药物咨询技能培训讲义

药物咨询技能培训

提要药物咨询的意义、方式、内容责任与风险控制案例分析实践体会开展药物咨询的必要性和意义是医院药学效劳的重要内容是患者药物治疗过程的必要补充，是医生医疗工作的进一步延伸可提高医院药师的自身业务素质和地位加强与医护人员和病人的交流与沟通，提高医疗质量，增强医院竞争力组织机构：1.组织：科室成立“药物使用咨询中心〞工作组。组长：XXX；副组长：XXXX专家组：成员：药剂科全体执业药师。2.职责：①负责制定工作方案、流程，拟定工作方案；②负责整理收集开展咨询工作的书籍、资料，提供相关查询软件支持；③负责开展咨询工作的人员根底培训；④专家组成员负责实际工作中进行带教。⑤负责制作宣传海报及宣传单。方式：专家坐诊：〔1〕坐诊时间：坐诊时间为早上9:00-11:30，下午15:00-17:30。〔2〕坐诊人员：“药物使用咨询中心〞工作组全体成员。采用排班制，由工作组进行统一排班。采用“带-帮-教〞的模式，先由科室副高以上工作人员及临床药师坐诊，后逐步带教执业药师共同坐诊，带教合格后可由工作人员单独坐诊。药物效劳咨询的主要内容一、糖尿病患者的用药宣教及药物咨询具体内容：①降糖药物正确服药时间、剂量、频次；②降糖药物可能的副作用和防治措施；③胰岛素制剂的区别及正确使用的指导建议；④胰岛素类制剂的日常储存及保管宣教；⑤糖尿病非药物治疗宣教二、降压药物的用药咨询及指导具体内容：①启动降压治疗的时机及目标血压；②各类常用降压药物特点及选择；③降压药物的服用方法；④高血压患者用药监护及用药教育三、抗癫痫药物治疗药物浓度监测〔TDM〕及用药咨询与用药教育具体内容：①癫痫患者进行TDM的宣教及流程指引；②抗癫痫药物的合理使用；③抗癫痫治疗的本卷须知；④抗癫痫药物服用期间的用药监护特殊人群四、妊娠及哺乳期用药风险评估及平安用药咨询与用药教育具体内容：①妊娠期药物平安分级〔FDA〕；②妊娠期用药本卷须知；③哺乳期药物使用本卷须知五、老年患者多重用药管理及宣教具体内容：①对多种服用药物的药物整合；②各类药物的服药时间、给药间隔；③服药时的本卷须知；④药物间是否存在相互作用及处理方法六、儿童用药平安咨询及用药教育具体内容：①儿童用药剂量指导；②儿童用药平安评析；③儿童用药方法及服药本卷须知七、抗凝治疗咨询与用药教育具体内容：①抗凝治疗的必要性宣教；②监测INR值的意义及如何进行监测；③华法林服药的本卷须知；④用药期间可能出现的不良反响及防治措施；⑤药物、食物对抗凝治疗的影响八、哮喘患者药物咨询及患者教育具体内容：①哮喘患者怎样正确操作定量雾化吸入器；②临床常用吸入剂的使用方法及本卷须知九、消化系统类药物用药咨询及患者教育具体内容：①各类药物的服药时间；②各类药物服用剂量、频次、疗程十、糖皮质激素类药物使用咨询及患者教育具体内容：①糖皮质激素类药物的特点及使用要求；②不同激素之间的等效剂量换算；③糖皮质激素的不良反响及用药本卷须知；④糖皮质激素长程治疗的减量方案其他营养支持药物咨询及用药指导癌痛及慢性疼痛患者用药咨询及患者教育门、急诊患者处方用药交代药物间相互作用与配伍禁忌咨询各类药物的储存、保管咨询；特殊剂型药物使用要求药事管理相关法律法规〔麻醉精神药品管理、抗菌药物管理〕其他〔药品质量、剂型、价格、医保属性等〕咨询门诊的运行流程常规5个步骤：A、了解患者根本情况；B、掌握患者的药物治疗情况；C、明确患者的主要问题；D、分析患者病情和用药情况;E、药师给出建议。(15~30min)充分利用工具书通俗易懂的语言非常重要本卷须知：1.尽可能掌握到患者的所有信息，尤其是特殊生理病理情况。2.在做专项用药指导时，需要了解清楚患者目前正在服用的药物信息，以防止重复用药。3.对于特殊装置、剂型药物的服用，需要对患者进行现场示范。如胰岛素笔、吸入剂、鼻喷剂、眼用制剂等。4.对自己的知识内容，要主动效劳，增强患者的认可度和信任度5.不能不懂装懂，错误答复！6.一定要作好记录，登记重要信息，尤其是患者的过敏史，疾病史，还有号码。7.注意躲避医疗纠纷等风险。措辞谨慎。典型咨询案例示范：案例1：女性患者咨询，我血糖偏高，医生让我吃二甲双胍降糖治疗，但我服药后总觉得胃不舒服，而且，听人说这个药对肝、肾不好，还易引起〔乳酸酸〕中毒，因此没有规律吃，没有明显病症，能不能停药或换个药物？了解情况，深入询问！1.患者的年龄？2.患者是什么时候诊断的糖尿病？〔新诊断/老病号〕3.目前血糖水平是多少？是餐前高还是餐后高？4.医生让服用的药物剂量是多少？5.患者服用的药物剂型是什么？6.目前还在吃什么药？7.有没有检查过身体？肝肾功能如何？患者52岁，农民，为半年前新诊断的2型糖尿病患者，餐前血糖和餐后血糖都偏高，最近监测空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h13.0mmol/L。目测属于偏胖人群，目前吃的是二甲双胍片，医生给药剂量500mg，bid。现在吃的是一种中药降糖药。近一年没有体检过，既往检查身体无特殊。解答问题：一、是否可以更换药物或随意停药？不建议患者更换药物，也不能随意停药。二甲双胍被推荐为治疗2型糖尿病的一线首选全程用药；与其他降糖药物相比，二甲双胍具有良好的本钱---效益比。二甲双胍尤其适用于肥胖或体重超重患者，具有减轻体重的作用。目前患者餐前、餐后血糖均不达标，应标准服用二甲双胍，不能随意停药。二、服药后胃不舒服如何解决？建议患者注意调整服药时间或更换为二甲双胍肠溶片或缓释片。二甲双胍普通片大局部会在食道和胃中崩解吸收，所以对于一些比较敏感的病人而言会导致腹部的不舒服感觉，这时候可以将药片放在进餐前即刻服用，也就是吃了药片赶紧吃饭，这样会减少一局部药片的吸收但也会有助于改善减少腹部不舒服的感觉。肠溶制剂通常是在普通片/胶囊外包裹一层肠溶材料制成的。肠溶材料在酸性环境〔胃液〕中不溶，在接近中性或弱碱性的环境〔肠液〕中可以溶解，这样就可以使药物绕过胃部再释放。对于改善二甲双胍胃肠道不适有作用。肠溶片药物吸收会比普通片慢一些，所以应该放在餐前15-20分钟服用比较好。缓释片可以使药物慢慢地释放，延长药物的作用时间，有利于减少服用次数，另一方面也可以大大改善二甲双胍的胃肠道副作用。可以将全天量1000mg一次性服用，服用时间放在餐前30分钟服用比较适宜。合格的药物制剂，在相同的给药剂量下，各种剂型间具有生物等效性。?二甲双胍临床应用专家共识〔2021年版〕?三、二甲双胍的不良反响问题？二甲双胍常见不良反响包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。这些不良反响的发生往往见于药物治疗的早期，大多数患者可耐受。随着治疗时间的延长，上述不良反响可根本消失。二甲双胍引起的胃肠道反响多出现在治疗的早期〔绝大多数发生于前10周〕，多数患者随着治疗时间的延长，可逐渐耐受或病症消失。鼓励患者要坚持服药。肝肾损害？二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出，去除迅速，二甲双胍本身对肾脏没有损害，不经肝脏代谢。肝肾功能正常的患者、服用二甲双胍不会造成损害。乳酸酸中毒？尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，肝、肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险。但肝功能受损者使用二甲双胍时应谨慎，因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的去除能力。提示患者可定期体检，监测肝、肾功能。四、对患者进行用药教育1.属于慢性病，一定要坚持服药，不能用保健品代替药品2.注意饮食3.适度锻炼4.监测血糖，定期监测糖化血红蛋白5.用药期间，假设出现饥饿、出汗、心慌、头晕等病症时，可能是低血糖反响，应及时补充糖分，并及时就医。案例2：医生咨询，患者2型糖尿病，轻度肾功能不全，目前尿液化验中检出蛋白尿++，现在口服二甲双胍治疗，拟行增强CT，需要使用造影剂，是否需要停用二甲双胍？解答：碘造影剂对肾脏有一定的损害。二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，所以有肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，有可能会增加乳酸酸中毒风险。肾血管改变及损伤的过程多数发生在应用造影剂后24～48小时内，故在此时期内用药需特别注意。

对于血清肌酐/肾功能正常的患者：在注射造影剂前，不必停用二甲双胍，而用后必须停用48-72小时。(停药期间可咨询内分泌科医师换用其他降糖药)或直至肾功能/血清肌酐达正常值恢复用药。

对于血清肌酐/肾功能不正常的患者：使用造影剂前48小时需停用二甲双胍，用后也必须停用48-72小时。或在肾功能/血清肌酐水平恒定前方可恢复使用二甲双胍。案例3：患者既往晚期肺癌，因癌痛目前使用氨酚羟考酮〔2片，tid〕，咨询内容：疼痛不能很好控制，医生建议更换为吗啡片，请问服用这个会不会成瘾？有什么危害和副作用？剂量应给多少？分析：氨酚羟考酮为复方制剂，其组分为：每片含盐酸羟考酮5mg，对乙酰氨基酚325mg。成人常规剂量为每6小时服用1片，可根据疼痛程度和给药后反响来调整剂量。氨酚羟考酮---癌痛患者短期、爆发痛临时用药。其含有APAP〔对乙酰氨基酚〕，FDA指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反响，因此很难根据需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。解答：1.患者目前服用氨酚羟考酮剂量已经很大，APAP剂量已到达1.95g/日，疼痛不能控制，建议更换为阿片类药物。2.吗啡是一种麻醉性镇痛药，是主要用于晚期癌症患者镇痛治疗的。WHO推荐：吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药；吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药。吗啡疗效确切，镇痛作用最强，无封顶效应。推荐使用硫酸吗啡缓释片，无峰谷浓度的波动，血药浓度稳定，大大降低不良反响和耐药性的发生，并进一步降低“成瘾〞的发生，长期口服使用平安。成瘾是指心理依赖性，与身体依赖性有本质不同。成瘾以追求欣快感为目的，使用后从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用。身体依赖性〔耐受性〕，是阿片类药物药理学性质决定的，和其他药物一样属戒断病症。标准使用吗啡控制癌痛不易成瘾。目前患者使用羟考酮为30mg，换算成硫酸吗啡缓释片的等效剂量为60mg/日，30mg。q12h服用一次。可根据疼痛情况进行剂量滴定。3.服用吗啡最常见的不良反响是：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反响大多是暂时性或可耐受的。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反响，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺〔胃复安〕等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心病症，那么可停用止吐药。便秘病症通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，患者可以使用缓泻剂，如麻仁丸等防治便秘。4.患者教育〔1〕一定要“按时〞给药，而不是“按需〞给药；吗啡缓释片每12h服用一次，不能因为不疼而不吃药。〔2〕整片吞服，不可碾碎或咀嚼〔3〕可以备存吗啡即释片，用于爆发痛时的解救及剂量滴定。〔4〕足够饮水和纤维素饮食，预防便秘，保持2-3天有排便。案例4：患者家属咨询：70岁老年患者，胃癌晚期，既往服用服用吗啡缓释片30mg，q12h/次，镇痛治疗，但患者目前病情加重，呕吐严重，无法进食，且家庭经济困难，患者疼痛难忍，能否使用哌替啶注射液镇痛治疗？解答：不能使用哌替啶。原因：镇痛作用仅为吗啡的1/10；半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时；作用时间短：2.5—3.5小时；易产生“飘〞的感觉，易产生身体依赖性。代谢产物去甲哌替啶引起神经毒性：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压建议可给与吗啡缓释片直肠给药，或者芬太尼透皮贴剂。吗啡直肠给药与口服给药为1:1可在便后将美施康定直接塞入肛门，或者多粒装入空胶囊中，外涂点开塞露，贴肠壁置于肛门上3-5cm处。Q12h/次。现代医学已证实直肠的周围有丰富的动脉、静脉、淋巴丛，直肠黏膜具有很强的吸收功能。直肠给药，药物混合于直肠分泌液中，通过肠黏膜被吸收，其传输途径大致有三:其一，由直肠中静脉、下静脉和肛门静脉直接吸收进入体循环，因不经过肝脏从而防止了肝脏的首过效应，提高血药浓度;其二，由直肠上静脉经门静脉进入肝脏，代谢后再参与体循环;其三，直肠淋巴系统也吸收局部药物。三条途径均不经过胃和小肠，防止了酸、碱消化酶对药物的影响和破坏作用，亦减轻药物对胃肠道的刺激。案例5：患者，男，58岁，2年半前因ACS心脏介入手术，放心脏支架2枚，之后一直口服氯吡格雷、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀等药物，半年前停用了氯吡格雷，现有人建议可将阿司匹林肠溶片100mg减为50mg即可。患者家属问：阿司匹林肠溶片剂量减半是否适宜？晚上服用好还是早上服用好？我的血脂不高，为什么要服用阿托伐他汀钙片？不可将阿司匹林肠溶片剂量减半，中国人抗血小板长期服用抗凝剂量为75-100mg，掰开服用破坏了肠溶衣膜，有可能加重胃肠刺激，也不建议只服用阿司匹林缓释片50mg。凌晨2时到上午10时之间血小板更活泼，也是心血管病高发时段，认为晚上服用更有效。临床对照研究：晚上服用阿司匹林较早上服用效果更好。案例6：患者，男性，67岁，3年前体检时诊断高血压，1年前于外院24小时动态心电图确诊为持续性心房纤颤，曾口服华法林2.5mg，qd，2月，因牙龈出血自行停药。现服用非洛地平片5mg，qd。此次因“突发左侧肢体乏力〞就诊，查BP180/100mmHg，HR85次/分，律不齐，CT示：右侧顶叶见片状低密度区，考虑堵塞。临床诊断：右顶叶脑埂塞〔缺血性卒中〕；高血压病；心房纤颤，心功能2级。医生建议患者继续服用华法林，患者对此有顾虑，前来咨询华法林的用药问题:1、华法林是什么药，对我有什么用？2、医师告知我要定期监测一个值，但我不记得了，请问是什么？3、每隔多久监测一次？4、华法林的主要不良反响是什么？5、如果有时候我漏服了，该怎么办？分析：在房颤患者中，合并高血压者卒中/血栓栓塞事件的发生风险增加2倍。抗凝治疗是高血压伴房颤患者的根底性治疗。因此，建议患者应继续服用华法林。案例6：解答：1.华法林是一种抗凝药，长期服用能防止心房内血栓的形成。建议尊医生医嘱给与小剂量华法林1.25mg，qd，抗凝治疗，2.长期口服华法林要定期监测国际标准化比值〔INR值〕。3天监测一次INR，可根据情况逐渐加量，使其维持在2.0左右，同时密切观察是否有出血倾向。直至INR值调整满意后，每个月监测1次。3.华法林最主要的不良反响是各种出血，如出现皮肤瘀斑、不寻常的鼻腔或牙龈出血、唾液带血、尿液带血、血便或黑便、呕吐物中含血或咖啡状物质、月经过多等，如果出现这些情况，不管INR值是多少，都应该立即就医。4.华法林每日服药一次，在规定的时间服用，饭前饭后均可，假设漏服，4小时之内补服，超过4小时不需要补服，第二天正常剂量服药即可，不要因为漏服而在第二天加倍剂量服用；如果漏服数天，就必须按照重新开始服药处理，最重要的是立即复查INR值，调整剂量。案例7：患者65岁，女性，骨质疏松，询问补钙服用什么钙好？怎么服用？解答：建议补充含维生素D的钙制剂。如，钙尔奇D片，为复方制剂，每片含碳酸钙1.5克〔相当于钙600毫克〕，维生素D3125国际单位。口服，一次1片，一日1~2次。如果早晨喝牛奶等富钙食品，这时候人体对钙的摄取已经足够了。应选择午餐和/或晚餐后1小时服用。碳酸钙需在胃酸作用下转化为可溶性钙盐而吸收，进餐时人体分泌胃酸较多，这时的钙剂最容易被吸收。如果晚上喝牛奶等富钙食品，那么可选择早餐和/或午餐晚餐后1小时服用。温馨提醒：服用补钙剂，防止与牛奶同服，因偶可发生奶一碱综合征，表现为高血钙、碱中毒及肾功能不全按正常的激素分泌调节作用，人体在晚12点至凌晨这段时间血钙最低——孕产妇、老年人腿抽筋等缺钙现象往往出现在夜间。如果睡后2~3小时内有腿抽筋等缺钙现象，可以考虑临睡前服用钙片。

如果长期在临睡前服用，不但会诱发胃肠疾病，而且很容易患尿路结石。这是因为进入血中的钙，除了一局部用于骨形成之外，另一局部会进入泌尿道。如果临睡前补钙，钙会随尿液潴留在尿路中，沉积下来形成小晶体，久而久之，逐渐扩大就会形成尿路结石。

案例8：患者，既往病史胃炎，服用药物为硫糖铝混悬液、埃索美拉唑片。咨询内容：硫糖铝和埃索美拉唑都需要饭前服用，但硫糖铝混悬液说明书中指出，服用硫糖铝后半小时不能服用制酸剂。如何安排这两个药的服用时间？案例9：患者，女性，26岁。因“停经33+2周，头晕、眼花、头痛7d，双下肢水肿2月〞入院。患者于二个月前出现双下肢水肿，常伴头痛、头晕。自诉血压偏高，未规律监测，未进行降压治疗。于7d前头痛、头晕病症明显加重，伴抽搐，测血压157/100mmHg，于当地医院诊断为“妊娠期高血压，重度子痫前期〞后转诊。入院查体:体温36.8℃，心率74/min，血压160/110mmHg。双下肢水肿，宫高25cm，腹围90cm。患者入院后医生给与25%硫酸镁20ml溶于5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，解痉;20%甘露醇50ml静脉滴注，预防脑水肿；硝苯地平缓释片10mg，2次/d，氢氯噻嗪片12.5mg，1次/日，降压。用药治疗2日，患者血压控制不佳，持续波动在150～160/100～110mmHg，复查血生化：Scr149μmol／L，K＋3.05mmol／L，Na+130mmol／L，TP50.1g/L，Alb27g/L。医师咨询此患者平安用药问题？分析：妊娠高血压，药物选择原那么应充分考虑药物对母婴的平安性，常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性降压药等药物。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药。硫酸镁不作为降压药使用，在控制子痫时使用。不主张常规应用利尿剂，ACEI、ARB有致畸作用，禁用于妊娠高血压患者。利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议。?妊娠期高血压疾病诊治指南〔2021〕?建议：孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向〔Ⅲ-B〕。患者为新诊断妊娠高血压，初始治疗选择氢氯噻嗪利尿降压，欠合理。联合甘露醇预防脑水肿，二者联用可增强利尿作用和降眼内压作用，后复查血生化提示低钾、低钠，肌酐上升，不利于妊娠高血压患者治疗。拉贝洛尔为各级指南推荐优先选择药物，可联合硝苯地平降压。建议：停用氢氯噻嗪，患者血压控制不理想，可增加硝苯地平缓释片剂量为20mg，2次/日，监测血压控制情况，假设仍不理想，可联合盐酸拉贝洛尔片，从小剂量50mg，3次/日开始，适血压控制情况可逐步增加剂量。案例10：护士咨询维生素K1静滴是否适宜?不适宜。

维生素K1注射液说明