护理质量持续改进专项方案

\o"护理"护理质量连续改善方案一、依据医院总体计划，结合本部门特点及工作关键制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。二、依据工作计划制订具体考评措施。三、按工作计划及考评措施检验指导临床护理工作，关键检验实施及落实情况。四、由护理部及\o"护士"护士长共同完成临床科室护理工作质量检验。五、将检验结果立即汇总、反馈给相关科室及人员。六、针对检验发觉问题立即制订整改方法，并将此方法告之全体护理人员。七、护理工作质量检验结果作为科室深入质量改善参考，并作为护士长管理考评关键。八、护士长对临床开展新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记统计，制订对应护理常规，报护理部审批、立案。护理风险防范方法一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺点安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作含有强烈事业心和责任感。二、树立“以人为本，满意服务”服务理念，用真心、真情为患者服务。三、认真实施各项规章制度和操作规程，不停更新专业知识，熟练掌握高新仪器使用，努力提升专业技术水平。四、进行各项护理操作均需推行通知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需推行签字手续。五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。七、按护理等级要求巡视患者，认真观察患者病情改变，按要求规范书写护理统计及通常患者护理统计。抢救病人结束后6小时内据实补记。八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必需严格实施“三查七对”制度。九、进行无菌技术操作时，严格实施无菌技术操作规范。十、注意药品配伍禁忌，亲密观察药品不良反应。十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。十二、如出现护理差错或护理投诉按要求立即上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保留好病历。十三、护理用具、抢救仪器要定时检验，确保处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握多种仪器使用方法。十四、按要求认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检验及忽然发生病情改变等患者要床头交接班。十五、按相关要求使用一次性医疗物品，并定时检验，预防过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。十六、按要求处理医用垃圾，预防再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。十七、住院期间要确保患者安全，预防多种意外发生。十八、对专科开展新项目及新技术应立即制订护理常规，以使护理人员能够遵照实施。各项护理操作前通知制度1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作目标、必需性。2、操作前使患者了解该项操作程序及由此带来不适，取得患者配合。3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4、将操作程序具体通知患者，避免无须要误会。5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来不适及痛苦。6、不管何种原因造成操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。关键护理操作通知制度一、对高难度、风险性有创操作，实施前必需提前通知。二、操作前向患者通知该项操作目标、必需性和操作方法和由此带来不适或意外，取得患者配合。三、必需时由患者家眷签字。四、操作中关键步骤仍要随时解释，尽可能减轻患者痛苦。不管何种原因造成操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。手术部位确定标识制度和规范一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包含：床号、姓名、性别、年纪、手术名称、手术部位）。二、经查对确定无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。四、夜班护士认真检验手术患者术前准备情况，查对患者腕带标识是否和医嘱相符。五、患者到手术室前，值班护士再次查对手术患者床号、姓名、手术名称及部位，再次检验皮肤准备情况。六、手术病人确定程序：1、接病人时，当班护士和手术室人员共同查对床号、姓名、性别、年纪、疾病诊疗、手术名称，确定无误后双方签字，将患者送到手术室。2、由手术室巡回护士查对签字。3、麻醉师和病人沟通确定后并签字。4、手术医生术前再次查对病人姓名、性别、年纪、手术部位（尤其是左右侧），确定无误后签字。使用监护仪管理措施一、全部护理人员均应含有识别关键报警信息基础知识和技能。二、报警系统供给商每十二个月检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。三、监护仪报警音量依据科室具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其它病人。四、报警音出现5秒内护理人员必需进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。假如病情需要重新调整报警界限，依据情况做对应处理。五、交接班时，要查看上一班关键报警信息，并注意观察该项体征改变情况。六、检验指端挤压情况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。使用输液泵、注射泵管理措施一、使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有没有隆起、外渗及红肿。标本采集查对制度一、护士应掌握多种标本正确留取方法。二、采集标本严格遵医嘱实施。三、标本采集前认真实施查对制度，医嘱和检验单逐项查对无误后，方可实施。四、标本采集时要携带检验单再次查对确定病人（必需时病人参与确定）。五、输血、配血抽取标本时，必需两人查对后抽取并署名。皮肤压伤登记汇报制度一、发觉患者出现皮肤压伤，不管是院内发生还是院外带来，均要立即登记上报。二、二十四小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班汇报要有统计。三、填写皮肤压伤观察表1、在“压伤起源”栏中，注明发生科室。2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，假如转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤情况。3、依据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。四、主动采取处理方法，亲密观察皮肤改变并立即正确统计。五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。六、患者出院或死亡后，将此表立即上交护理部。皮肤压伤评定标准一、褥疮分期Ⅰ期：受压处皮肤发红。Ⅱ期：受压皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其它组织，坏死组织成黑色。二、院外皮肤压伤病人入院或转科时发觉皮肤有问题，经护士及护士长确定上报填写申请表，并将诊疗护理结果通知质控组确定后给加分，具体以下：Ⅰ期：褥疮痊愈月质量总分加1分Ⅱ期：褥疮痊愈月质量总分加2分Ⅲ期：褥疮痊愈月质量总分加3分Ⅳ期：褥疮痊愈月质量总分加4分未愈或诊疗护理1周内出院或死亡不加分。三、院内不可避免皮肤压伤严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮危险，护士长要立即上报护理部及质控组确定。经过采取有效预防方法未发生皮肤压力伤，依据护理时间长短给加分：月质量总分加1分。四、院内皮肤压伤入院后病人出现皮肤问题未立即汇报质控组确定，未采取主动有效护理方法，被质控组检验发觉，视情节轻重给减分及处理：Ⅰ期：褥疮月质量总分减1分Ⅱ期：褥疮月质量总分减2分Ⅲ期：褥疮月质量总分减3分Ⅳ期：褥疮月质量总分减4分护理投诉管理制度一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及本身原因或技术原因而发生护理缺点，引发患者或家眷不满，并以书面或口头方法反应到护理部或其它部门意见，均为护理投诉。二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好抚慰工作并做好统计。三、护理部设有《护理投诉登记本》，统计投诉事件原因分析和处理经过、整改方法等。四、护理部接到投诉后，立即反馈给护士长，督促相关科室认真查对事情经过，分析事发原因，总结经验，接收教训，并提出整改方法。五、依据事件情节严重程序，给当事人对应处理。1、给当事人批评教育。2、当事人认真做书面检验，在科内立案。3、向患者及家眷赔礼道歉，取得谅解。4、依据情节严重程度给对应经济处罚。六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》要求处理。七、护理部定时总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有没有投诉作为评选优异科室关键依据。护理病例讨论制度一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展手术和死亡病例，均应进行护理病例讨论。二、讨论由护士长和主管\o"护师"护师主持，病区护士均应参与。三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，现在采取护理方法，效果，并提出问题。四、主管护师及和会其它护理人员，依据病人病情，并结合病人护理情况，提出个人对护理病人意见和提议。五、外科大手术病例，要讨论病人术前、术后护理，预防术后病人可能出现护理并发症。六、对死亡病例护理讨论，参与抢救护士，要汇报抢救经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理统计等方面进行综合分析，找出护理上存在不足，并提出改善方法。七、讨论情况分别统计在护理病例讨论统计中。危重病人汇报制度一、各科室对危重病人进行抢救诊疗，护士长应立即向护理部汇报，方便护理部掌握情况并协调帮助各方面工作，使病人得到最好护理。二、需要汇报危重病人包含：1、需要特殊护理病人。2、住院期间病情忽然发生改变需抢救病人。3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救病人。三、汇报程序立即间：1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士汇报护士长。2、护士长接到汇报后，当日查看病人并填写“危重病人上报记录表”，然后立即汇报护理部。3、护理部接到汇报当日由专职人员到病房查看病人，检验统计指导协调护理工作。危重病人护理质量管理制度一、对于特殊护理或一级护理病人，护理工作要责任到人。二、立即、清楚、正确地做好每位危重病人护理统计并有责任护士署名。三、随时床旁巡视，观察患者病情。发觉病情改变应立即通知医生并给对应处理。四、危重、躁动患者病床应有床档防护。五、严格实施查对制度和抢救工作制度，采取主动有效防范方法，预防差错事故发生。六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，确保患者卧位舒适。七、确保患者床单位整齐，立即为患者更换被服。八、掌握患者病情和诊疗护理方案，包含患者姓名、年纪、诊疗、手术时间、手术名称、诊疗用药、饮食、护理关键点、关键化验值、心理情况等。九、确保多种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格实施病人意外登记、上报、统计制度。十、采取对应方法，确保患者医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格实施病人意外登记、上报、统计制度。十一、熟悉掌握抢救仪器使用并了解其使用目标及报警排除，仪器报警时能立即判定处理。十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急情况下应急预案。十三、做多种操作前后要注意洗手，患者使用仪器及物品要专员专用，采取有效消毒隔离方法，预防医源性感染。纠纷病历管理制度一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家眷要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。二、完善护理统计，要求护理统计要完整、正确、立即；护理统计内容全方面和医疗统计一致，如患者死亡时间、病情改变时间、疾病诊疗等。三、检验体温单、医嘱单统计是否完整，包含医生口头医嘱是否立即统计。四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中住院志（即入院统计）、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（诊疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病历汇报、护理统计、出院统计。五、备齐全部相关患者病历资料。六、快速和科领导、医务科（晚间及节假日和院总值班）联络。七、病历封存后，由医务科指定专员保管。输血查对制度一、检验采血日期，血液有没有凝血块或溶血及血袋有没有破裂。二、查对输血单和血袋标签上供血者姓名、血型及血量是否相符，交叉配血汇报,,有,无凝血。三、输血前需两人查对患者床号、姓,,,名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，确保安全。四、输血后再次查对以上内容。五、血袋保留二十四小时，以备必需时送检。难免褥疮登记汇报制度难免褥疮定义：以强迫体位，如：关键脏器功效衰竭（肝功效衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基础条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中一项或几项可申报难免褥疮。一、凡发生阶难免褥疮，不管是院内还是院外带来，均要登记并上报护理部。二、二十四小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，假如转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。四、主动采取方法，亲密观察皮肤改变，并立即、正确统计。五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。六、当患者出院或死亡后，将此表立即交回护理部