医院质量管理流程图样本

扎赉特旗中医院医疗质量管理、医疗服务工作流程图二0一五年九月目录医院与社区服务中心、卫生院间连贯服务程序------------------------4门诊患者就诊流程图------------------------------------------------5急诊病人就诊流程--------------------------------------------------6危重病人急救流程--------------------------------------------------7急、危、重病人急救流程图（绿色通道）------------------------------8重点病种急诊服务流程----------------------------------------------9急、危、重症患者急救流程图----------------------------------------10急诊科应急设备调配方案-------------------------------------------11急救人员补充调配流程图------------------------------------------12急诊科急救病人流程-----------------------------------------------13门诊患者就诊流程图-----------------------------------------------14急诊病人就诊流程-------------------------------------------------15门诊病人投诉流程图-----------------------------------------------16患者投诉程序图示-------------------------------------------------17临床科室间持续良好连贯服务程序---------------------------------18手术科室与非手术科室间服务流程---------------------------------19临床科室与医技科室间有持续良好连贯服务程序-----------------------------------------------------20基本医疗保险患者就诊流程-----------------------------------------21新技术、新业务项目准入流程---------------------------------------22开展新业务、新技术程序-------------------------------------------23药事管理委员会工作流程-------------------------------------------24住院病人化验、检查流程图-----------------------------------------25患者办理出院流程-------------------------------------------------26患者转出流程------------------------------------------------27新入院（转入）患者诊断流程---------------------------------------28突发公共卫生事件现场启动程序-------------------------------------29门诊部突发公共卫生事件应急解决工作流程图-------------------------30失窃应急程序---------------------------------------------------31紧急封存患者病历及反映标本应急程序-----------------------------32医疗纠纷解决程序示意图-------------------------------------------33医疗纠纷解决程序示意图-------------------------------------------34医疗缺陷成因防止流程图-------------------------------------------35医疗缺陷成因模式图-----------------------------------------------36应急调配医护人员方案流程-----------------------------------------37急救科急救药物、物品调配方案-------------------------------------38医疗质量管理组织工作流程-----------------------------------------39应急急救指挥系统示意图-------------------------------------------40应急管理委员会工作流程-------------------------------------------41应急急救物品、设备、行政备品方案流程-----------------------------42医疗质量监控管理流程图-------------------------------------------43门诊对突发意外紧急状况解决预案流程-------------------------------44门诊突发断电紧急状况解决流程-------------------------------------45急诊科、重病病房、手术室氧气供应程序及紧急应急程序---------------------------------------46医院与社区卫生院之间服务流程-----------------------------------47检查科医疗废物处置流程-------------------------------------------48甲型H1N1流感诊断流程图------------------------------------------49甲型H1N1流感病人隔离流程图--------------------------------------50甲型H1N1流感物流流程图------------------------------------------51甲型H1N1流感救治工作人员流程图----------------------------------52医疗纠纷解决流程图-----------------------------------------------53群体食物中毒救治流程---------------------------------------------54院内救火流程-----------------------------------------------------55重大交通事故救治流程---------------------------------------------56突发公共卫生事件解决流程-----------------------------------------57病历借阅流程图---------------------------------------------------58病案质量范畴示意图-----------------------------------------------59病案管理系统分级图-----------------------------------------------60病案管理委员会工作流程-------------------------------------------61职能部门间、临床科室间工作协调程序-------------------------------62目的管理工作流程图-----------------------------------------------63国内外来访者直接从事诊断工作发生不良事件解决程序---------------64危急值报告及解决流程---------------------------------------------65济困医疗流程图---------------------------------------------------66医院与社区服务中心、卫生院间连贯服务程序术后康复期社区、卫生院急危病人康复期社区、卫生院医院医院危重疑难病人需要手术病人门诊患者就诊流程图挂号挂号分诊离院候诊专科诊断门诊取药诊断明确检查成果检查交费住院门诊治疗交费住院处办理住院手续有关病房住院出院急诊病人就诊流程挂号挂号急诊病人辅助检查诊断处方住院急诊接诊室普通急诊病人危重急诊病人急诊急救监护交费病情稳定留观急诊科值班人员送病人相关科室病人离院死亡办理住院手续以药病情稳定危重病人急救流程接到护士告知患者病情危重接到护士告知患者病情危重主管医生（值班医生）迅速检查病人采用必要应急办法并严密观测病人发病危告知书做好急救记录参加急救后总结及时精确完毕上级医师批示告知上级医师到场组织指挥急救履行知情告知程序尊重家属意见进行急救心要时组织配合急救参加病情讨论报医务科备案按上级医师批示向家属交待病情提请急查项目，积极急救附病历中注：向患者或及其家属详细交待病情（病因、病情变化、转归）。急、危、重病人急救流程图（绿色通道）接120－2电话（登记时间、发病地点）接120－2电话（登记时间、发病地点）迅速判断病情（简要病史、监测生命体症）有关科室会诊积极急救病人电话请示总值班、院领导启动绿色通道进一步有关检查及必要处置进入急诊科急救室初步诊断治疗5分钟内出车（急救药物、急救记录本）院前急救（现场急救、车上急救）生命支持：建立静脉通道、气道管理、心肺复苏医护人员护送交接记录急诊病历病人生命体症状况医护签字CCU急诊留观ICU初步诊断治疗（报告医务科、总值班、业务院长、组织院内急救组）有关专科病房重点病种急诊服务流程急诊患者（自行来院和或120接来患者）急诊患者（自行来院和或120接来患者）经评估生命体征平稳患者医生及时接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。以上流程规定在10分钟内完毕）急诊绿色通道人员护送至有关医技科室优先检查，后补交费。医生予以必要处置后，依照医院和患者详细状况决定患者去向，做好记录、签字等。离院观测随时复诊检查成果送至急诊首诊医生急诊护士及时测T、P、R、BP，观测神志，告知急诊医生急诊留院观测进入门诊门诊导诊员及时积极提供平车或轮椅等护送工具送到急诊科视病情送入手术室或ICU病房急诊急救室或有关专科急救室急救，护士电话告知有关科室急诊会诊。经评估危重患者有关专科住院治疗急、危、重症患者急救流程图留留观急诊患者完善有关检查及处置观测室住院初步诊断拟定治疗方案门诊对症急救病人危重病人优先进入急救程序非急救病人急救室监测生命体症、采集病史请有关科室会诊做有关检查及解决初步诊断生命支持建立静脉通道气道管理心肺复苏分诊重症监护急诊科ICU住院治疗急诊科应急设备调配方案急急诊科急救设备局限性全院临床科室内科系急诊科告知主管院长医务科主任120车队急诊科麻醉科手术室告知急诊科主任急诊科护士长：八大包气管插管除颤器监护仪心电图呼吸机吸痰器急救人员补充调配流程图急救中心急救急救人员局限性急救中心急救急救人员局限性急救中心医技科室调配人员临床科室调配医护人员值班院长总值班医务科、护理部急诊科急救病人流程急救中心急救中心事发现场有关临床科室、桥技科室会诊、检查急救病人总值班病房主管院长：薛秀梅医务科主任：付曙光护理部主任：高春于急诊抢救手术重症监护室急诊观察室非急救病人分诊手术室急诊监护室120救护车电话呼救门诊患者就诊流程图挂号挂号分诊离院候诊专科诊断门诊取药诊断明确检查成果检查交费住院门诊治疗交费住院处办理住院手续有关病房住院出院急诊病人就诊流程挂号挂号急诊病人辅助检查诊断处方住院急诊接诊室普通急诊病人危重急诊病人急诊急救监护交费病情稳定留观急诊科值班人员送病人相关科室病人离院死亡办理住院手续以药病情稳定门诊病人投诉流程图门诊病人投诉门诊病人投诉可以通过门诊大厅触摸屏查询投诉流程图拨打门诊病人投诉电话设立门诊病人投诉办公室（门诊部）和投诉电话到门诊病人投诉办公室投诉发门诊问卷调查表患者不满意或涉及其她科室问题，陪送到医务科专人负责解释、解答、反馈、批评教诲、惩罚、追踪患者投诉程序图示患者对医疗护理患者对医疗护理不满意科室协调解决、不满意医务科接待、进一步调查向医学会申请鉴定不理解法院起诉院领导解决患者理解纠风办临床科室间持续良好连贯服务程序临床科室临床科室临床科室提出治疗方案、原科治疗会诊会诊后转科治疗手术科室与非手术科室间服务流程病人病人手术科室痊愈入院保守治疗非手术科室手术治疗出院会诊临床科室与医技科室间有持续良好连贯服务程序临床科室临床科室医技科室病人报告单病人标本基本医疗保险患者就诊流程医疗保险患者医疗保险患者药房取药、到有关科室检查治疗持Ic卡门诊挂号非基本医疗保险诊断项目到收费处钞票交费医保科审核批准确认后需要住院持住院告知单凡是基本医疗保险诊断项目到收费处用IC卡交费使用IC卡办理住院手续特殊病门诊（肿瘤放、化疗、结核病、精神病）有关科室就诊携收据到医保中心核算收款处钞票结算有关科室检查、治疗到有关科室住院治疗新技术、新业务项目准入流程本科室讨论审核、科主任及护士长订立意见本科室讨论审核、科主任及护士长订立意见按计划实施医疗质量管理委员会审核评估医教科定期对新技术、新项目进行检查随访验收材料医教科备案医教科考核列入质控范畴严格按规范操作填写新技术、新项目申请表重大项目提请学术技术委员会评论审批医务科主任审核、主管院长审批开展新业务、新技术程序重大项目由偷理委员会、医疗质量安全委员会审核上级卫生行政部门备案）重大项目由偷理委员会、医疗质量安全委员会审核上级卫生行政部门备案）医疗质量管理委员会（医务科主任审核主管院长审批）医务科临床科室组织实行填写申请药事管理委员会工作流程拟定本院用药目录拟定本院用药目录执行药物管理法及有关法律法规药事管理委员会拟定购入品种目录采购供应部质量检查室组织考核、总结反馈临床、医技科室检查特殊药物管理组织药学教诲培训临床科室征求意见审核裁减品种意见拟定新药引进评审临床药学部药物库房住院病人化验、检查流程图责任医生开具责任医生开具（新入院病人在入院后一小时内完毕）各种检查申请单放射科检查科专人收取标本CT室护士采集标本护理员陪送（危重病人由病人由医生护士陪伴）责任医生责任护士取回报告单交给责任医生（急诊检查成果电话告知责任医生）胃镜室检查科将报告单送交护理站责任护士彩超室心电室其她科室B超室化验单患者办理出院流程医生告知患者出院、开出出院医嘱医生告知患者出院、开出出院医嘱主班护士请患者家属到住院处办理出院手续并领取出院带药主班护士办理出院手续及录入出院带药责任护士为患者进行出院指引并协助患者整顿物品护理员将出院手续送到住院处责任护士恭送患者出院患者转出流程有关科室会诊，需要转科治疗有关科室会诊，需要转科治疗开写转科医嘱、书写转科小结同责任护士护送患者至转入科室同接受医生交接病历并简介病情告知患者及责任护士新入院（转入）患者诊断流程征询病史征询病史初步检查解决普通病人48小时内上级医师进一步拟定或修定诊断方案进行心要急救处置同步急请上级医师会诊初步拟定诊断方案积极组织实行危重病人拟定诊断方案急请有关专业会诊（5分钏内到场）及时展开有效治疗办法实行主班医生接诊突发公共卫生事件现场启动程序车队车队急诊科分管院长医务科或总值班急救组织及其她急救队员卫生行政管理部门突发卫生事件或下级医疗机构规定出诊告知到达规定出诊地方门诊部突发公共卫生事件应急解决工作流程图传染病爆发、流行时，门诊各科室应当做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。为传染病人和疑似传染病人采用就地隔离，就地观测、就地治疗。加强重点单位、重点人群、重点环境防止控制办法，防止导致疫情扩散。传染病爆发、流行时，门诊各科室应当做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。为传染病人和疑似传染病人采用就地隔离，就地观测、就地治疗。加强重点单位、重点人群、重点环境防止控制办法，防止导致疫情扩散。依照需要对食物和水源等采用控制办法紧急调集人员，储备物资，交通工具，有关设备，设施启动突发卫生事件应急解决预案依照需要对患者、密切接触医务人员隔离，疏散周边人群指挥关于部门及时到达规定岗位，采用本应控制办法在第一时间内，及时向院领导和主管部门报告依照《消毒管理办法》关于规定，加强对门诊、门诊处置室，观测室隔离消毒。ICU、传染科等重点部门消毒工作。失窃应急程序发生失窃发生失窃值班人员电话告知派出所保护现场告知医院总值班或上级领导协助保卫人员进行调查管理病室、保证正常医疗秩序，保证患者治疗及护理工作按正常进行。紧急封存患者病历及反映标本应急程序封存患者病历前应急程序及时精确记录迅速与医务科或总值班联系及时精确记录迅速与医务科或总值班联系患者及家属规定封存病历备齐病历资料保管好病历关于封存患者病历应急程序医务科保管提出申请医务科保管提出申请急救病历6h内补齐向医务科和总值班报告双方在场时封存复印件关于封存反映标本应急程序发生不良后果发生不良后果双方共同在场时现场封存实物封存保存血液向分管部门报告疑似输血反映启封时双方当事人共同在场或上级卫生行政部门指定双方共同指定、依法具备检查资格检查机构进行检查标本需要进行检查时医务科保管注明封存日期和时间加盖科室图章与公供血机构联系当场将标本保存医疗纠纷解决程序示意图患者投诉患者投诉患者满意进一步科室调查、疑难病例提请学术技术委员会讨论报告业务院长、重大案例同步向院长报告医务科院领导及其她行政部门患者不满意接待、登记、理解投诉内容向医学会申请医疗鉴定科主任、护士长解释、协调医患双方承认、达到合同医务科备案请示院领导法院起诉结案医务科、法律顾问答复、协调双方不承认、不达到合同医疗缺陷解决程序发生医疗缺陷后发生医疗缺陷后及时封存关于物品，送检积极急救患者，采用有效办法、减少患者损伤及时向科主任、护士长报告重大缺陷及时向院长报告组织医护人员分析讨论因素（个人素质、医疗缺陷、医院管理因素、外部因素）填写医疗缺陷登记予以相应解决拟定防范办法贯彻防范办法报告主管院长上报医务科提出书面意见和改进办法医务科总结、分析医疗缺陷成因防止流程图发生医疗缺陷后发生医疗缺陷后科主任、护士长医务科填写医疗缺陷登记组织医护人员分析、讨论成因避免医疗缺陷杜绝医疗纠纷医疗缺陷医院管理因素加强医疗规章制度学习和操作规程培训医务人员个人素质加强职业道德教诲、改进服务态度、加强技术与职能培训外部因素规定病人积极配合，健全医疗制度，加强医疗质量监督检查进一步健全医疗安全制度，增长配备医疗资源，加强部门协调和安全防止医疗缺陷成因模式图少与患者沟通、违背操作规程、药方书写错误、药剂人员未认真核对、未能辨认更辅助检查诊断报告错误、未及时贯彻会诊意见及设计治疗方案、未及时请示上级医师会诊、检查成果贴错误或登记错误、遗失、损坏或未及时送检重要标本、病历项目填写错误、未记录会诊意见。少与患者沟通、违背操作规程、药方书写错误、药剂人员未认真核对、未能辨认更辅助检查诊断报告错误、未及时贯彻会诊意见及设计治疗方案、未及时请示上级医师会诊、检查成果贴错误或登记错误、遗失、损坏或未及时送检重要标本、病历项目填写错误、未记录会诊意见。职业态度与职业道德部门协调医疗安全制度与实行部门配合协调不力、流程不畅、组织设计和构造缺陷。医疗缺陷人员局限性及疲劳、缺少时间、仪器配备局限性、缺少上级医师、经济压力、培训不力。安全防止办法外部因素医疗资源状况死亡、伤残、诊断过程中误伤正常组织、院内感染、病程延长、医嘱执行有误、静脉输液外漏、经检查成果有误。无生理上障碍、自动关闭机制、警报和警示指标不可靠、操作常规不可行、药物未按规定规定保管、药瓶标签模糊、试剂变质、无质量控制活动。1、病人个体体征不典型、配合成度较低；2、医疗保健制度不健全；3、医疗机构行政执法不严。门诊、急诊、住院诊断制度、危重病人解决、特殊诊断前置条件、医源性感染控制、病历管理、保护性医疗办法、医疗纠纷报告制度、医疗费用管理。医院管理因素医务人员个人素质急救不及时、急救决策失控、治疗原则、办法、办法失误、药物使用不当或滥用、操作办法有误、缺少重要检查项目、辅助检查选取不当、未发现阳性体征、检查错误、病历重要阴性体征未写。知识与技能缺少应急调配医护人员方案流程大批病员应急急救大批病员应急急救院内调节仍不能满足急救治疗医教科协调主任：付曙光电话：报卫生局，拍调其她医院医护人员及离退休人员护理部协调主任：高春于电话：护士局限性医生局限性急救科急救药物、物品调配方案急救中心急救中心急救药物局限性药剂科主任：李文霞电话：医教科主任：付曙光电话：院办主任：姚立群电话：业务院长：薛秀梅电话：门诊、病房药剂主任行政物品保管员卫生材料科主任行政院长：潘峰电话：急救中心主管院长：格日勒图电话：急救物品局限性医疗质量管理组织工作流程医疗质量管理组织医疗质量管理组织定期召开质量管理委员会会议督促、检查医疗质量管理工作执行贯彻状况提出整治办法将评价、检查成果进行反馈、解决临床科室医技科室应急急救指挥系统示意图大批危重伤员大批危重伤员病员超过3人院长领导现场指挥组织专家会诊急救值班医生、护士、急诊救护急诊重症监护主管院长、总值班领导、医务科、护理部急诊观测病房急救中心电话：急诊科主任危重病人急救有关临床科室、医技科室值班医生、护士、救护车现场急救院长、书记手术室应急管理委员会工作流程应急管理委员会应急管理委员会定期检核对突发事件各项准备办法贯彻状况依托科学、加强合伙发生事件时决定与否启动预案并负责组织实行定期组织技术培训和应急演习组建突发事件应急解决队伍组织协调关于部门开展突发事件防止治疗工作依照需要调配整合资源制定突发事件应急预案遵循防止为主、常备不懈反映及时、办法坚决统一领导、分级负责应急急救物品、设备、行政备品方案流程应急急救应急急救药房领取药剂科主任负责药剂科主任负责器械科主任负责各科室调拨救护车辆局限性办公室主任负责药房备存药物局限性库房药物短缺报上级行政部门解决车辆行政备品局限性紧急采购设备局限性办公室主任负责紧急采购医疗质量监控管理流程图初始初始反馈过程终末医务科、护理部监督检查医疗质量管理委员会总结、评价、奖罚临床科室、医技科室整治临床科室、医技科室组织实行医疗行为质量管理门诊对突发意外紧急状况解决预案流程第一发现火情人第一发现火情人紧急启动医院防火预案报警报火警：119报值班领导、报派出所打开安全通道组织门诊病人疏散转移组织员工扑救（灭火器、消防栓）重要物品、大型设备重点防护火情门诊突发断电紧急状况解决流程突发断电突发断电门诊各用电科室做好解释工作门诊部协助疏导锅炉房联系上报值班领导启动突发断电预案通电向旗供电部门报告及时发电通电后用微机补录挂号、收费系统手工操作急诊科、重病病房、手术室氧气供应程序及紧急应急程序常规氧气供应：赵洪利常规氧气供应：赵洪利可满足急、危、重病患者需要如果浮现氧气局限性启动氧气供应局限性紧急程序主管院长：石痕医务科：付曙光临床科室调配氧气厂氧气库急诊科交接氧气，接供氧气管道氧气供应负责人：赵洪利氧气到位医院与社区卫生院之间服务流程社区、卫生院社区、卫生院办理出院手续120车队5分钟内出车接患者拨打120－2电话组织专家进行急救、会诊、拟定诊断方案患者病情好转康复期入住有关科室到医院办理有关手续急、危、重患者120车检查科医疗废物处置流程病原体培养基、标本病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液损伤性废物放入内外套有黄色污物袋利器盒内消毒后废液倒入下水道污水解决系统消毒后损伤性废物放入内外套有黃色污物袋利器盒内打包运走检查科医疗废物消毒后非损伤性废物放入双层黃色污物袋打包运走mg/L有效氯消毒剂溶液浸泡消毒1小时非损伤性废物放入双层黄色污物袋内非病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液甲型H1N1流感诊断流程图发热伴或不伴流感样症状病例发热伴或不伴流感样症状病例规范抗生素经验治疗与猪接触（死猪、病猪、家畜市场、宰杀）。在猪流感疫区一周内到过疫区实验室从事猪流感病毒研究继续治疗呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流感病毒亚型特异性抗原、核酸）继续治疗隔离观测抗病毒治疗奥司她韦75mg日二次排除或诊断询问流行病学接触史如考虑细菌感染如考虑病毒感染a48-72小时有效无效b注：a、对发热伴或不伴流感样症状患者，如临床发既有有关流行病学接触史，必要及时向关于间部门报告，启动程序并采用相应办法。b、对上述患者如未发现流行病学史，在正规治疗48—72小时后临床仍未浮现好转，就隔离观测治疗，并及时向关于部门报告，启动程序并采用相应办法。治疗后症状体症消失3天可出院甲型H1N1流感病人隔离流程图发热伴或不伴流感样症状病例发热伴或不伴流感样症状病例定点隔离区医学观测送定点医院隔离治疗确诊病例解除隔离询问流行病学接触史疑似病例呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流感病毒亚型特异性抗原、核酸）阳性一周内有流感样症状者一周内无流感样症状者或呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流感病毒亚型特异性抗原、核酸）阴性1、与猪接触（死猪、病猪、家畜市场、宰杀）。在猪流感疫区一周内到过疫区实验室从事猪流感病毒研究甲型H1N1流感物流流程图发热伴或不伴流感样症状病例发热伴或不伴流感样症状病例询问流行病学接触史体温计、压舌板、隔离服用mg/L含氯消毒液浸泡30min。一次性医疗用品（口罩、帽子、手套）按照医疗垃圾解决办法解决。所用记录本用紫外线照射1小时。有流行病学史者一次性医疗用品（口罩、帽子、手套）按照医疗垃圾解决办法解决。其她无需特殊解决。无流行病学史者1、体温计、压舌板、隔离服用mg/L含氯消毒液浸泡30min。2、一次性医疗用品（口罩、帽子、手套）按照医疗垃圾解决办法解决。3、所用记录本用紫外线照射1小时。4、转送病人转用车用mg/L含氯消毒液从里往外喷洒消毒。体温计、压舌板用mg/L含氯消毒液浸泡30min。一次性医疗用品（口罩、帽子、手套）按照医疗垃圾解决办法解决。甲型H1N1流感救治工作人员流程图分诊台工作人员分诊台工作人员甲型H1N1流感救治专家组防止保健科工作人员护送人员（医护人员、救护车司机）医学观测发热患者有流行病学史患者疑似病例医疗纠纷解决流程图患者投诉患者投诉再次协调医患协调医务科责任科室医院领导卫生行政处理意见双方协调纠纷解决医疗鉴定法院判决中介组织组织讨论沟通协调理解状况初步结论专家论证调查理解资料封存科护士长科室主任群体食物中毒救治流程值班院长值班院长黑红黄兰总值班医务科可疑食物保存呕吐物疾控中心新闻媒体派出所上级领导有关科室保卫科有关部门医生护士急诊科群体食物中毒维持秩序提供支持组织急救国际检伤标志分诊急救参照查验毒源排除投毒工作时间必要时必要时节假日夜间组织急救提供支持维持秩序院内救火流程119119医务科总值班灭火自救组织人员后续治疗消防车辆楼梯撤离专人看守火场协助灭火普通物品贵重物品危险物品低体位靠墙湿巾捂口鼻关闭电梯火灾因素火灾大小专人迎候火第一发现人组织病员重大交通事故救治流程织值班院长值班院长黑红黄兰总值班医务科交通部门责任认定勘验现场上级领导有关科室保卫科有关部门医生护士急诊科重大交通事故维持秩序提供支持组织急救国际检伤标志分诊工