接导致患者死亡的平安性事件阻碍国内护士主动上报不良事件的原因：原因1：害怕惩罚。原因2：担忧会对自己造成不良后果是护士上报影响最大的因素。常见护理不良事件事件的类型输液相关事件管路滑脱压疮跌倒、坠床给药错误烫伤当意外或事故发生后，您会面临什么

选择？选择一：忽略未遂事件？因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失的事情。这个选择是小处精明而大处愚蠢。其实，未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费时机，防止它们将来伤害到我们。选择二：找出谁要为事故受那么和受罚？当你们组织的人感觉这时调查的真正成果时，他们就不会报告事故，除非实在没有方法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问题，实际上这是非常消耗本钱的方法。

选择三：关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件？我们可以用行动外表，组织的目的是为了修正问题，而不是为了怪责。如何关注每一个意外事件？从而找出问题所在！

根本原因分析RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。进行RCA的主要目标是要开掘：

问题：发生了什么事？

原因：事情为什么会进行到到此地步？措施：什么方法能够阻止问题再次发生？并制定相应的预防措施。根本原因分析法的运用

宗旨：

分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于对个人执行上的检讨。针对根本原因，制定对策1、患者依从性差1、对有些患者来说自己就是来看病，而不是在医院听一些相关制度2、患者因病症改善不显著而对治疗缺乏信心针对根本原因，制定对策1.护士正确的评估，入院患者评估表、跌倒因素评估表。2.将护士对跌倒评估表的评估及时性和正确执行。针对根本原因，制定对策1、将入院时经跌倒因素评估后有跌倒危险的患者安排在离护士站较近的病房；2、在床旁桌上放置跌倒高危

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